王東輝 劉曉耘 趙瑾超

【摘要】? 目的? ? 對(duì)成人心房間隔傾斜角（slantwise angles of atrium septum，SAAS）進(jìn)行分析，掌握SAAS的變化規(guī)律，為優(yōu)化房間隔穿刺進(jìn)針角度提供依據(jù)。方法? ? 選取2020年11月—2021年1月在湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬襄陽市第一人民醫(yī)院心血管內(nèi)科行左心房CT血管造影（CTA）的105例患者，計(jì)算SAAS，比較男性和女性SAAS的差異，并將SAAS與年齡、身高、體質(zhì)量、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、左心房?jī)?nèi)徑（LAD）、左心室舒張末期內(nèi)徑（LVDd）、左心室收縮末期內(nèi)徑（LVDs）、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、動(dòng)脈可擴(kuò)張度（AOD）、空間隔厚度（IVST）、左心室后壁厚度（LVPWT）、左心室心肌質(zhì)量（LVM）進(jìn)行相關(guān)性分析。結(jié)果? ? 105例患者的SAAS總體均值為（31.10±2.44）。男性和女性的SAAS差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；SAAS與年齡、身高、體質(zhì)量、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、LVDd、LVDs、LVEF、AOD、IVST、LVPWT、LVM相關(guān)性差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），與LAD呈負(fù)相關(guān)（P<0.05）。結(jié)論? ? 右前斜位（31.10±2.44）°是合適的心房間隔穿刺投照體位，SAAS與左心房大小呈負(fù)相關(guān)。

【關(guān)鍵詞】? 心房間隔傾斜角； 心房間隔穿刺； CT血管造影

Imaging analysis of the slantwise angles of atrium septum in 105 adults

Wang Donghui， Liu Xiaoyun，Zhao Jinchao. The XiangyangFirst People's Hospital Affiliated to Hubei University of Medicine，Xiangyang，Hubei? ?441000

【Abstract】? Objective? ? To analyze the slantwise angles of atrium septum（SAAS）in adults，to master the change rule of SAAS，and to lay the foundation for optimizing the needle insertion angle of atrial septum puncture. Methods? ? Collected from November 2020 to January 2021 in patients with left atrial CTA at the Xiangyang No.1 People's Hospital，Hubei University of Medicine，SAAS was calculated and the SAAS difference between male and female patients was compared，and SAAS was compared with age，height，weight，BMI，LAD，LVDd，LVDs，LVEF，AOD，IVST，LVPWT，LVM performs pearson correlation analysis. Results? ? The overall mean SAAS of 105 patients was （31.10±2.44）°，and there was no significant difference in SAAS between males and females[（31.07±2.40）°vs（31.11±2.51）°，P>0.05]. SAAS was closely related to age，height，weight，BMI，LVDd，LVDs，LVEF，AOD，IVST，LVPWT，LVM were not significantly correlated（P>0.05）. Conclusion? ? Right anterior oblique position（31.10±2.44）°is the appropriate position for atrial septal puncture projection，and SAAS is negatively correlated with left atrial size.

【Key Words】? SAAS； Transseptal puncture； Computerized tomography image

中圖分類號(hào)：R541? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? 文章編號(hào)：1672-1721（2023）22-0100-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.22.033

心房間隔在心臟內(nèi)存在一定的傾斜角度，在左心房CT血管造影（computed tomography angiography，CTA）橫軸位圖像上找到經(jīng)無冠竇水平的房間隔平面，計(jì)算與心房間隔平面的垂直線和矢狀面所形成的夾角，該角度即為心房間隔傾斜角（slantwise angles of atrium septum，SAAS）。SAAS是心臟內(nèi)一項(xiàng)具有重要臨床意義的解剖學(xué)指標(biāo)，然而對(duì)其研究卻未受到足夠重視[1]。本研究對(duì)105例成人的 SAAS 進(jìn)行測(cè)量分析，以期更加清楚地認(rèn)識(shí)心臟內(nèi)的這一解剖學(xué)數(shù)據(jù)，分析SAAS變化規(guī)律，根據(jù)患者的SAAS進(jìn)行X射線投照，心房間隔平面可完全展開，易于更加快捷、準(zhǔn)確、安全地判斷穿刺點(diǎn)的前后位置，從而避免穿刺點(diǎn)過于偏前或者偏后，以指導(dǎo)臨床更快捷地找到最佳穿刺部位，為優(yōu)化房間隔穿刺術(shù)提供理論依據(jù)。

