譚小猛,王 薇,王夢(mèng)秋

1.西安國(guó)際醫(yī)學(xué)中心醫(yī)院腎臟內(nèi)科,陜西西安 710100;2.陜西省第二人民醫(yī)院腎臟內(nèi)科,陜西西安 710068;3.空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院腎臟內(nèi)科,陜西西安 710038

近年來(lái)隨著糖尿病、高血壓及肥胖癥等疾病的患病率不斷增加以及人口老齡化趨勢(shì)的發(fā)展,慢性腎臟病的發(fā)病率逐漸升高,已成為全球性的公共衛(wèi)生問(wèn)題[1]。慢性腎臟病的發(fā)病機(jī)制較復(fù)雜,在疾病發(fā)展過(guò)程中,隨著腎功能的逐漸減退,患者機(jī)體均存在不同程度的礦物質(zhì)及骨代謝紊亂,若不能及時(shí)治療,腎單位逐漸丟失至不可逆,甚至發(fā)展為終末期腎病[2-3]。血液透析為治療終末期腎病的常用治療方法,終末期腎病已成為發(fā)生慢性腎衰竭的主要原因之一,同時(shí)患者存在多臟器微血管病變,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和生存率[4]。貧血為慢性腎臟病的常見并發(fā)癥,嚴(yán)重貧血明顯增加了患者的病死率,其發(fā)生與多種因素有關(guān),促紅細(xì)胞生成素(EPO)缺乏、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、合并骨髓浸潤(rùn)性疾病、原發(fā)疾病活動(dòng)等均與貧血的發(fā)生有關(guān),此外多數(shù)透析患者體內(nèi)有明顯的微炎癥狀態(tài),氧化應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng),造成鐵的利用障礙。針對(duì)血液透析患者貧血癥狀,臨床治療主要以重組人體EPO為主,但部分患者對(duì)其反應(yīng)性降低需進(jìn)行大劑量EPO治療,即存在EPO低反應(yīng)性,其中血液透析是保障充足EPO重組的關(guān)鍵[5-6]。既往臨床中進(jìn)行血液透析時(shí)大多采用低通量透析,而關(guān)于高通量透析對(duì)慢性腎臟病血液透析患者EPO低反應(yīng)性影響的報(bào)道較少。本研究中旨在對(duì)比低通量和高通量透析膜對(duì)慢性腎臟病血液透析患者微炎癥狀態(tài)及EPO低反應(yīng)性的影響,為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年3月至2022年5月在西安國(guó)際醫(yī)學(xué)中心醫(yī)院診治的82例慢性腎臟病患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)所有研究對(duì)象均符合關(guān)于慢性腎臟病的診治指南[7];(2)規(guī)律透析,且透析時(shí)間在3個(gè)月以上;(3)參與研究前至少2個(gè)月不存在輸血等行為;(4)病情穩(wěn)定,未出現(xiàn)尿毒癥綜合征。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并除腎性貧血之外的血液系統(tǒng)疾病;(2)合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡等自身免疫性疾病;(3)治療前使用過(guò)其他EPO類藥物;(4)合并癌癥,呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)嚴(yán)重疾病。將符合標(biāo)準(zhǔn)的82例患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組與對(duì)照組,每組41例。對(duì)照組中男22例、女19例,年齡20～80歲、平均(55.36±6.33)歲,平均透析時(shí)間(62.41±11.42)個(gè)月。研究組中男24例、女17例,年齡21～80歲、平均(56.02±6.48)歲,平均透析時(shí)間(61.74±10.28)個(gè)月。兩組患者一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)過(guò)西安國(guó)際醫(yī)學(xué)中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)且符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)相關(guān)原則。 所有患者及其家屬對(duì)本研究均知情同意,并簽署知情同意書。

