艾思南 王耀獻 劉玉寧 陶嘉茵 劉晴晴 魏宇 劉娜 王珍

代謝性疾病大多與脾實相關[1],糖尿病亦是如此。糖尿病腎病是在糖尿病的基礎上繼發(fā)的慢性腎臟病,是一種典型的代謝性原因?qū)е碌哪I臟疾病。中醫(yī)認為,糖尿病腎病的發(fā)病與脾、腎兩臟密切相關,既往多囿于脾虛、腎虛的觀點。然而,隨著現(xiàn)代對2型糖尿病病機認識的不斷深入,很多醫(yī)家認為“中滿內(nèi)熱”及“壯火食氣”等脾實態(tài)存在于糖尿病患者中,同時不少腎病大家也提出腎病“腎臟非虛論”,認為從虛論腎的誤區(qū)在于一是認為腎病即腎虛,二是臨床只見其虛,不見其實[2]。從糖尿病腎病微觀病理上看,腎臟的病理多顯示為微炎癥狀態(tài)、糖基化產(chǎn)物沉積、基底膜增厚、腎臟血管玻璃樣變、腎間質(zhì)纖維化等以邪實積聚為主要表現(xiàn),當代國醫(yī)大師呂仁和教授提出糖尿病腎病“腎絡癥瘕”的微觀核心病機[3],“脾虛”與腎臟存在“實證”不能一味用因虛致實的觀點闡釋;《內(nèi)經(jīng)》對糖尿病的發(fā)病早有“此肥美之所發(fā)也”的論述,臨床中不少糖尿病患者起病就存在早期或中期腎臟損傷,多具有能食而肥、形體豐腴、舌紅苔黃膩等脾實證的表現(xiàn),僅從脾虛解釋糖尿病腎病難以解釋病機全貌,探討“脾實態(tài)”的對糖尿病到糖尿病腎病的過度具有重要意義,因此本文從脾實角度探討早中期糖尿病腎病的病機和治法,以期提供糖尿病腎病新視角。

1 “脾實”為糖尿病病理狀態(tài)

1.1 “脾實”源流

“脾實”一詞早已有之,如《內(nèi)經(jīng)》中就對于脾實的論述“脾氣虛則四肢不用,臟不安;實則腹脹,涇溲不利”,李東垣《脾胃論》中雖強調(diào)脾虛,但也并非不談脾實,如《脾胃論·脾胃盛衰論》中也有“脾實”的描述:“脾胃俱旺,則能食而肥……雖肥而四肢不舉,蓋脾實而邪盛也?！睆拇瞬浑y看出,脾旺為生理性,而脾實則為病理性病變,脾實則“能食而肥”,精氣為滿,水谷為實,邪氣盛為脾實。北宋《圣濟總錄》對“脾實”的臨床表現(xiàn)有較為細致地闡述,曰“脾臟盛實,則生熱,熱氣熏蒸,則令人舌本腫脹,語言謇澀,腹脅堅硬,涇溲不利,四肢不舉,身體沉重,面目焦黃,不得安臥而唇口干燥也”。進一步完善了脾實證的概念,即是由于脾臟或脾經(jīng)邪氣盛實所致的病證,多屬濕熱、瘀血、痰濁等濕邪困遏于脾而發(fā)病[4],書中并針對“脾實舌本強直”“脾實熱”“脾實腹脅堅脹,涇溲不利”等諸證,記錄有瀉熱湯方、半夏湯方、檳榔丸等方?！镀諠健贰捌⑴K門”中論述脾實證的癥候與方藥較前更為全面,共計載有治療脾實方40首,然而中醫(yī)治療多講究因時因地治宜,古人多饑,久饑遇食飽則容易傷脾,故多言脾虛;而今人多飽,多頻食肥甘厚味、辛辣刺激之品,容易產(chǎn)生痰、濕、熱、瘀各種邪氣,困遏脾氣,因此呈現(xiàn)“脾實”狀態(tài),導致肥胖,糖尿病以及腎臟病變的產(chǎn)生。

