周大帥

【摘要】? 目的? ? 探究對腦創(chuàng)傷伴有腦積水患者應(yīng)用早期腦室-腹腔分流術(shù)同期配合顱骨修補術(shù)治療的臨床效果。方法? ? 在河西學院附屬張掖人民醫(yī)院2019年3月—2021年3月收治的腦創(chuàng)傷伴腦積水患者中選擇102例為研究對象，根據(jù)治療方式分成2組，對照組給予早期腦室-腹腔分流術(shù)和顱骨修補術(shù)分期治療，觀察組給予早期腦室-腹腔分流術(shù)聯(lián)合顱骨修補術(shù)同期治療，對比2組治療效果。結(jié)果? ? 觀察組患者治療總有效率為92.16%，高于對照組的76.47%（P<0.05）；術(shù)后觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率為5.88%，低于對照組的21.57%（P<0.05）；觀察組患者在顱骨修補術(shù)后1周、術(shù)后3個月的美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分均低于對照組（P<0.05）；觀察組在顱骨修補術(shù)后1周的格拉斯哥昏迷（GCS）評分高于對照組，且顱骨修補術(shù)后3個月的肢體運動功能Fugel-Meyer（FMA）評分高于對照組（P<0.05）。結(jié)論? ? 腦創(chuàng)傷伴有腦積水患者應(yīng)用早期腦室-腹腔分流術(shù)和顱骨修補術(shù)同期治療的效果確切，安全可靠，能快速促進患者神經(jīng)功能修復(fù)和肢體功能恢復(fù)，減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】? 腦創(chuàng)傷； 腦積水； 早期腦室-腹腔分流術(shù)； 顱骨修補術(shù)； 分期治療； 同期治療

中圖分類號：R651.1+1? ? ? ? 文獻標識碼：A

文章編號：1672-1721（2023）22-0070-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.22.023

腦創(chuàng)傷是神經(jīng)科的常見疾病之一，是多因外力劇烈暴擊引起的腦組織損傷，若治療不及時可能致死、致殘[1-2]。而腦創(chuàng)傷患者多伴有顱骨缺損和腦積水情況，隨著病情的發(fā)展會加重局部腦組織缺血缺氧以及腦水腫癥狀，可能導(dǎo)致繼發(fā)性腦損傷事件發(fā)生，加重病情。另外，去骨瓣減壓術(shù)是治療腦創(chuàng)傷的常規(guī)手術(shù)方法之一，術(shù)后患者易出現(xiàn)顱骨缺損、腦積水現(xiàn)象[3]，因此給予及時有效的治療十分必要。早期腦室-腹腔分流術(shù)能緩解腦積水所致的機械壓迫、牽拉作用，顱骨修補術(shù)可修補缺損的顱骨，恢復(fù)顱骨的完整結(jié)構(gòu)[4]。傳統(tǒng)方法對于腦創(chuàng)傷伴腦積水患者先行早期的腦室-腹腔分流術(shù)，在術(shù)后再擇期行顱骨修補術(shù)，療效已得到肯定，但是并發(fā)癥也多，患者往往需要2次手術(shù)，帶來較大創(chuàng)傷和精神壓力，康復(fù)期大大延長。隨著醫(yī)學技術(shù)的進步，2個術(shù)式同期開展開始在臨床上應(yīng)用，本研究旨在探討同期治療的可行性和安全性，報告如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 臨床資料? ? 選取河西學院附屬張掖人民醫(yī)院2019年3月—2021年3月收治的102例腦創(chuàng)傷伴腦積水患者，根據(jù)所采用的治療方式分為2組，各51例。對照組中男性32例，女性19例，年齡34～65歲，平均年齡（49.5±5.6）歲；致病原因，交通事故傷29例，高空墜落傷12例，重物砸傷10例；腦積水發(fā)病時間為去骨瓣減壓術(shù)后2～6 d，平均（4.5±0.3）d；腦積水量45～180 mL，平均（117.2±8.5）mL。觀察組中男性34例，女性17例，年齡32～68歲，平均年齡（49.2±6.0）歲；致病原因，交通事故傷30例，高空墜落傷12例，重物砸傷9例；腦積水發(fā)病時間為去骨瓣減壓術(shù)后1～7 d，平均（4.6±0.3）d；腦積水量48～184 mL，平均（117.5±8.7）mL。2組一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），有可比性。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審批。

1.2? ? 納入及排除標準? ? 納入標準：經(jīng)CT、磁共振成像（MRI）等檢查確診為腦創(chuàng)傷伴腦積水的患者；年齡≥18歲的患者；接受去骨瓣減壓術(shù)后顱骨缺損，直徑>30 mm的患者；患者及家屬簽署知情同意書。排除標準：既往有顱腦手術(shù)史的患者；伴有嚴重心肝腎功能障礙的患者；合并感染性疾病的患者；伴有癡呆、精神疾病的患者。

