羅鈺坤, 劉 新, 高李玉, 廖 欽

(四川省遂寧市中心醫(yī)院, 四川 遂寧 629000)

惡性氣道狹窄主要因胸惡性腫瘤以及其他部位轉(zhuǎn)移癌病灶侵犯或壓迫患者氣管支氣管所引起,早期沒有特異性癥狀,比較容易被忽視,當(dāng)發(fā)展至氣道嚴(yán)重狹窄時,能夠引起呼吸道梗阻相關(guān)癥狀,比如咳嗽、喘息、胸悶、呼吸困難以及氣促等,使得機體嚴(yán)重缺氧,有時甚至可導(dǎo)致窒息死亡[1,2]?，F(xiàn)階段,臨床一般采取手術(shù)切除、氣管切開以及氣管插管等常規(guī)急救措施治療氣道狹窄,然而這些措施只適用于部分高位氣道狹窄。對于氣道嚴(yán)重狹窄患者而言,氣管插管難度大,容易造成致命性出血問題[3]。以往研究表明,對于惡性腫瘤所致氣道狹窄,存在手術(shù)禁忌以及失去手術(shù)治療機會患者,予以支架置入治療能夠快速減輕呼吸道梗阻相關(guān)癥狀,為后續(xù)治療提供條件,有利于改善患者預(yù)后[4]。目前,國內(nèi)主要使用X線透視引導(dǎo)、全麻硬支氣管鏡引導(dǎo)及支氣管鏡直視下等方式置入支架。近年來,隨著支氣管鏡引導(dǎo)下介入治療技術(shù)不斷發(fā)展,其應(yīng)用優(yōu)越性也越來越凸顯。與其他方式相比,電子支氣管鏡引導(dǎo)下開展支架置入手術(shù),無需X線技術(shù)監(jiān)視,能于病房隨時操作,優(yōu)勢更大,比如操作更快更便捷、危險性小以及定位準(zhǔn)確等。因此,本研究選擇對120例惡性氣道狹窄患者采取電子支氣管鏡引導(dǎo)下支架置入術(shù)進(jìn)行治療,觀察其治療效果,希望為其臨床應(yīng)用提供可靠參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1臨床資料:選取2015年1月至2021年12月本院120例惡性氣道狹窄患者,均經(jīng)CT檢查、支氣管鏡及病理檢查結(jié)果證實,不適合外科手術(shù)治療或拒絕接受手術(shù)治療,行電子支氣管鏡引導(dǎo)下支架置入術(shù)治療,臨床資料完整;排除體內(nèi)存在食管支架患者。其中男性72例,女性48例,年齡21～78歲,平均(61.89±10.45)歲;原發(fā)疾病:肺癌35例,氣管癌7例,縱隔腫瘤15例,甲狀腺癌縱隔轉(zhuǎn)移6例,食管癌38例,食管癌縱隔轉(zhuǎn)移19例;狹窄部位:左主支氣管28例,右主支氣管36例,氣管隆突8例、上段19例與中段29例。

1.2治療方法:完善各項檢查,指導(dǎo)患者取平臥位或者取半臥位,予以局部麻醉處理后,啟動心電監(jiān)護(hù)設(shè)備,且對血氧飽和度進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測,如果存在明顯低氧血癥或者(及)輕度二氧化碳(CO2)潴留,則需予以經(jīng)鼻高流量氧療干預(yù),以確保足夠氧攝入。按照氣道狹窄病變情況,采用適當(dāng)規(guī)格支架,對外壓為主惡性氣道狹窄采取普通裸體金屬支架-直筒型(I形),對腔內(nèi)腫瘤病灶生長為主惡性氣道狹窄采取覆膜金屬支架-直筒型(I形),注意支架直徑需超過病變部位遠(yuǎn)端正常氣管或者超過支氣管內(nèi)徑大約1～2mm,同時長度大于狹窄病變兩端至少1cm。在電子支氣管鏡(型號為Olympus BF-P150)引導(dǎo)下,通過口腔內(nèi)部置入斑馬導(dǎo)絲(使其越過狹窄處),接著引入支架;等到置入器里面支架近端處于狹窄近端上緣1 cm左右時釋放支架,然后退出置入器與相應(yīng)引導(dǎo)導(dǎo)絲,并在支架釋放后仔細(xì)觀察擴(kuò)張情況,如果放置不合適,則以鱷魚異物鉗將其鉗住,同時推送到合適位置。治療結(jié)束后,仔細(xì)觀察支架貼壁狀態(tài),清理氣道里面分泌物,若患者出血較多,可以使用適量腎上腺素(濃度0.005%～0.010%)進(jìn)行止血。等到患者病情穩(wěn)定之后返回病房,嚴(yán)格禁食水2h,在進(jìn)行血氧飽和度以及心電監(jiān)測同時,給予氧療,并采取對癥治療措施,比如抗感染、止血與促排痰等。