1.2 肥胖2型糖尿病狀態(tài)屬中醫(yī)“脾實”范疇

糖尿病的典型癥狀“三多一少”,多強調(diào)陰虛為本,燥熱為標,然而2型糖尿病發(fā)病隱匿,只有在血糖極度升高時表現(xiàn)為口渴,消瘦的表現(xiàn)也不突出,脾實態(tài)是糖尿病發(fā)病的重要因素,也是糖尿病階段的機體的內(nèi)在狀態(tài)。早在《素問·奇病論篇》便有詳盡的描述:“此肥美之所發(fā)也,此人必數(shù)食甘美而多肥也,肥者令人內(nèi)熱,甘者令人中滿,故其氣上溢,轉(zhuǎn)為消渴?！笨梢姸嗍撤矢?內(nèi)生膏脂,雍遏脾氣而致脾實是糖尿病發(fā)病之關鍵。內(nèi)經(jīng)所言“中滿內(nèi)熱”即脾實證的具體表現(xiàn)。除此之外,現(xiàn)代醫(yī)家仝小林等[5]提出糖尿病“郁、熱、虛、損”為四個階段,其中“郁”亦多指“土壅而郁”,與脾實有異曲同工之意。2型糖尿病“脾實”除上述“中滿內(nèi)熱”“土壅而郁”外,涉及全身氣滯、血瘀、痰濁、水濕等多種病理因素。“脾主運化”功能相當于現(xiàn)代醫(yī)學的吸收、代謝及轉(zhuǎn)化,脾實狀態(tài)多與代謝性疾病相聯(lián)系,如以肥胖、高血脂、高血糖、高血壓為表現(xiàn)的代謝綜合征[4],現(xiàn)代人由于飲食多而運動少,容易滋生肥胖,成為糖尿病發(fā)病的高發(fā)人群。2型糖尿病患者以胰島素抵抗突出,由飲食吸收的血糖無法被組織細胞利用,導致游離的血糖升高,繼而發(fā)生血糖、血脂的代謝紊亂,另外,腸道菌群紊亂與糖尿病發(fā)病密切相關,多表現(xiàn)腹脹、便秘等“脾實”表現(xiàn)。因此肥胖型2型糖尿病發(fā)病類似于“脾實”狀態(tài)。

2 糖尿病腎病“脾實傷腎”病機探討

既往脾腎相關理論多言后天養(yǎng)先天、脾腎同調(diào)共治水,主要指脾虛和腎臟之間關系。然而脾實和腎的關系亦密切,《素問》中提到“五行之治,各有太過不及也”,又曰:“脾為孤藏,中央土以灌四傍,其太過與不及,其病皆何如?”脾實即為“脾之太過”“歲土太過,雨濕流行,腎水受邪”。提出了脾實傷腎,現(xiàn)代醫(yī)家也提出“土實乘水”之說[6]。在糖尿病腎病中亦有類似“脾實傷腎”的描述,如《素問·生氣通天論篇》曰“味過于甘,心氣喘滿,色黑,腎氣不衡”,味過于甘則暗指“肥甘厚味”而脾實,因2型糖尿病起病隱匿,起病時不少患者伴有腎臟損傷,故這種“脾實態(tài)”也是早中期糖尿病腎病發(fā)病的重要因素。那么“脾實態(tài)”如何導致腎臟損傷?我們從以下幾點分析。

