楊 旖, 李 群, 賀孟君, 陳 敏

(四川省成都市第三人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科, 四川 成都 610031)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是由于持續(xù)氣流受阻引起肺氣腫或支氣管慢性炎癥,存在易反復(fù)、病程長(zhǎng)等特點(diǎn),若合并急性感染時(shí),可出現(xiàn)急性加重,即AECOPD(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease),進(jìn)一步加重患者缺氧癥狀,容易并發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭,具有較高的致死率,臨床主要采取抗感染輔以無(wú)創(chuàng)通氣治療,以恢復(fù)患者通氣功能[1]。有研究顯示,處于COPD急性加重期的呼衰患者其呼吸道炎性標(biāo)志物水平也隨病情相應(yīng)升高,但其水平與預(yù)后的關(guān)系還不明確[2]。C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)與降鈣素(procalcitonin,PCT)作為檢測(cè)炎性疾病的參數(shù)之一,與人基質(zhì)裂解素(suppression of tumorigenicity 2,ST2)等炎性因子在肺部炎癥疾病中均具有不同表達(dá)水平,同時(shí)乳酸清除率( lactate clearance rate,LCR)是評(píng)價(jià)機(jī)體組織缺氧的重要生化指標(biāo)[3～5]。本文分析CRP、ST2、PCT和LCR與AECOPD合并Ⅱ型呼衰患者無(wú)創(chuàng)通氣治療結(jié)局的關(guān)系,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2021年1月至2022年6月在我院治療的AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者146例作為觀察組,同時(shí)選取單純AECOPD患者100例作為對(duì)照組,觀察組和對(duì)照組患者臨床一般資料比較見(jiàn)表1,具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn):①AECOPD和Ⅱ型呼吸衰竭診斷符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南》[6]和《內(nèi)科學(xué)》[7]中的標(biāo)準(zhǔn);②能配合檢查者;③患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):①有上消化道出血者;②合并有肺結(jié)核等其他呼吸系統(tǒng)疾病;③合并有惡性腫瘤、肝腎功能障礙、內(nèi)分泌疾病等其他嚴(yán)重疾病。

表1 觀察組和對(duì)照組臨床一般資料比較

1.2治療方法:①對(duì)照組:給予補(bǔ)液等常規(guī)治療;低流量鼻氧管氧氣吸入;布地奈德(AstraZeneca Pty Ltd產(chǎn),國(guó)藥準(zhǔn)字H20140475,2mL:1mg×30支)霧化吸入,0.5mg/次,Tid,化痰等,常規(guī)監(jiān)測(cè)神志、R、HP、P、SPO2等生命體征,皮試陰性后均給予相同抗感染治療,同時(shí)進(jìn)行濕化氣道等常規(guī)綜合干預(yù)治療。②觀察組:在對(duì)照組常規(guī)治療外,采取無(wú)創(chuàng)通氣治療,如下。采用NIPPV(ResMed產(chǎn)雙水平無(wú)創(chuàng)正壓呼吸儀),設(shè)置工作模式:S/T,逐漸根據(jù)患者耐受度調(diào)整吸、呼壓,吸氣壓力以8～10cmH2O開(kāi)始,循序調(diào)整至13～18cmH2O,PEEP(呼氣末正壓)起始設(shè)為3～4cmH2O逐級(jí)調(diào)至6～8cmH2O,氧流量設(shè)置為3～6L/min,指脈氧動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血SaO2(≥90%),遵醫(yī)囑定時(shí)檢測(cè)血?dú)庵笜?biāo),結(jié)合指標(biāo)結(jié)果予以相應(yīng)調(diào)整。③治療效果判斷:撤機(jī)后48h內(nèi)患者癥狀減輕,氧分壓、血氧飽和度改善,呼吸頻率、心率恢復(fù)正常,則判斷為治療成功,反之則判斷為治療失敗。本次研究,治療成功患者113例,治療失敗患者33例。

1.3檢查方法:①實(shí)驗(yàn)室炎性指標(biāo):采集外周靜脈血4～5mL,實(shí)驗(yàn)室選取GenWay美國(guó)技術(shù)公司產(chǎn)檢測(cè)儀器,進(jìn)行2500r/min,r=10cm離心,分離血清后選用安迪生物提供的試劑盒進(jìn)行酶聯(lián)免疫方法檢測(cè)PCT、CRP、ST2水平。②乳酸:遵醫(yī)囑采取患者左側(cè)股動(dòng)脈血2mL,采用北京普朗新技術(shù)有限公司產(chǎn)的血?dú)怆娊赓|(zhì)分析儀測(cè)定動(dòng)脈血?dú)?包括:pH、乳酸、PaCO2、PaO2等。③急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)評(píng)分:該評(píng)分由急性生理(APS)、年齡及慢性健康(CHS)等三部分組成,總分0～71分,分?jǐn)?shù)越高,表明患者癥狀越嚴(yán)重。

