孔 明,田云平

（徐州醫(yī)科大學(xué)附屬徐州市立醫(yī)院麻醉科，江蘇 徐州 221005）

膽囊炎、膽囊結(jié)石等為消化內(nèi)科常見疾病，一般表現(xiàn)為膽絞痛、上腹部不適或疼痛等，病情嚴(yán)重時可危及患者生命[1]。腹腔鏡膽囊切除術(shù)是治療此類疾病的主要方法，具有微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快等特點[2]，而良好的麻醉是保證手術(shù)順利開展的重要條件之一。丙泊酚為靜脈麻醉應(yīng)用較多的藥物之一，具有鎮(zhèn)靜作用佳、起效快等優(yōu)點，但鎮(zhèn)痛效果有限，不能完全消除術(shù)中產(chǎn)生的疼痛[3]，且維持時間較短，常需聯(lián)合其他麻醉性鎮(zhèn)痛藥物來提高鎮(zhèn)痛效果。右美托咪定可鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抑制應(yīng)激反應(yīng)，屬于高選擇性α2受體激動劑[4]。研究發(fā)現(xiàn)，老年患者腹腔鏡手術(shù)中給予丙泊酚聯(lián)合右美托咪定麻醉，可維持術(shù)中血流動力學(xué)穩(wěn)定，減輕術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)，減少圍術(shù)期麻醉躁動及不良反應(yīng)發(fā)生[5]。劉宗玉等[6]對比2.5 μg/mL、3.0 μg/mL、3.5 μg/mL 質(zhì)量濃度丙泊酚在鼻內(nèi)鏡手術(shù)患者中的麻醉效果發(fā)現(xiàn)，使用3.0 μg/mL和3.5 μg/mL 質(zhì)量濃度丙泊酚的患者術(shù)中出血量更少，血流動力學(xué)更穩(wěn)定，但蘇醒時間、出血量、心率、平均動脈壓無明顯差異。而關(guān)于不同濃度丙泊酚在老年患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的麻醉效果尚未明確，因此需進一步探討丙泊酚應(yīng)用的最佳濃度。鑒于此，本研究將不同質(zhì)量濃度丙泊酚聯(lián)合右美托咪定應(yīng)用于老年患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者，并探討其麻醉效果，旨在為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇我院2020年11月至2021年11月收治的114例行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡60歲以上；②確診為膽囊疾病，擬行腹腔鏡膽囊切除術(shù)；③美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級為Ⅰ～Ⅱ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并膽管炎、胰腺炎等；②患有冠心病、腦卒中等；③重癥肺炎、支氣管哮喘等呼吸系統(tǒng)疾?。虎苈樽硭幬镞^敏；⑤凝血功能障礙；⑥肝腎功能障礙；⑦近3個月接受上腹部手術(shù)。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①中轉(zhuǎn)開腹；②術(shù)中大出血、心臟驟停急需搶救；③手術(shù)時間超過90 min；④其他意外情況不能拔管送ICU。將所有研究對象按隨機數(shù)字表法分為A、B、C 組，每組38 例。根據(jù)計算樣本量，其中n為每組樣本量，g為組數(shù)，和Si分別為各組的均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差，φ值需查表，利用PASS 26.0軟件計算出n=38。各組患者性別、年齡、BMI、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級、疾病類型等資料均衡可比（P＞0.05）。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批（202010-004），所有患者或家屬均對本研究知情同意。