2.1 脾實氣滯,邪氣入絡

吳以嶺提出絡脈學說,指出絡脈易滯易瘀、易入難出、易積成形的主要的病變特點[7],亦指出腎絡“息以成積”。由此可見,脾實態(tài)加之與腎絡容易出現(xiàn)氣機的郁滯,劉完素提出了玄府理論,他在《素問玄機原病式》中提到“玄府者,謂玄微府也。玄府者,無物不有……乃氣升降出入運行之道路門戶也”。指出玄府為人體全身各處微小的通道,是氣機升降初入的道路,玄府不通,則邪氣內(nèi)閉,邪從中來,腎絡亦是人體分清泌濁的重要結(jié)構(gòu),因此氣機通暢在腎絡尤為重要。糖尿病患者脾實,氣機阻滯,脾之運化受阻,高血糖、高血脂等邪氣病理產(chǎn)物內(nèi)生,壅塞腎絡玄府;氣機阻滯則胃腸壅滯,內(nèi)蘊濕熱之邪,循經(jīng)入腎。血糖血脂代謝紊亂是腎病發(fā)生的重要因素,除此之外,腎臟固有細胞中,胰島素抵抗亦會導致脂質(zhì)的沉積,導致尿蛋白的產(chǎn)生和腎纖維化[9]?，F(xiàn)代研究證實高糖高脂飲食刺激下,腸道菌群失調(diào),導致革蘭氏陰性菌表達增多,進而導致腸促胰島素的生成障礙,腸源性毒素釋放入血會導致腎臟損傷[10],由此可見,脾實氣機不利,邪實阻絡是腎臟病變的重要基礎。

2.2 脾實郁熱,絡脹絡損

《濟生方·脾胃虛實論治》中說:“脾實也,實則生熱,熱則心胸煩熱……其脈緊實者,是實熱之候也。”指出了脾實生熱的病機。劉完素在玄府論的基礎上提出“火熱論”,言外感六氣皆能化火,而氣機郁遏而化熱是火熱論的基本病機,然內(nèi)傷亦可化火。糖尿病腎病早期腎臟表現(xiàn)為高灌注、高濾過。有研究表明,內(nèi)熱證與糖尿病腎病的發(fā)病密切相關,王珍等發(fā)現(xiàn)內(nèi)熱積分與早期的高濾過呈正相關[11],劉玉寧教授等提出熱邪伏藏腎絡導致“絡脹”與早期糖尿病腎病高灌注高壓力的病理過程相符[12],王耀獻也提出內(nèi)熱致癥的理論,強調(diào)熱邪在糖尿病腎病發(fā)病的重要性。糖尿病轉(zhuǎn)變?yōu)樘悄虿∧I病階段病機為脾實所生邪實,加之于腎絡,郁而化熱,則腎絡脹大,精微滲泄,久之灼傷血絡,玄府不閉則濕熱下注[13]?！妒備洝费浴捌⑴K盛實,則生熱”,記載了脾實生熱的病機以及脾實生熱的各種證候表現(xiàn)。《內(nèi)經(jīng)》曰:“有病口甘者,此五氣之溢也,名曰脾癉?！卑D者,熱也,脾癉即為脾熱,由此可見脾實態(tài)為熱之源,而糖尿病腎病中,腎為熱之靶。糖尿病腎病腎臟產(chǎn)熱來源一者脾實生熱入于腎絡;二者脾實狀態(tài)下腎絡經(jīng)氣阻滯,痰濁郁而化熱。所生熱邪進一步導致腎絡玄府開闔失常,灼傷腎絡。胰島素抵抗、高糖及糖基化產(chǎn)物腸毒素入血是糖尿病腎病的腎臟炎癥來源,由于代謝通路受阻,高血糖彌漫全身血管,糖基化產(chǎn)物產(chǎn)生,進一步刺激腎臟細胞導致炎癥;腎臟固有細胞胰島素抵抗,糖脂代謝紊亂導致脂質(zhì)在細胞內(nèi)沉積,引起脂毒性炎癥。另外菌群正常代謝受阻,腸毒素入血引起腎臟炎癥相關通路激活,進一步導致炎癥因子表達增加[14],體現(xiàn)了糖尿病腎病脾實所生之熱加之與腎絡,導致絡脹絡損的病機基礎。