2 結(jié) 果

2.1觀察組和對(duì)照組入院時(shí)CRP、ST2、PCT及乳酸水平比較:觀察組CRP、ST2、PCT及乳酸水平明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 觀察組和對(duì)照組入院時(shí)CRP ST2 PCT及乳酸水平比較

2.2觀察組治療成功和失敗患者臨床一般資料、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較:觀察組治療失敗患者COPD病程、APACHEⅡ評(píng)分、空腹血糖、CRP、ST2、PCT及乳酸水平明顯高于治療成功患者(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 觀察組治療成功和失敗患者臨床一般資料實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

2.3多因素分析:將COPD病程、APACHEⅡ評(píng)分、空腹血糖、CRP、ST2、PCT、乳酸水平無(wú)創(chuàng)通氣治療時(shí)間作為自變量,治療是否失敗作為因變量(失敗賦值1,成功賦值0)進(jìn)行Logistic回歸分析,得到方程為:Logit(P)=1.022×APACHEⅡ評(píng)分+0.879×CRP+0.922×ST2+0.813×PCT+0.798×乳酸-5.742,結(jié)果顯示:APACHEⅡ評(píng)分、CRP、ST2、PCT及乳酸是AECOPD合并Ⅱ呼吸衰竭患者無(wú)創(chuàng)通氣治療失敗的影響因素(P<0.05),見(jiàn)表4。

表4 多因素分析結(jié)果

2.4APACHEⅡ評(píng)分、CRP、ST2、PCT及乳酸水平預(yù)測(cè)治療效果的價(jià)值:APACHEⅡ評(píng)分、CRP、ST2、PCT、乳酸及聯(lián)合預(yù)測(cè)治療失敗的ROC曲線(xiàn)下面積分別為0.662、0.698、0.717、0.658、0.759和0.806,P<0.05,見(jiàn)圖1,具體參數(shù)見(jiàn)表5。

圖1 APACHEⅡ評(píng)分、CRP、ST2、PCT及乳酸水平預(yù)測(cè)治療失敗的ROC曲線(xiàn)圖

3 討 論

急性加重期慢性阻塞性肺病(AECOPD)常由于多種炎性介質(zhì)、細(xì)胞免疫應(yīng)激作用,引起氣道受阻、呼吸肌負(fù)荷過(guò)重等引發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭,其致病因素主要包括環(huán)境及個(gè)體易患因素,環(huán)境包括煙塵與化學(xué)微粒的吸入、空氣污染等,個(gè)體易感因素包括慢性炎癥、營(yíng)養(yǎng)不良等?；颊叱３霈F(xiàn)為嚴(yán)重氣短氣促、濃痰增多、嗜睡、疲乏等不良癥狀,具有患病率高、并發(fā)癥多、致死率高等特點(diǎn),改善氧氣攝入、改善肺功能是治療該病的重點(diǎn),臨床常采取無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療,具有易操作、見(jiàn)效快等優(yōu)點(diǎn),但不宜長(zhǎng)期使用[8]。有文獻(xiàn)提出,免疫因子介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)機(jī)制是引起AECOPD患者呼衰的重要原因,因此對(duì)炎癥相關(guān)指標(biāo)予以分析對(duì)預(yù)測(cè)AECOPD患者采用無(wú)創(chuàng)通氣繼發(fā)呼衰的治療結(jié)局具有重要意義[9]。