1.2 方法

患者手術(shù)均由同一組手術(shù)醫(yī)師完成，術(shù)前8 h 禁食，入室后肌肉注射苯巴比妥鈉（上海上藥新亞藥業(yè)，批號：20200513）0.1 g建立靜脈通道，常規(guī)監(jiān)測血流動力學(xué)，采用腦電麻醉深度多參數(shù)監(jiān)護儀監(jiān)測術(shù)中麻醉鎮(zhèn)靜深度和傷害敏感指數(shù)，術(shù)中麻醉鎮(zhèn)靜深度維持在40～60，傷害敏感指數(shù)值在30～50。麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射咪達唑侖（江蘇恩華藥業(yè)，批號：Z156913）0.05 mg/kg、丙泊酚（西安力邦制藥，批號：20200615）2.0 mg/kg、維庫溴銨（浙江仙珺制藥，批號：20200916）0.12 mg/kg。誘導(dǎo)成功后，予以氣管插管和機械通氣，吸呼比1∶2，氧濃度90%，呼吸頻率12 次/分，呼氣末二氧化碳分壓35～45 mmHg。麻醉維持[7]：A組給予2.0 μg/mL的丙泊酚，術(shù)畢停止，右美托咪定0.5 μg/（kg·h）持續(xù)泵入，膽囊取出后停止。B組給予3.0 μg/mL的丙泊酚，術(shù)畢停止，右美托咪定0.5 μg/（kg·h）持續(xù)泵入，膽囊取出后停止。C 組給予4.0 μg/mL 的丙泊酚，術(shù)畢停止，右美托咪定0.5 μg/（kg·h）持續(xù)泵入，膽囊取出后停止。術(shù)中間斷追加瑞芬太尼0.1～0.3 μg/（kg·min），確保麻醉深度在正常范圍。若患者術(shù)中出現(xiàn)心動過緩，靜脈注射阿托品0.5 mg；若術(shù)中出現(xiàn)低血壓，靜脈注射鹽酸麻黃堿注射液5～10 mg。

1.3 觀察指標(biāo)

對比各組血流動力學(xué)情況：采用mindray 多功能監(jiān)護儀記錄患者麻醉誘導(dǎo)前（T0）、氣管插管后5 min（T1）、氣腹后5 min（T2）、氣腹后15 min（T3）、氣管拔管后（T4）的心率、平均動脈壓及血氧飽和度。

對比各組麻醉優(yōu)良率[8]：手術(shù)過程中患者肌松效果理想，無明顯不適，手術(shù)可順利進行為優(yōu)；手術(shù)過程中有輕微不適感和牽拉反應(yīng)，但不影響手術(shù)為良；手術(shù)過程中患者不適感明顯，需進行額外鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜才可完成手術(shù)為差。優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

對比各組麻醉后恢復(fù)情況，包括蘇醒時間（術(shù)畢至患者可對外界刺激做出正確反應(yīng)）、定向力恢復(fù)時間（從麻醉藥物給藥結(jié)束開始到術(shù)畢患者蘇醒，可根據(jù)指令握手，并能正確回答自己名字和當(dāng)天日期）、拔管時間。

對比各組術(shù)中知曉情況、蘇醒期的躁動發(fā)生率及術(shù)中不良反應(yīng)發(fā)生情況。采用鎮(zhèn)靜-躁動評分表[9]評估患者蘇醒期的躁動發(fā)生情況，包括患者可關(guān)注周圍環(huán)境且行為具有目的性、患者可正常交流、能服從命令、有不安情緒、患者躁動無法安撫5 項，每項0～4 分，超過4分為躁動。不良反應(yīng)包括丙泊酚、苯巴比妥鈉、阿托品、咪達唑侖、右美托咪定等可能產(chǎn)生的呼吸抑制、心律失常、心動過緩、惡心、低血壓、口干、嘔吐等及維庫溴銨可能產(chǎn)生的過敏反應(yīng)、組胺釋放與類組胺反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 26.0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，兩兩比較需調(diào)整檢驗標(biāo)準(zhǔn)，調(diào)整為α'=α/k×（k-1）/2，其中α=0.05，k為組數(shù)。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x-±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，重復(fù)測量比較采用重復(fù)測量方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗，多樣本比較采用單因素方差分析和SNK-q檢驗。檢驗標(biāo)準(zhǔn)α=0.05。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組血流動力學(xué)情況