2.3 脾運過盛,痰濁內(nèi)生

糖尿病腎病多伴有血脂代謝異常,既往多言糖尿病多食肥甘厚味傷脾,導致“脾虛生痰”,至于生痰之說,不唯脾虛可致,《內(nèi)經(jīng)》有云:“肥而澤者,氣血有余。”有醫(yī)家指出現(xiàn)代高脂血癥,從脾虛運化不足來論治存在爭議,認為脾實亦可,脾實運化精微過剩,則壅滯脈道,聚而為痰[1]。明代王綸在《明醫(yī)雜著·化痰九論》中說“痰者,病名也,人之一身,氣血清順,則津液流通,何痰之有惟夫氣血濁逆,則津液不清,熏蒸成聚而變?yōu)樘笛伞薄Ｒ嘀赋鰵庋獫崮?易聚而變?yōu)樘怠，F(xiàn)代病理表明,糖尿病腎病脂代謝異常會導致腎臟血管的損傷,加重了腎動脈的硬化,因此,在糖尿病腎病,脾運過盛,亦會導致精微過剩,入血若不能被機體完全利用,則循脈道而行,至于腎絡,腎絡為玄微之府,痰濁易滯生于此,導致腎臟病的進展。

2.4 脾實絡瘀,終致癥瘕

現(xiàn)代病理研究,糖尿病腎病中期系膜基質(zhì)增生,K-W結(jié)節(jié)形成,從微觀病機看,腎絡瘀阻是糖尿病腎病發(fā)病的核心病機,國醫(yī)大師呂仁和教授亦提出腎絡癥瘕理論[3],指出糖尿病日久,燥熱傷及氣血,導致氣澀血瘀,發(fā)為腎絡癥瘕,仝小林教授也提出“脾癉”病機“郁、虛、瘀、濁”,以郁為先導,最終止于絡脈瘀滯,為2型糖尿病腎病的基本病機[4]。由此不難發(fā)現(xiàn),現(xiàn)代醫(yī)家普遍認為腎絡瘀阻是糖尿病腎病發(fā)病的共通病機[15]。《素問》有云“今脾病不能為胃行其津液……脈道不利……故不用焉”。脾病“脈道不利”一言脾虛,脈道失于濡養(yǎng),氣血衰少,氣虛不能行血,脈道不充而導致脈道不利;二者亦可言脾實,脾實所生邪實壅塞脈道[16]。在糖尿病腎病中,氣滯、痰濁、熱邪、濕熱等阻滯于腎絡,導致血流不暢,甚則脈道閉塞。王耀獻等[17]提出腎絡癥瘕聚散消長理論,指出癥瘕時刻處于形成和消散的動態(tài)過程中,一方面,脾實所生邪氣雍遏于腎絡,導致腎絡血脈不利,另一方面,脾實氣機雍遏,腎絡堆積的實邪不能及時分消,加重病情進展。病理上糖基化產(chǎn)物、脂代謝異常以及腸毒素的刺激,導致基底膜增厚及系膜基質(zhì)增生,最終導致KW結(jié)節(jié)形成,腎小球硬化;因此脾實氣機不利,各種病理產(chǎn)物的堆積,以及脾實不能及時消導,最終導致腎絡癥瘕。

3 基于脾實態(tài)論治糖尿病腎病的基本思路

自古以來治腎多為補法,而少瀉腎,因腎為命門之火,不可直瀉,《備急千金要方》中記載有瀉腎湯,主治“腎實熱……夢腰脊離解及伏水氣急”,其所用瀉熱之品主要為大黃、芒硝、茯苓、黃芩,而《本草求真》將大黃歸為瀉脾火之藥。本文主要結(jié)合脾臟門中涉及的治脾實之法,針對早、中期糖尿病腎病中表現(xiàn)為實證的患者,根據(jù)脾腎相關理論,治腎之邪實壅塞,瀉脾以“瀉腎”,瀉脾并非局限于清脾熱,應究其所因以疏利氣機,虛實同治,使氣機通暢,運化如常,則熱隨之而解,因此從瀉脾角度提出清源抑脾法、開郁瀉脾、清熱瀉脾、益氣瀉脾三法治療糖尿病腎病。

