胡繼佳 周涵 梁偉

腹膜是腹壁內(nèi)側(cè)和內(nèi)臟表面覆蓋的一層膜狀結(jié)構(gòu)，具有半透膜特性，允許尿素氮、肌酐、水分等物質(zhì)通過(guò)，又可將蛋白質(zhì)等大分子物質(zhì)留在體內(nèi)。利用腹膜的上述特征，將配制好的透析液經(jīng)腹透導(dǎo)管灌人患者的腹腔，在腹膜兩側(cè)形成溶質(zhì)的濃度梯度差，高濃度一側(cè)的溶質(zhì)向低濃度一側(cè)移動(dòng)（彌散作用），水分則從低滲一側(cè)向高滲一側(cè)移動(dòng)（滲透作用），通過(guò)不斷更換腹腔透析液，腹膜透析起到清除體內(nèi)代謝廢物、毒性物質(zhì)及糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂的腎臟替代治療作用。

腹膜透析的特點(diǎn)

腹膜透析對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小，能連續(xù)穩(wěn)定的清除體內(nèi)毒素，有效維持體內(nèi)水、電解質(zhì)平衡，能更好地保護(hù)殘余腎功能，并且操作簡(jiǎn)單，時(shí)間更具靈活性，患者或家屬在接受操作訓(xùn)練后可居家治療，為患者提供更好的生活質(zhì)量和工作條件。越來(lái)越多的患者將腹膜透析作為腎臟替代治療的首選。由于腹膜透析對(duì)患者、家庭、社會(huì)各方的綜合優(yōu)越性，“一體化治療，腹透優(yōu)先”已成為腎臟替代治療領(lǐng)域的共識(shí)。然而，中國(guó)大陸地區(qū)腹膜透析治療發(fā)展較晚，知曉率和普及率顯著低于血液透析。因此，亟需廣大醫(yī)療衛(wèi)生從業(yè)者通過(guò)媒體等途徑不斷提高公眾對(duì)腹膜透析的認(rèn)識(shí)，使更多尿毒癥患者從腹膜透析中獲益。

腹膜透析包括持續(xù)非臥床腹膜透析和自動(dòng)腹膜透析兩種類型。持續(xù)非臥床腹膜透析是目前常用的一種腹膜透析方式，簡(jiǎn)單易操作，患者通過(guò)人工操作進(jìn)行換液，可根據(jù)實(shí)際情況決定每天腹膜透析液的交換次數(shù)（一般為每日3～5次，夜間腹腔內(nèi)可保留透析液），除了操作期間，患者在其余時(shí)間可自由活動(dòng)。自動(dòng)腹膜透析是一種采用機(jī)械裝置進(jìn)行透析液輸送和引流的腹膜透析方式，患者入睡前將腹透管與機(jī)器相連，機(jī)器會(huì)按照預(yù)先設(shè)置好的處方進(jìn)行自動(dòng)換液，在睡眠中完成透析，日間生活不受影響。自動(dòng)腹膜透析具有操作簡(jiǎn)單、時(shí)間更自由、腹膜炎發(fā)生率低、溶質(zhì)清除率高、支持多種劑量透析液模式等優(yōu)點(diǎn)，目前使用該透析類型的患者數(shù)量正逐步上升。

腹膜透析的優(yōu)缺點(diǎn)

1．腹膜透析的優(yōu)點(diǎn)①相較于血透患者，腹膜透析對(duì)飲食限制少，可以更好地保護(hù)殘余腎功能，尿量維持時(shí)間比血液透析更久；②對(duì)中分子毒素的清除效果比血液透析好，對(duì)全身血流動(dòng)力學(xué)影響比較小；③避免了血液暴露，最大限度減少肝炎、梅毒、艾滋病等血源性傳染病的風(fēng)險(xiǎn)；④腹膜透析可以居家治療，操作簡(jiǎn)單，時(shí)間靈活，節(jié)省了往來(lái)醫(yī)院的時(shí)間和費(fèi)用，在衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)和安全戰(zhàn)略層面優(yōu)于血液透析，更易于在廣大經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)、交通不便利地區(qū)以及在突發(fā)重大公共衛(wèi)生事件期間推廣和應(yīng)用；⑤腹透不需要建立血管通路、應(yīng)用抗凝劑，也不會(huì)增加出血的風(fēng)險(xiǎn)。