1.2方法 使用費(fèi)森尤斯的4008s Version V10血液透析機(jī)(北京誼幫永興貿(mào)易有限公司)進(jìn)行透析,透析液為碳酸氫鈉。對(duì)照組給予低通量透析治療,采用費(fèi)森尤斯F6聚砜膜透析器(北京誼幫永興貿(mào)易有限公司),透析膜設(shè)置表面積1.4 m2,超濾系數(shù)19 mL/(h·mm Hg),每周透析3次,每次4 h。研究組給予高通量透析治療,采用費(fèi)森尤斯F60聚砜膜透析器(北京誼幫永興貿(mào)易有限公司),透析膜設(shè)置表面積1.8 m2,超濾系數(shù)40 mL/(h·mm Hg),每周透析3次,每次4 h。兩組持續(xù)透析6個(gè)月。

1.3觀察指標(biāo) 分別于干預(yù)前后抽取所有患者晨起空腹靜脈血3 mL,以3 000 r/min離心,取上清液,置于超低溫環(huán)境中保存待檢。

(1)腎功能指標(biāo)檢測(cè):采用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血清腎功能指標(biāo),包括甲狀旁腺素(PTH)、血肌酐(Scr)及尿素氮(BUN)。(2)EPO反應(yīng)變化:記錄干預(yù)前后EPO用量,采用血細(xì)胞分析儀檢測(cè)血細(xì)胞比容(Hct),經(jīng)公式[EPO/血紅蛋白(Hb)×透析后干體質(zhì)量(BW)]計(jì)算EPO抵抗指數(shù)(ERI)。(3)炎癥因子:采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)兩組患者干預(yù)前后C反應(yīng)蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)水平。(4)不良反應(yīng)發(fā)生分析:觀察兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況,包括胃腸道反應(yīng)、低血壓及皮膚瘙癢的發(fā)生率。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者透析前后腎功能指標(biāo)比較 干預(yù)前兩組PTH、Scr及BUN水平比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后,兩組PTH、Scr及BUN水平均明顯降低(P<0.05),且研究組PTH、Scr及BUN水平均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者透析前后腎功能指標(biāo)比較

2.2兩組患者透析前后EPO反應(yīng)情況比較 干預(yù)前兩組EPO用量、Hct及ERI比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后,研究組EPO用量及ERI明顯低于對(duì)照組(P<0.05),Hct明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者透析前后促紅細(xì)胞生成素反應(yīng)情況比較

2.3兩組患者透析前后炎癥因子水平比較 干預(yù)前兩組CRP、TNF-α及IL-6水平比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后,研究組CRP、TNF-α及IL-6水平明顯低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者透析前后炎癥因子水平比較

2.4ERI與血液透析患者腎功能、炎癥因子的相關(guān)性分析 Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示,慢性腎臟病血液透析患者ERI與PTH、Scr、BUN、CRP、TNF-α、IL-6水平均呈明顯正相關(guān)(r=0.713、0.418、0.375、0.361、0.393、0.479,P<0.05)。見圖1。

注:A表示ERI與PTH相關(guān)性;B表示ERI與Scr相關(guān)性;C表示ERI與BUN相關(guān)性;D表示ERI與CRP相關(guān)性;E表示ERI與TNF-α相關(guān)性;F表示ERI與IL-6相關(guān)性。圖1 ERI與血液透析患者腎功能、炎癥因子的相關(guān)性分析

2.5兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況分析 研究組不良反應(yīng)總發(fā)生率為19.51%,明顯低于對(duì)照組的43.90%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況對(duì)比[n(%)]

3 討 論

血液透析是慢性腎臟病患者的常用治療方法,通過(guò)擴(kuò)散與超濾去除血液中的有害及有毒物質(zhì),進(jìn)而降低患者的病死率,提高其生活質(zhì)量。但有研究發(fā)現(xiàn),既往常用的低通量透析無(wú)法對(duì)患者血液中β2-微球蛋白(β2-MG)等大分子物質(zhì)進(jìn)行透析凈化,從而造成疾病的不確定性[8]。高通量透析為近年來(lái)新發(fā)展的一種方法,對(duì)消除血液中的大分子物質(zhì)具有重要作用[9]。