心率、平均動脈壓在時間、組間、交互方面差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。血氧飽和度在組間、時間、交互方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。各組T2、T3的心率、平均動脈壓均較T0、T1升高（P＜0.05），T4的心率、平均動脈壓均較T2、T3降低（P＜0.05）；A 組、B 組T3的心率、平均動脈壓均較T2升高（P＜0.05），但B 組、C組T2、T3的心率、平均動脈壓均低于A 組（P＜0.05），且C組低于B組（P＜0.05），見表1～3。

表1 各組不同時間點心率變化情況（，n=38，次/分）

表1 各組不同時間點心率變化情況（，n=38，次/分）

a：與組內(nèi)T0相比，P＜0.05；b：與組內(nèi)T1相比，P＜0.05；c：與組內(nèi)T2比較，P＜0.05；d：與組內(nèi)T3相比，P＜0.05；e：與A 組相比，P＜0.05；f：與B組相比，P＜0.05

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表2 各組不同時間點平均動脈壓變化情況（，n=38，mmHg）

表2 各組不同時間點平均動脈壓變化情況（，n=38，mmHg）

a：與組內(nèi)T0相比，P＜0.05；b：與組內(nèi)T1相比，P＜0.05；c：與組內(nèi)T2比較，P＜0.05；d：與組內(nèi)T3相比，P＜0.05；e：與A組相比，P＜0.05；f：與B組相比，P＜0.05

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表3 各組不同時間點血氧飽和度變化情況（，n=38，%）

表3 各組不同時間點血氧飽和度變化情況（，n=38，%）

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2.2 各組麻醉優(yōu)良率

C 組麻醉優(yōu)良率高于A 組（P＜0.05），但C 組與B組的優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 各組麻醉優(yōu)良率[n=38，例（%）]

2.3 各組麻醉后恢復(fù)情況

各組蘇醒時間、定向力恢復(fù)時間、拔管時間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），C組蘇醒時間、定向力恢復(fù)時間、拔管時間均長于A組、B組（P＜0.05），見表5。

表5 各組麻醉后恢復(fù)情況（，n=38，min）

表5 各組麻醉后恢復(fù)情況（，n=38，min）

*：與A組相比，P＜0.05；#：與B組相比，P＜0.05

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2.4 各組術(shù)中知曉情況、蘇醒期的躁動發(fā)生率及術(shù)中不良反應(yīng)發(fā)生情況

A 組、B 組患者均有1 例出現(xiàn)術(shù)中知曉，C 組患者未出現(xiàn)術(shù)中知曉，各組術(shù)中知曉發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。C組蘇醒期的躁動發(fā)生率低于A 組（校正χ2=5.665，P=0.017）。各組術(shù)中不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表6。

表6 各組術(shù)中知曉、蘇醒期的躁動發(fā)生及術(shù)中不良反應(yīng)發(fā)生情況[n=38，例（%）]

3 討論

腹腔鏡膽囊切除術(shù)治愈率高，目前已在臨床上得到了廣泛應(yīng)用，但該手術(shù)對麻醉要求較高，年齡較大的患者對麻醉藥物耐受性降低，且常合并基礎(chǔ)疾病，血管自我調(diào)節(jié)能力減退，若未能采取合適的麻醉方案則易造成不良事件的發(fā)生，增加手術(shù)難度，影響術(shù)后恢復(fù)[10]。因此，尋找有效且安全的麻醉方案十分重要。