2．腹膜透析的缺點(diǎn)①患者自我管理和居家衛(wèi)生要求高；②可能發(fā)生腹透相關(guān)性腹膜炎，需要有一個(gè)清潔的腹透環(huán)境，操作者嚴(yán)格無(wú)菌操作；③小分子物質(zhì)清除率低；④經(jīng)透析液丟失蛋白質(zhì)、氨基酸、維生素等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，需注意營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充；⑤腹透液含糖，可能出現(xiàn)高血糖、血脂增高及體重增加；⑥腹膜透析清除量有限，超濾速度慢，有時(shí)不能達(dá)到預(yù)期治療目標(biāo)；⑦長(zhǎng)期腹膜透析患者腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)功能下降，最終出現(xiàn)腹膜衰竭。

腹膜透析的適用人群

腹膜透析主要適用于以下人群：①有一定自理能力的各年齡段終末期腎臟病人群；②有心腦血管疾病史及血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者（心絞痛、心肌梗死、心肌病、嚴(yán)重心律失常、腦血管意外、反復(fù)低血壓和頑固性高血壓）；③凝血功能障礙伴明顯出血傾向（顱內(nèi)出血、胃腸道出血、顱內(nèi)血管瘤等）；④需要居家治療或白天工作、上學(xué)者；⑤交通不便的農(nóng)村或偏遠(yuǎn)地區(qū)患者；⑥血管功能較差，無(wú)法建立血管通路的患者，或反復(fù)動(dòng)靜脈造瘺失敗不能行血液透析者；⑦尚存較好的殘余腎功能的患者優(yōu)先考慮腹膜透析。

腹膜透析患者的管理

現(xiàn)行的腹膜透析管理采取早期院內(nèi)短期培訓(xùn)一居家自主治療一間斷回院隨訪模式。受患者家庭條件、文化層次、經(jīng)濟(jì)條件、隨訪意識(shí)、腹膜功能等因素影響，腹膜透析的治療效果差異較大，也存在潛在的醫(yī)療糾紛風(fēng)險(xiǎn)。為此，我院依托互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺(tái)推出“智慧腹透”項(xiàng)目?；颊呖赏ㄟ^(guò)“武大云醫(yī)APP”將腹透機(jī)與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院進(jìn)行連接，實(shí)現(xiàn)腹透數(shù)據(jù)的自動(dòng)化上傳與后臺(tái)實(shí)時(shí)監(jiān)控和預(yù)警分析。醫(yī)護(hù)人員可依據(jù)實(shí)際情況修改腹膜透析機(jī)的相關(guān)參數(shù)，及日寸處理相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，患者在家就可以得到同質(zhì)化的治療和專業(yè)的指導(dǎo)。此外，項(xiàng)目整合了實(shí)時(shí)腹透監(jiān)測(cè)與預(yù)警、線上問(wèn)診、處方開(kāi)具、預(yù)約檢查檢驗(yàn)等功能，實(shí)現(xiàn)了智能化、精細(xì)化的腹透居家管理，減少了患者醫(yī)院往返次數(shù)，為患者日常健康管理、院外隨訪等提供了多方位保障，有效提高了腹膜透析患者生活質(zhì)量。

腹膜透析的操作步驟

開(kāi)始腹膜透析治療前需要行腹膜透析導(dǎo)管置入術(shù)，術(shù)者將一根柔軟、可彎曲的硅膠管子的一段放入患者腹腔內(nèi)，中間一段埋在皮下，另一端留在腹壁外面。目前臨床上主要采取外科置管術(shù)和腹腔鏡置管術(shù)。腹膜透析患者操作流程如下。

1．準(zhǔn)備在潔凈房間中進(jìn)行操作。清潔操作臺(tái)，準(zhǔn)備所需物品，包括已預(yù)熱至37攝氏度的透析液．碘附帽、2個(gè)藍(lán)夾子、輸液架或其他高架子以便懸掛腹透液，戴帽子、口罩，清洗雙手。

2．檢查檢查腹透液的有效期、批號(hào)及濃度，觀察腹透液是否澄清透明，撕開(kāi)透析液外袋檢查接口拉環(huán)、管路、易折閥門(mén)桿和透析液袋是否完好無(wú)損，并擠壓檢查透析液袋是否有滲漏，取出患者身上的短管，確保短管處于關(guān)閉狀態(tài)。

3．連接用一手的拇指和食指抓握好短管后，將雙聯(lián)系統(tǒng)Y形管夾在中指與環(huán)指之間握緊。另一只手拉開(kāi)雙聯(lián)系統(tǒng)Y形管接口上的拉環(huán)，取下短管上的碘附帽棄去，注意手不要碰觸短管外口和Y形管上的接口。迅速將雙聯(lián)系統(tǒng)與短管相連，擰緊，連接時(shí)短管朝下。