1.3觀察指標(biāo):①記錄患者一次置入成功率、并發(fā)癥情況及術(shù)后6個月生存情況。②治療前與治療7d后動脈血氣指標(biāo)[包括氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)、血氧飽和度(SaO2)等]。③治療前與治療7d后氣促分級,其中0級為呼吸正常,Ⅰ級為快步產(chǎn)生氣促,Ⅱ級為平常步速產(chǎn)生氣促,Ⅲ級為平常步速氣促導(dǎo)致停止,Ⅳ級為輕微活動產(chǎn)生氣促。④治療前與治療7d后患者肺功能指標(biāo)[包括1s用力呼氣容積(FEV1)、用力肺活量(FVC)、呼氣峰值流速(PEF)等]。⑤治療前與治療7d后ECOG評分,評分范圍0～5分,分值越低表示體力狀況越好。

2 結(jié) 果

2.1一次置入成功率、并發(fā)癥及生存情況:總共置入支架131個,包括普通支架109個以及覆膜支架22個,其中一次置入成功116例(96.67%),3例由于劇烈咳嗽造成支架移位,不得不取出之后重新放置,另外1例由于支架放置過深,進(jìn)行鉗夾調(diào)整后恢復(fù)正常。術(shù)后3例患者痰血明顯,9例患者痰帶少量血絲,8例患者胸骨后產(chǎn)生輕微疼痛,予以對癥處理后全部消失。治療后所有患者呼吸困難得到明顯改善,其中86例后續(xù)接受了放化療,術(shù)后6個月死亡21例(17.5%),且均是因原發(fā)疾病死亡,沒有產(chǎn)生支架置入相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥。

2.2治療前后血氣指標(biāo)比較:治療后PaO2、SaO2較治療前明顯升高(P<0.05),PaCO2較治療前明顯降低(P<0.05)。見表1。

表1 治療前后血氣指標(biāo)比較

2.3治療前后氣促分級比較:治療后氣促分級為0～Ⅱ級,明顯優(yōu)于治療前(P<0.05)。見表2。

表2 治療前后氣促分級比較n(%)

2.4治療前后肺功能比較:治療后FEV1、FVC、PEF較治療前明顯升高(P<0.05)。見表3。

表3 治療前后肺功能比較

2.5治療前后ECOG評分比較:治療后ECOG評分較治療前明顯降低(P<0.05)。見表4。

表4 治療前后ECOG評分比較

2.6圖像分析:患者男,52歲,因胸悶、呼吸困難等癥狀入院接受診治,圖1、圖2分別為支架置入術(shù)前后氣管CT影像圖片,術(shù)前CT檢查發(fā)現(xiàn)氣管上段周圍淋巴結(jié)腫大,導(dǎo)致氣管狹窄,術(shù)后CT復(fù)查顯示支架置入后氣管狹窄段擴(kuò)張,手術(shù)效果良好。

圖1 術(shù)前CT檢查圖像

圖2 術(shù)后CT檢查圖像

3 討 論

中央氣道阻塞為很多晚期肺癌、縱隔腫瘤以及食管腫瘤等壓迫到鄰近氣道引起惡性氣道狹窄最棘手問題,大部分患者已經(jīng)無法接受外科手術(shù)治療,并且化療療效不佳,雖然放療可以對局部產(chǎn)生一定效果,但是在放療早期會造成組織水腫,從而氣道梗阻情況加重。近年來,支架置入治療技術(shù)得到了快速發(fā)展,能夠?qū)δ[瘤腔外壓迫以及腫瘤浸潤狹窄產(chǎn)生良好療效,快速解除呼吸困難問題,延長患者生存時間,有效改善其生存質(zhì)量,從而為后續(xù)治療贏得時機[5,6]。置入支架前,需要對氣道狹窄部遠(yuǎn)端相應(yīng)支氣管通暢情況進(jìn)行充分了解,而支氣管鏡引導(dǎo)下進(jìn)行支架置入具有明顯優(yōu)勢,比如無需X線監(jiān)視、安全性好、定位準(zhǔn)確以及操作便捷等[7]。探究其在惡性氣道狹窄支架置入術(shù)中的應(yīng)用價值,對提高手術(shù)安全性及有效性具有重要意義。