1.3? ? 方法? ? 2組患者均在入院后及時行去骨瓣減壓術(shù)治療，并在術(shù)后2周內(nèi)行早期腦室-腹腔分流術(shù)，觀察組同時在早期腦室-腹腔分流術(shù)中行顱骨修補術(shù)，對照組在分流術(shù)后2～3個月行顱骨修補術(shù)。手術(shù)操作：給予患者全身麻醉，協(xié)助患者仰臥在手術(shù)床上，將頭部偏向一側(cè)，常規(guī)消毒鋪巾后，選擇側(cè)腦室額角點為穿刺點，做縱向約1.5～2.0 cm長的切口。鉆孔，置入分流管到腦室內(nèi)，先緩慢釋放部分腦脊液，待腦組織回縮到缺損骨緣處后，在皮瓣下放置分流閥。然后于上腹部劍突下做3 cm切口，逐層進入腹腔，將分流管的腹腔端自皮下隧道引出到劍突下，最后將腹腔端置于腹腔內(nèi)。然后行顱骨修補術(shù)治療，經(jīng)頭皮切口游離假性硬腦膜，將缺損的顱骨暴露在術(shù)野中，裁剪合適的鈦網(wǎng)置于顱骨缺損處，覆蓋肌肉筋膜并固定鈦網(wǎng)，然后懸吊假性硬腦膜，逐層縫合切口，留置引流管。術(shù)后預(yù)防性給予抗生素治療3 d，并密切監(jiān)測患者的引流液顏色、性狀等。

1.4? ? 觀察指標? ? （1）臨床療效。于顱骨修補術(shù)后6個月判定治療效果，顯效，臨床癥狀基本消失，經(jīng)顱腦CT檢查顯示腦室前角低密度基本消失，腦室縮小超過80%；有效，經(jīng)顱腦CT檢查顯示腦室前角低密度區(qū)有明顯的縮小，腦室縮小60%～80%；無效，未達到上述標準?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（2）神經(jīng)功能。于分流術(shù)前、顱骨修補術(shù)后1周、術(shù)后3個月采用美國國立衛(wèi)生院卒中量表（NIHSS）評測神經(jīng)功能缺損程度，得分0～42分，得分越高神經(jīng)缺損越嚴重。（3）肢體運動功能。于分流術(shù)前、顱骨修補術(shù)后3個月分別應(yīng)用Fugl-Meyer（FMA）量表評測，分為上肢功能和下肢功能，總分100分，得分越高表明肢體運動功能越好。（4）GCS評分。于分流術(shù)前、顱骨修補術(shù)后1周應(yīng)用格拉斯哥昏迷量表（GCS）評測患者的意識狀態(tài)，得分>14分為意識正常，得分3～8分為重度意識障礙，得分9～12分為中度意識障礙，得分13～14分為輕度意識障礙。（5）并發(fā)癥發(fā)生率。收集2組患者在顱骨修補術(shù)后6個月內(nèi)發(fā)生的并發(fā)癥，主要包括硬膜下積液、顱內(nèi)感染、過度分流、分流管堵塞等。

1.5? ? 統(tǒng)計學方法? ? 使用SPSS 24.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗，計量資料以x±s表示，采用t檢驗和方差分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? 2組治療效果比較? ? 觀察組的治療總有效率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.2? ? 2組NIHSS評分比較? ? 2組患者在分流術(shù)前的NIHSS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；在顱骨修補術(shù)后1周、術(shù)后3個月，2組的NIHSS評分均有明顯降低，且觀察組低于對照組（P<0.05），見表2。

2.3? ? 2組FMA評分和GCS評分比較? ? 2組患者分流術(shù)前的FMA評分和GCS評分差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；在顱骨修補術(shù)后1周，2組的GCS評分、CCS評分均有明顯提高，且觀察組高于對照組（P<0.05）；顱骨修補術(shù)后3個月，2組的FMA評分均明顯提高，且觀察組高于對照組（P<0.05），見表3。

2.4? ? 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較? ? 術(shù)后觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率為5.88%，低于對照組的21.57%（P<0.05），見表4。

3? ? 討論

腦創(chuàng)傷是常見的急危重癥之一，多為由外界暴力作用引起的腦部損傷。因血腦屏障被破壞，血漿蛋白等大分子物質(zhì)進入腦組織中，易引起腦積水。而腦積水會直接影響神經(jīng)功能的修復(fù)，若治療不及時還可能導(dǎo)致不可逆的腦組織損害，危及患者生命安全[5-6]。因此一旦發(fā)現(xiàn)腦積水現(xiàn)象，應(yīng)在患者基本情況穩(wěn)定后盡快治療，以改善預(yù)后。去骨瓣減壓術(shù)是治療腦創(chuàng)傷的主要方法，通過擴大顱腔容積降低顱內(nèi)壓，改善大腦局部微循環(huán)。許多腦創(chuàng)傷患者伴有顱骨缺損，加上去骨瓣減壓術(shù)引起的顱骨缺損，當缺損顱骨直徑>3 cm時，因缺損面積過大，腦組織失去顱骨的屏障保護，失去骨瓣的一側(cè)極易出現(xiàn)腦脊液循環(huán)異常，導(dǎo)致腦血流灌注壓顯著下降以及氧化應(yīng)激反應(yīng)等一系列變化，誘發(fā)多種神經(jīng)癥狀，因此顱骨修補術(shù)是十分必要的。