4．引流將腹透液懸掛在輸液架或高架子上，用藍(lán)夾子夾閉人液管路，將廢液袋放在低垂位置。隨后打開(kāi)短管開(kāi)關(guān)，將腹腔中的液體引流到廢液袋里，注意觀察引流液是否渾濁。引流完畢后關(guān)閉短管開(kāi)關(guān)，用另一個(gè)藍(lán)夾子夾閉出液管路。

5．沖洗首先要確定短管開(kāi)關(guān)是處于關(guān)閉狀態(tài)，將透析液袋的易折閥門(mén)桿折斷，打開(kāi)出液管路上的藍(lán)夾子可以觀察到腹透液流人廢液袋，5秒后觀察管路氣體排盡后，用藍(lán)夾子夾閉出液管路。

6．灌注打開(kāi)短管開(kāi)關(guān)和入液管路上的藍(lán)夾子，這時(shí)新的透析液進(jìn)入腹腔，大約10分鐘灌注結(jié)束，關(guān)閉短管開(kāi)關(guān)，再用藍(lán)夾子夾閉入液管路。

7．分離檢查碘附帽的有效期，撕開(kāi)碘附帽的外包裝備用。將短管與雙聯(lián)系統(tǒng)分離后取出并檢查小帽子內(nèi)部的海綿是否有碘附浸潤(rùn)。將短管口朝下，旋擰碘附帽蓋至完全密合。稱量透出液并記錄，最終將引流出來(lái)的透析液倒人馬桶，丟棄廢液袋。

居家透析的注意事項(xiàng)

1．注意衛(wèi)生注意消毒房間，通風(fēng)換氣，保持空氣流通、新鮮，環(huán)境干燥，透析前房間以紫外線照射30分鐘，每日2次，做好保護(hù)性隔離措施，隔離患者透析房間。

2．無(wú)菌操作配制透析液、進(jìn)行透析操作時(shí)必須嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)。

3．皮膚護(hù)理皮膚導(dǎo)管出口處要保持清潔、干燥，若有潮濕情況，建議立即擦拭消毒或更換，每天一次或隔天一次進(jìn)行導(dǎo)管出口處消毒。

4．透析管護(hù)理保持導(dǎo)管出口干燥。淋浴前應(yīng)做好保護(hù)措施，淋浴后擦干導(dǎo)管出口皮膚，然后用碘附進(jìn)行消毒。每日透析前應(yīng)將導(dǎo)管及其皮膚出口處用碘附消毒并蓋以敷料保護(hù)腹膜透析管及外接短管。注意固定與防護(hù)，透析導(dǎo)管與外接短管之間緊密連接，避免脫落及管路扭曲；操作時(shí)避免牽拉腹膜透析導(dǎo)管，避免接觸剪刀等銳利物品。至少每6個(gè)月更換一次外接短管。每次操作前檢查管路有無(wú)破損和功能異常，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)立即更換。置管處用無(wú)菌紗布和膠帶覆蓋，若發(fā)生導(dǎo)管破裂漏水或?qū)Ч芤莆坏忍厥馇闆r，立即到醫(yī)院就診。

5．自我監(jiān)測(cè)透析過(guò)程中觀察透出液的性狀，包括顏色、澄清度，有無(wú)血塊、纖維塊、沉淀物等情況。腹透過(guò)程中出現(xiàn)惡心嘔吐、胸悶胸痛、乏力、心慌、浮腫、發(fā)熱、腹部壓痛等情況應(yīng)及時(shí)就診。

6．定期復(fù)查每三個(gè)月需返院復(fù)查腹膜平衡實(shí)驗(yàn)、Kt/v比值以評(píng)估腹膜功能及腹膜透析充分性，在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下，進(jìn)行腹透處方調(diào)整。

7．自我管理采用透析、飲食、藥物、生活習(xí)慣相結(jié)合的自我管理方式，每日自測(cè)體重、血壓，保持大便通暢，認(rèn)真記錄透析、飲水等情況。

總之，腹膜透析具有操作簡(jiǎn)單、費(fèi)用較低、病人靈活度高、殘腎功能保護(hù)較好等優(yōu)勢(shì)，適用于大多數(shù)終末期腎臟病患者。在醫(yī)療政策支持力度持續(xù)加大的背景下，智慧化居家腹膜透析等新技術(shù)不斷得到臨床應(yīng)用，勢(shì)必可以助推腹膜透析救治更多尿毒癥患者。