1? ? 對(duì)象與方法

1.1? ? 研究對(duì)象? ? 選取2020年11月—2021年1月在湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬襄陽市第一人民醫(yī)院心血管內(nèi)科行左心房CTA的患者，年齡42～89歲，性別不限。

1.2? ? 方法 在左心房CTA橫軸位圖像上先找到經(jīng)無冠竇水平的房間隔平面，計(jì)算與房間隔平面的垂直線和矢狀面所形成的夾角，該角度即為SAAS（所有測(cè)量工作均在CT工作站用測(cè)量軟件完成），見圖1。用該方法分別測(cè)量計(jì)算105例患者中男性、女性及所有患者SAAS的均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、95%置信區(qū)間，比較男性女性的SAAS差異，并將SAAS與年齡、齡、身高、體質(zhì)量、BMI、LAD、LVDd、LVDs、LVEF、AOD、IVST、LVPWT、LVM進(jìn)行相關(guān)性分析。

1.3? ? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? ? 以SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用x±s表示，采用t檢驗(yàn)，相關(guān)性檢驗(yàn)采用Pearson相關(guān)分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? ? 結(jié)果

所有受試者基本資料，見表1。

所有受試者SAAS均值及標(biāo)準(zhǔn)差，見表2。

由表2可知，男女性間SAAS差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。該結(jié)果表明右前斜位（RAO）（31.10±2.44）°是較為合適的心房間隔穿刺投照體位。

SAAS和年齡、身高、體質(zhì)量、BMI、LAD、LVDd、LVDs、LVEF、AOD、IVST、LVPWT、LVM的相關(guān)性，見表3。

由表3可知，SAAS與年齡、身高、體質(zhì)量、BMI、LVDd、LVDs、LVEF、AOD、IVST、LVPWT、LVM相關(guān)性差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），與LAD呈負(fù)相關(guān)（P<0.05）。

3? ? 討論

目前，國(guó)內(nèi)外大多數(shù)臨床中心以RAO 45°（即認(rèn)為SAAS為45°）進(jìn)行心房間隔穿刺，其中國(guó)內(nèi)學(xué)者馬長(zhǎng)生等[2]于2003年提出的RAO 45°透視指引下行房間隔穿刺術(shù)影響較大，即X射線機(jī)的投照角度為RAO 45°，但個(gè)體具有差異性，如高血壓、心肌病等疾病所致心室重構(gòu)、心臟擴(kuò)大及轉(zhuǎn)位等情況，心房間隔的位置就會(huì)改變，卵圓窩則會(huì)發(fā)生位置偏移，穿刺方向就會(huì)發(fā)生變化，若穿刺高度及方向調(diào)整不適當(dāng)，就會(huì)導(dǎo)致手術(shù)操作時(shí)間延長(zhǎng)，造成重復(fù)穿刺甚至穿刺失敗，可能出現(xiàn)多種并發(fā)癥，如心臟壓塞、誤穿主動(dòng)脈，甚至死亡。