腹腔鏡膽囊切除術(shù)建立氣腹后，腹內(nèi)壓力升高，壓迫腹部血管，外周阻力增高，對患者血流動力學(xué)、呼吸系統(tǒng)等均產(chǎn)生一定影響[11]。吳青霖等[12]研究指出，二氧化碳進入血液系統(tǒng)后可增加心臟負(fù)荷，使血壓升高，造成血流動力學(xué)波動。此外，腹腔鏡膽囊切除術(shù)中氣管插管可能導(dǎo)致心律失常等，且術(shù)后拔管時可能出現(xiàn)傷口疼痛，從而引起血流動力學(xué)變化。右美托咪定可增強α2受體的生物學(xué)作用，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗傷害性感受、抗交感神經(jīng)活性等諸多生物學(xué)功能，可發(fā)揮強效鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效應(yīng)，對機體無明顯不良反應(yīng)，在腹腔鏡圍術(shù)期應(yīng)用不僅可增強麻醉效果，還可減輕術(shù)后短時間內(nèi)的疼痛[13-14]，國內(nèi)外均有研究證實右美托咪定有助于維持腹腔鏡手術(shù)患者的血流動力學(xué)穩(wěn)定[15-16]。丙泊酚作為臨床常用麻醉藥物，可抑制脊髓內(nèi)的突觸通路，并激活人體γ-氨基丁酸受體，發(fā)揮鎮(zhèn)靜、催眠的作用，同時其還可降低肌肉張力，放松肌肉，有利于減輕手術(shù)操作對組織、器官牽拉而導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)，且隨著其濃度的增加，對疼痛感受器的阻滯時間越長，整體鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果越好，利于維持血流動力學(xué)的穩(wěn)定[17]。既往研究報道，與2.5 μg/mL的丙泊酚相比，4.5 μg/mL的丙泊酚更利于抑制腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)激反應(yīng)，使用高濃度的丙泊酚術(shù)中血流動力學(xué)更穩(wěn)定，麻醉效果更好[18]。本研究C 組不同時間點心率及平均動脈壓變化幅度相對A 組、B 組較小，麻醉優(yōu)良率達到100%，與上述研究結(jié)果一致，表明高濃度丙泊酚可獲得更佳的麻醉效果，更有利于維持血流動力學(xué)穩(wěn)定。

腹腔鏡膽囊切除術(shù)相較于傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)創(chuàng)傷較小，但仍會對機體造成不同程度的損傷，加上術(shù)后傷口刺激，可引發(fā)患者躁動[19]。麻醉藥物在發(fā)揮鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用的同時，也會對患者術(shù)后意識恢復(fù)等情況產(chǎn)生一定影響。丙泊酚為短效的麻醉藥物，鎮(zhèn)痛能力有限，隨著麻醉的結(jié)束，作用逐漸減弱，可導(dǎo)致患者蘇醒期產(chǎn)生疼痛感，發(fā)生躁動。而丙泊酚濃度越高，其麻醉效果和麻醉深度更好，與右美托咪定配伍使用可在一定程度上減輕術(shù)后疼痛，減少術(shù)后躁動[20]。但丙泊酚對呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)有明顯的抑制作用，濃度越高，影響也越大[21]，加上老年患者各項身體機能下降、自身代謝清除速度較慢，若麻醉藥物濃度過高，在殘留麻醉藥物的影響下，可能延長患者術(shù)后蘇醒時間、定向力恢復(fù)時間、拔管時間。本研究C組蘇醒期躁動發(fā)生率較A 組明顯降低，但C 組蘇醒時間、定向力恢復(fù)時間、拔管時間均較A 組和B組延長，故相較于質(zhì)量濃度為2.0 μg/mL、3.0 μg/mL 的丙泊酚，質(zhì)量濃度為4.0 μg/mL 的丙泊酚更能減少蘇醒期躁動，但高濃度丙泊酚麻醉后恢復(fù)時間可能會變長。

綜上，不同質(zhì)量濃度丙泊酚聯(lián)合右美托咪定在老年腹腔鏡膽囊切除術(shù)中均可發(fā)揮明顯的麻醉效果，其中質(zhì)量濃度為4.0 μg/mL 的丙泊酚與右美托咪定聯(lián)合使用更利于維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，麻醉優(yōu)良率高，3.0 μg/mL丙泊酚的麻醉優(yōu)良率與其相當(dāng)，采用高濃度的麻醉藥物可減少蘇醒期躁動發(fā)生情況，但可在一定程度上影響麻醉后恢復(fù)時間。