對于腦創(chuàng)傷伴腦積水患者，傳統(tǒng)治療方法是先行早期腦室-腹腔分流術(shù)治療，這是減輕腦積水癥狀、緩解顱內(nèi)高壓引起的一系列損傷的常規(guī)方法，該術(shù)式將腦脊液引流到腹腔，快速有效地緩解腦積水癥狀，促進顱內(nèi)壓降低，保護腦組織。待患者病情穩(wěn)定，一般于分流術(shù)后3～6個月內(nèi)行顱骨修補術(shù)，但是當分流術(shù)后患者出現(xiàn)顱內(nèi)感染等繼發(fā)性損傷時，可能導(dǎo)致顱骨修補術(shù)的時間向后推移，錯過顱骨修補的最佳時機，錯失神經(jīng)功能恢復(fù)的最佳時間，影響治療效果[7-8]。而且分期治療也會增加患者的痛苦，患者需接受2次手術(shù)，增加了精神壓力，也易引起顱內(nèi)感染、硬膜下積液等并發(fā)癥的發(fā)生，嚴重時還會造成腦室變形、局灶性腦組織位移等后果，影響患者的康復(fù)。因此，近年來不少神經(jīng)科醫(yī)師開始研究2種術(shù)式同期治療的可行性。王洋[9]對比同期手術(shù)與分期手術(shù)的療效，認為在腦創(chuàng)傷伴腦積水患者治療中，同期手術(shù)治療能降低術(shù)后半年內(nèi)的病死率，改善意識障礙狀況。楊新平等[10]的臨床實踐發(fā)現(xiàn)，相較于分期手術(shù)，同期手術(shù)治療能促進患者神經(jīng)功能恢復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。胡華等[11]認為同期手術(shù)有利于維持患者正常的顱內(nèi)壓，維持腦正常生理功能，促進神經(jīng)功能恢復(fù)，避免分期手術(shù)引起的繼發(fā)性損害。

早期腦室-腹腔分流術(shù)與顱骨修補術(shù)的分期手術(shù)方案從理論方面來看，能避免出現(xiàn)腦組織萎縮等情況，但是也會導(dǎo)致局灶性的腦組織位移等并發(fā)癥。尤其是重癥顱腦創(chuàng)傷或是伴有嚴重神經(jīng)功能障礙的患者，分期手術(shù)治療可能增加意識障礙、神經(jīng)功能障礙的風險，對預(yù)后不利。本研究結(jié)果顯示，觀察組（同期手術(shù)治療）的治療總有效率比對照組（分期手術(shù)治療）更高，且并發(fā)癥發(fā)生率更低（P<0.05）；觀察組患者在顱骨修補術(shù)后1周、3個月的NIHSS評分均低于對照組，且顱骨修補術(shù)后1周的GCS評分高于對照組，顱骨修補術(shù)后3個月的FMA評分高于對照組（P<0.05）。NIHSS是評測神經(jīng)功能障礙缺損程度的指標；GCS是判定昏迷程度的指標，同時又可作為遠期預(yù)后指標來應(yīng)用；FMA是判斷肢體運動功能的指標，常被用作腦創(chuàng)傷患者術(shù)后康復(fù)質(zhì)量的評估。由此可以推測，在腦創(chuàng)傷伴腦積水治療中，同期手術(shù)治療能減輕手術(shù)對患者造成的創(chuàng)傷，減少相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，促進神經(jīng)功能修復(fù)，緩解昏迷障礙，改善肢體運動功能。究其原因可能是：（1）同期手術(shù)治療能快速降低顱內(nèi)壓，促進顱腦組織結(jié)構(gòu)功能恢復(fù)正常，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定平衡，避免腦組織塌陷和長期顱骨缺損引起的一系列繼發(fā)性損傷[12]。（2）同期手術(shù)治療能減輕大氣壓對患者腦脊液的不良影響，快速且有效地改善腦脊液循環(huán)，避免出現(xiàn)硬膜下積液、過度分流等并發(fā)癥[13]。（3）同期手術(shù)治療能避免分期手術(shù)給患者帶來的心理負擔和二度創(chuàng)傷，手術(shù)安全性有保障。（4）盡早開展顱骨修補術(shù)能快速恢復(fù)顱腔解剖結(jié)構(gòu)，改善腦組織血流動力學指標水平，促進神經(jīng)功能修復(fù)，避免長期顱腔結(jié)構(gòu)不完整引起的腦組織錯位，避免神經(jīng)系統(tǒng)的繼發(fā)性損傷，促進患者康復(fù)。而且盡快恢復(fù)顱腔正常解剖結(jié)構(gòu)也有利于改善患者的意識狀態(tài)，減輕術(shù)后意識障礙程度，進一步促進患者術(shù)后康復(fù)。

綜上所述，同期手術(shù)方案治療腦創(chuàng)傷伴腦積水安全可靠，有助于促進患者神經(jīng)功能修復(fù)和肢體運動功能恢復(fù)，減少相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，加快術(shù)后康復(fù)，具有推廣價值。

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（收稿日期：2023-05-09）