本研究中,一次置入成功率高達(dá)96.67%,治療后所有患者呼吸困難得到明顯改善,并發(fā)癥輕微,通過對癥處理即可消除,產(chǎn)生支架置入治療相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥,表明電子支氣管鏡引導(dǎo)下支架置入術(shù)治療惡性氣道狹窄具有較好安全性及有效性。以往研究表明,支氣管鏡引導(dǎo)下支架置入術(shù)后,患者死亡率約為18.18%[8]。本研究進(jìn)一步隨訪分析發(fā)現(xiàn),術(shù)后86例患者后續(xù)接受了腫瘤放化療,6個月內(nèi)死亡率約為17.5%,且均是因原發(fā)疾病死亡。考慮到單純支架置入僅為姑息性治療,主要起到增加患者活動耐受力、爭取治療時間的作用,無法控制腫瘤生長,在保持患者氣道長期通暢同時,仍需對原發(fā)病予以進(jìn)一步治療。臨床一般根據(jù)惡性氣道狹窄情況選擇相應(yīng)置入支架[9]。本研究中對外壓為主惡性氣道狹窄采取了普通裸體直筒型金屬支架,能夠被氣道黏膜組織上皮化,從而保留排痰功能;同時對腔內(nèi)腫瘤病灶生長為主惡性氣道狹窄采取了覆膜直筒型金屬支架,有利于改善氣道狹窄,抑制腫瘤生長,避免病灶穿過支架間隙進(jìn)一步生長或者對支架結(jié)構(gòu)造成損害,引起氣管黏膜出血或者氣道再狹窄等問題。術(shù)后為了避免覆膜支架出現(xiàn)局部上皮化現(xiàn)象,應(yīng)注意加強排痰,并且定期接受支氣管鏡復(fù)查[10]。本研究中3例由于劇烈咳嗽造成支架移位,臨床對于劇烈咳嗽患者,應(yīng)及時采取鎮(zhèn)咳治療措施,同時復(fù)查支氣管鏡,特別是覆膜支架置入患者,更需注意此點。

張芳等[11]研究指出,支氣管鏡引導(dǎo)下支架置入可以起到改善惡性氣道狹窄患者血氣分析的作用。本研究發(fā)現(xiàn),患者治療后PaO2、SaO2明顯升高,PaCO2明顯降低,與上述研究觀點相符,證實該支架置入術(shù)可有效改善血氣分析。主要因為支架置入能夠使患者通氣狀態(tài)得到改善,有利于維持呼吸道通暢,改善機體缺氧狀態(tài)[12]。本研究中,患者治療后氣促癥狀均較輕微,明顯優(yōu)于治療前,表明電子支氣管鏡引導(dǎo)下支架置入術(shù)能夠有效減輕患者氣促癥狀?？紤]與該治療方式能夠迅速擴(kuò)張患者狹窄氣道,在短時間內(nèi)減輕呼吸困難癥狀有關(guān)。以往報道稱,患者由于腫瘤病灶引起氣道阻塞以及排痰不暢,常伴隨阻塞性肺炎疾病或肺不張,對肺功能造成影響[13]。本研究患者治療后FEV1、FVC、PEF較治療前明顯升高,ECOG評分明顯降低,表明電子支氣管鏡引導(dǎo)下支架置入治療可提高患者肺功能,改善其體力狀況?？赡芘c支架置入治療改善痰液引流,提高氣道通氣功能,同時有效控制肺部感染有關(guān)[14]。

綜上,對惡性氣道狹窄采取電子支氣管鏡引導(dǎo)下支架置入進(jìn)行治療具有較好安全性與有效性,有利于改善患者血氣分析,減輕氣促癥狀,提高肺功能,使機體處于更好體力狀態(tài),為后續(xù)更好治療創(chuàng)造條件。