腎臟控制著機(jī)體體液、電解質(zhì)、酸堿平衡、毒素及廢物的處理等多種生物學(xué)過(guò)程。本研究對(duì)慢性腎臟病患者分別給予低通量及高通量透析治療,結(jié)果發(fā)現(xiàn),干預(yù)后研究組PTH、Scr及BUN水平均明顯低于對(duì)照組,表明高通量透析治療對(duì)患者腎功能的改善作用明顯?？赡苁且?yàn)橥肝瞿な怯绊懲肝鲂实闹饕蛩?而高通量透析膜具有較大的超濾系數(shù),能夠?qū)⒀褐械拇蟛糠种蟹肿蛹按蠓肿游镔|(zhì)過(guò)濾,從而有效減少血液中的毒性物質(zhì)對(duì)腎臟的損害。這與其他研究報(bào)道的與中等截留膜相比,高通量透析膜能夠明顯提高患者萬(wàn)古霉素清除率的結(jié)果相似[10]。另外,據(jù)報(bào)道,相對(duì)于低通量透析患者,高通量透析患者IL-6、β2-MG及PTH等水平明顯降低[11]。以上均表明,高通量透析膜能夠更好地改善患者腎功能,清除大分子物質(zhì),最大限度地維持治療水平。

貧血為慢性腎臟病患者的常見并發(fā)癥,其可能會(huì)造成患者記憶力減退、心血管事件的發(fā)生,甚至造成患者的死亡,從而對(duì)患者的生命造成嚴(yán)重威脅。而EPO的缺乏及功能性鐵缺乏是造成慢性腎臟病患者貧血的主要原因[12-13]。ERI為紅細(xì)胞生成刺激劑反應(yīng)性的指標(biāo),通常使用Hb計(jì)算。有研究發(fā)現(xiàn),ERI評(píng)分與患者死亡風(fēng)險(xiǎn)呈明顯正相關(guān),其對(duì)預(yù)測(cè)慢性腎臟病患者死亡風(fēng)險(xiǎn)具有重要價(jià)值[14]。而相對(duì)于低通量透析,高通量透析能夠明顯降低ERI及EPO用量[15]。腎性貧血的主要原因?yàn)槟I臟損害,其可能影響EPO的分泌,正常情況下,EPO基因轉(zhuǎn)錄的主要刺激因素為組織缺氧,而缺氧通常與貧血具有重要關(guān)系,當(dāng)患者發(fā)生缺氧時(shí),Hct明顯降低[16]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),干預(yù)后研究組EPO用量及ERI均較對(duì)照組明顯降低,Hct較對(duì)照組明顯升高,這表明高通量透析治療能夠明顯降低ERI,減少慢性腎臟病患者EPO用量。這可能是因?yàn)楦咄客肝鲋委熀?患者Hct明顯升高,而升高的Hct明顯增加了血液輸送氧氣的能力,進(jìn)一步提高了EPO的利用效率。此外,本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn),干預(yù)后研究組CRP、TNF-α及IL-6水平明顯低于對(duì)照組,且患者ERI與PTH、Scr、BUN、CRP、TNF-α、IL-6水平均呈明顯正相關(guān)。有研究顯示,微炎癥狀態(tài)與EPO低反應(yīng)性密切相關(guān),炎癥因子水平越高患者EPO抵抗越重[17-18]。此外高通量透析膜的使用增加了溶質(zhì)對(duì)流傳輸,可以有效去除細(xì)胞因子和炎癥因子等中大分子。高通量透析用水無(wú)菌標(biāo)準(zhǔn)較高,可以有效減少透析過(guò)程中患者體內(nèi)的微炎癥反應(yīng),降低各種毒素對(duì)EPO的抵抗力。本研究結(jié)果中研究組不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對(duì)照組,表明慢性腎臟病患者給予高通量透析治療具有較高的安全性,可能與高通量透析膜能有效減少血液中的毒性物質(zhì)有關(guān)。

綜上所述,高通量透析膜可顯著提高慢性腎臟病血液透析患者腎功能,改善患者體內(nèi)微炎癥狀態(tài),并減少EPO用量,有效改善EPO低反應(yīng)性,且安全性較高,值得臨床推廣應(yīng)用。但本研究是一項(xiàng)回顧性研究,后期可采用前瞻性研究提高結(jié)果的準(zhǔn)確性。