乳酸在變態(tài)反應(yīng)及炎癥中具有重要作用,可作為 AECOPD患者無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)評(píng)估療效、監(jiān)測(cè)病情的重要指標(biāo)。CRP在人體受到感染時(shí)水平激增,促進(jìn)補(bǔ)體與吞噬細(xì)胞的免疫作用,殺死入侵機(jī)體的抗原物質(zhì)并啟動(dòng)組織細(xì)胞的凋亡,從而維持人體正常微循環(huán),在機(jī)體的免疫機(jī)制中具有重要保護(hù)作用,其與相應(yīng)補(bǔ)體相互作用可表現(xiàn)出多樣生物活性,包括機(jī)體對(duì)炎癥的防御能力、對(duì)抗原吞噬作用及調(diào)節(jié)作用等,是一類(lèi)非特異性炎性標(biāo)志物。PCT是一種發(fā)生各類(lèi)感染和多器官功能衰竭時(shí)高度表達(dá)的蛋白質(zhì),其水平受感染器官類(lèi)型、病原菌種類(lèi)、免疫應(yīng)答能力影響,可有效反映機(jī)體炎癥的活躍程度。ST2積聚于肥大細(xì)胞、Th2細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等表面,可與促炎性IL家族的IL-33特異性結(jié)合,血清中可溶性ST2水平升高,可增強(qiáng)創(chuàng)傷及肺部疾病的炎癥反應(yīng)。本研究結(jié)果顯示,觀察組入院時(shí)CRP、ST2、PCT及LAC水平明顯高于對(duì)照組,由此可知AECOPD合并Ⅱ型呼衰患者比單純AECOPD患者炎癥程度更重,以上指標(biāo)表達(dá)情況與病情進(jìn)展具有一定相關(guān)性。分析原因可能是由于AECOPD患者合并呼衰時(shí)其臟器組織出現(xiàn)急性損傷及炎癥,機(jī)體應(yīng)激機(jī)制引起肝臟大量合成血漿蛋白。CRP作為這些急性時(shí)相蛋白之一,其變化最為顯著,于數(shù)小時(shí)內(nèi)大幅升高。PCT與ST2分別作為類(lèi)似于CRP的無(wú)激素性降鈣素前體糖蛋白及新型炎癥因子,在嚴(yán)重細(xì)菌、真菌感染時(shí)可參與以T細(xì)胞主導(dǎo)有關(guān)炎癥反應(yīng),并呈高度表達(dá)狀態(tài)。

在日常運(yùn)動(dòng)及新陳代謝作用下乳酸不斷被還原為葡萄糖,其濃度維持在一定水平內(nèi),在機(jī)體缺血缺氧時(shí),乳酸產(chǎn)生過(guò)量,機(jī)體負(fù)荷過(guò)重?zé)o法被及時(shí)予以清除,從而引起乳酸堆積,進(jìn)一步導(dǎo)致LCR水平升高。以上指標(biāo)可作為器官組織功能衰竭及機(jī)體炎癥感染程度的重要指標(biāo),AECOPD患者發(fā)生Ⅱ型呼吸衰竭時(shí),炎癥反應(yīng)程度加重,機(jī)體缺血缺氧程度加重,從而引起PCT、CRP、ST2及LCR水平進(jìn)一步升高。本研究分析影響AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者無(wú)創(chuàng)通氣治療效果的因素,結(jié)果顯示其受APACHEⅡ評(píng)分、CRP、ST2、PCT及乳酸水平的影響,且觀察組治療失敗患者COPD病程、APACHEⅡ評(píng)分、空腹血糖、CRP、ST2、PCT及乳酸水平明顯高于治療成功患者。APACHEⅡ評(píng)分是評(píng)價(jià)急重癥患者疾病惡性進(jìn)展、預(yù)測(cè)重癥患者治療結(jié)局的生理評(píng)分[10]。有文獻(xiàn)指出AECOPD合并呼衰患者受炎癥及機(jī)體功能減退影響,存在肺功能障礙,CO2排出困難,大量滯留于器官組織內(nèi),引起中樞性呼吸抑制、咳痰障礙,進(jìn)一步阻礙細(xì)胞代謝及氣體交換,引起通氣障礙,增加無(wú)創(chuàng)通氣失敗風(fēng)險(xiǎn)。

同時(shí),結(jié)果中APACHEⅡ評(píng)分、CRP、ST2、PCT、乳酸及聯(lián)合預(yù)測(cè)治療失敗的ROC曲線(xiàn)下面積分別為0.662、0.698、0.717、0.658、0.759和0.806,相較于各指標(biāo)單獨(dú)預(yù)測(cè),AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者聯(lián)合預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率及靈敏度更高。根據(jù)ROC曲線(xiàn)可知,以上四項(xiàng)指標(biāo)對(duì)AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的通氣治療結(jié)果預(yù)測(cè)均有一定的相關(guān)性,其聯(lián)合應(yīng)用可提高對(duì)患者通氣治療結(jié)局的預(yù)測(cè)價(jià)值。本文分析了AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者血清CRP、ST2、PCT、乳酸水平的變化,及其與無(wú)創(chuàng)通氣治療結(jié)局的關(guān)系,研究結(jié)果提示根據(jù)患者病情進(jìn)展聯(lián)合APACHEⅡ評(píng)分、CRP、ST2、PCT及LCR進(jìn)行評(píng)估,可為患者通氣治療效果的預(yù)測(cè)提供更全面的參考和依據(jù)。

綜上所述,AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者CRP、ST2、PCT及乳酸水平明顯升高,與無(wú)創(chuàng)通氣治療效果有關(guān),同時(shí)在預(yù)測(cè)治療成敗方面有一定應(yīng)用價(jià)值。