3.1 開郁瀉脾法

脾實者,實則氣機不利,故首要的是調(diào)暢氣機,因此,開郁很重要。在《圣濟總錄》脾臟門中亦注重開暢脾胃氣機,如治脾實腹脅堅脹,涇溲不利;治以檳榔丸方,其中主要是檳榔、木香、枳殼、桂枝等行氣破氣之藥,開暢脾胃氣機。另多方載有升麻、柴胡、石膏、羚羊角的開散氣機等藥物以調(diào)暢脾胃氣機。劉完素以玄府立論,強調(diào)氣機升降出入的重要性,李東垣雖以“內(nèi)傷脾胃,百病由生”立論,其所用方藥亦十分注重調(diào)暢脾胃氣機,其著名方如補中益氣湯、升陽散火湯、升陽益胃湯等均有調(diào)暢脾胃氣機之藥。李東垣調(diào)暢脾氣主要體現(xiàn)在升舉清陽、疏風散火,其中升清陽多用升麻、柴胡、黃芪,言升麻“引胃氣上膈而復其本位,便是行春升之令”,柴胡“引清氣,性少陽之氣上升”,升麻,柴胡均有上升、引氣、疏散之意,故用來疏理脾胃氣機。臨床亦有醫(yī)家提出脾實從肝論治,提出“繁木瀉土”治療脾實證[18],臨床上亦證實疏肝、開郁法治療糖尿病腎病有較好的療效[19-20]。另外,李東垣多用羌活、防風、桔梗、鼠婦、蟬蛻等風藥以開脾郁,張完素以氣味厚薄與藥物升降浮沉相結(jié)合,總結(jié)出風升生一類藥,此類藥為“味之薄者,陰中之陽,味薄則通,酸、苦、咸、平是也”,李東垣法張完素,將風藥用于調(diào)理脾胃氣機,認為“味薄風藥,升發(fā)以伸陽氣”,因此,臨床上亦有醫(yī)家用風藥可治療糖尿病腎病[19,22],有異曲同工之妙。

3.2 清熱瀉脾法

清熱瀉脾法有兩層含義,一者言生理性脾旺,脾旺則人易多食肥胖,在糖尿病腎病患者中,此類患者腹型肥胖,平素飲食不節(jié),喜食肥甘厚膩之品,體內(nèi)脂肪含量高,容易產(chǎn)生胰島素抵抗,治療當瀉脾火,目的是降低患者食欲,減少胃腸道對于飲食物的吸收,常用苦寒之品,脾火消則人自飲食節(jié)制,身體漸瘦,胰島素抵抗減輕,脾實易消;二者言,因脾實生熱,熱與脾實緊密關聯(lián),相互促進,脾實郁閉氣機,火熱內(nèi)生,熱與體內(nèi)濕邪、痰飲、瘀血博結(jié),阻滯氣機,導致脾實。瀉脾法可降低血糖,減少糖基化產(chǎn)物產(chǎn)生,調(diào)節(jié)腸道菌群穩(wěn)態(tài),減少腸源性內(nèi)毒素,減輕腎臟的炎癥反應。常見的藥物瀉脾藥物有黃連、黃芩、黃柏、黃蜀葵花、大黃等。瀉脾法《圣濟總錄》中脾臟門中脾實一篇記載最多,其中如治脾實熱,頭痛脅滿,煩悶或渴,唇口干燥,予瀉脾大黃湯方,以大黃、黃芩為瀉脾的主藥,主治脾實導致腹脅雍腫?，F(xiàn)代醫(yī)家及臨床也多用瀉脾法治療糖尿病腎病,如王耀獻認為熱邪貫穿糖尿腎病始終,多用黃連、黃芩、黃蜀葵花清熱之法治療早中期糖尿病腎病[13];仝小林治療糖尿病腎病的核心藥物多有大黃、黃連、黃芩等藥物[23];多項臨床研究亦證實清脾胃之熱法治療早中期糖尿病腎病取得較好的療效[24-25]。