卵圓窩的解剖位置在不同的個(gè)體中存在較大差異，從而心房間隔傾斜角也會(huì)出現(xiàn)較大差異，并不總是固定的45°。因此固定的RAO 45°透視體位并不總能最佳地展示出整個(gè)心房間隔平面，從而影響穿刺時(shí)前后位置的判斷，為穿刺定位的準(zhǔn)確性及穿刺帶來不利影響[3]。所以，需要根據(jù)患者個(gè)體情況適當(dāng)增加或者減小右前斜角度。王鈺等[1]對(duì)359名健康成人心房間隔傾斜角的影像學(xué)測(cè)量結(jié)果進(jìn)行分析，認(rèn)為心房間隔傾斜角屬于心臟解剖學(xué)的一項(xiàng)固有特征，測(cè)算出無器質(zhì)性心臟及大血管疾病的健康成人心房間隔傾斜角分布范圍為8.49°～60.5°，總體均值為33.03°。韓冰等[4]根據(jù)冠狀竇電極的走行方向個(gè)體化選擇心房間隔穿刺時(shí)右前斜位X射線機(jī)的透視角度，以行房間隔穿刺術(shù)的50例患者為研究對(duì)象，每位患者均先經(jīng)右側(cè)鎖骨下靜脈放置冠狀竇電極，右前斜位透視角度為根據(jù)冠狀竇電極走行的特點(diǎn)記錄的每例患者穿刺時(shí)所需的透視角度，結(jié)果顯示穿刺時(shí)右前斜X射線透視角度為（35.58±7.21）°，其中多數(shù)病例（33例，66％）的透視角度為25°～35°。此外，據(jù)報(bào)道，國(guó)內(nèi)外也有極少數(shù)研究[5-6]以RAO 40°甚至RAO 25°進(jìn)行心房間隔穿刺，但實(shí)施者較少。這些數(shù)據(jù)都表明目前推薦的以RAO 45°進(jìn)行穿刺的角度可能偏大[7]。

本研究通過對(duì)105例行左心房CTA患者的SAAS進(jìn)行測(cè)量分析，數(shù)據(jù)表明RAO（31.10±2.44）°是合適的心房間隔穿刺投照體位，與王鈺等[8]、董建增等[9]推薦的（32.23～33.74）°及韓冰等[4]推薦的（35.58±7.21）°相差不是很大。根據(jù)SAAS進(jìn)行X射線投照的優(yōu)點(diǎn)在于：在RAO角度下心房間隔平面完全展開，此時(shí)心房間隔平面與心房間隔穿刺針垂直，便于快速尋找到卵圓窩，從而正確定位穿刺方向，不易損傷周圍組織及出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥；可在一定程度上縮短心房間隔穿刺時(shí)間；對(duì)于經(jīng)驗(yàn)不足的醫(yī)師，術(shù)前完善左心房CTA檢查，據(jù)SAAS測(cè)量結(jié)果指導(dǎo)心房間隔穿刺時(shí)的進(jìn)針方向，可以不過多依賴手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，減少術(shù)者行房間隔穿刺術(shù)的學(xué)習(xí)曲線。所以，CTA影像指導(dǎo)下改良的房間隔穿刺術(shù)是安全、可行的，值得進(jìn)一步推廣，以便更好地指導(dǎo)臨床實(shí)踐。

本研究開展的左心房CTA檢查中的安全性問題主要涉及術(shù)前碘造影劑過敏、術(shù)后造影劑腎病、術(shù)后穿刺部位出血。因?yàn)楸狙芯克玫牡庠煊皠﹦┝枯^少，僅有數(shù)毫升，所以患者均未出現(xiàn)碘造影劑過敏及造影劑腎病情況，也未出現(xiàn)明顯術(shù)后穿刺部位出血、血腫等情況，安全性良好，風(fēng)險(xiǎn)小。不足之處：本研究為單中心研究，開展的左心房CTA臨床試驗(yàn)樣本量偏少；本研究可能一定程度增加了部分患者的住院費(fèi)用及X射線吸收劑量。

綜上所述，右前斜（31.10±2.44）°是合適的心房間隔穿刺投照體位，SAAS與左心房大小呈負(fù)相關(guān)，而與人體基本特征無關(guān)，對(duì)于左心房增大的患者，X射線機(jī)的投照角度應(yīng)適當(dāng)減小。房間隔穿刺術(shù)與 SAAS 關(guān)系較為密切，本研究的臨床價(jià)值在于為進(jìn)一步研究左心房不同程度增大時(shí)SAAS 的變化規(guī)律提供依據(jù)，達(dá)到提高心房間隔穿刺成功率并減少并發(fā)癥的目的。

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（收稿日期：2023-05-25）