3.3 益氣瀉脾法

縱觀脾實證的用藥,雖多清法、瀉法,然并非一味清瀉之品,然還有補益之品,益氣不單指補脾,強調(diào)補氣以通脾實,其代表的藥物為黃芪,黃芪歸肺脾二經(jīng),走脾以通脾實。凡氣虛者,容易出現(xiàn)氣機郁閉,如《雜病源流犀燭·諸郁源流》論曰:“諸郁,臟氣病也。其原本于思慮過深,更兼臟氣弱,故六郁之病生焉?！睔鈾C郁閉則脾實,因此瀉脾中常加入補氣升提之品。然益氣瀉脾與健脾區(qū)別在于何處,人常言“中藥不傳之秘在于劑量”。《金匱要略》對黃芪的用量有著明顯變化,其以小劑量治療虛勞不足,中劑量治療血痹、肌膚不仁,大劑量治療黃汗、水氣、水腫[26];由此可見,黃芪小劑量是用于補虛,而隨著劑量的增加,對于氣血痹阻之證有通達之效,大劑量則可以治療水液代謝病變,以及水濕郁遏肌表之黃汗?！侗窘?jīng)》言黃芪“主癰疽,久敗瘡,排膿止痛,大風癩疾”,黃芪亦能治瘡瘍托毒外達,所以黃芪能推陳出新,開通氣機。李東垣脾胃論中補脾胃瀉陰火升清陽一方,亦是其理,補脾胃之氣,升脾胃清陽,同時兼顧瀉陰火,方中則用黃芪、人參大補元氣,以通脾氣。在糖尿病腎病中,大劑量黃芪治療糖尿病腎病可以獲得顯著療效?，F(xiàn)代醫(yī)家臨床上用大劑量黃芪治療糖尿病腎病可以顯著減少蛋白尿,改善腎功能[27-28]。一項70例患者的臨床研究提示黃芪注射液治療糖尿病腎病患者可以改善腎功能,總有效率達60%[29]。由此可見,除了傳統(tǒng)的辨證認為,脾腎氣虛不能固攝,那么運用小劑量黃芪健脾即可,那么大劑量應用黃芪的案例也提示我們還存在益氣以瀉脾的作用。糖尿病腎病蛋白尿的產(chǎn)生其源頭是脾,其靶標為腎,脾實所生郁熱,與腎臟下焦?jié)裥跋嗪?濕熱下行故容易出現(xiàn)蛋白尿,從氣虛脾實生熱病機角度則為我們帶來一種新的視角,因此益氣與瀉脾、清濕熱本就是相輔相成的治法,益氣后氣方得以行,脾竅通暢則邪熱自消。

4 小結(jié)

糖尿病腎病為典型的代謝因素繼發(fā)腎臟疾病,與脾的關系密切相關,雖脾虛的在糖尿病腎病中十分關鍵,但亦不能忽視脾實證的存在,故本文基于2型糖尿病“脾實”的病理狀態(tài)認識的基礎上,重點闡釋脾實如何導致糖尿病腎病的發(fā)病和進展,脾實則氣機郁滯,邪實入絡;脾實則火熱叢生,絡脹絡損;脾實則氣澀血瘀,腎絡癥瘕,造成一系列病理改變,治療上要強調(diào)開郁、清熱、益氣瀉脾,從瀉脾治腎探討了糖尿病腎病治法,希望為臨床提供一定的參考。