蓋延軍卜玲燕 王芳 趙玉雙 王丹 李鵬

【摘要】? 目的? ? 研究加速康復(fù)外科（ERAS）護(hù)理在胸腔鏡肺葉切除術(shù)患者中的應(yīng)用效果。方法? ? 從濱州市人民醫(yī)院2021年1—12月收治的肺癌患者中選擇280例作為研究對(duì)象，均接受胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療，以隨機(jī)數(shù)字表法分入2組：對(duì)照組給予常規(guī)圍術(shù)期護(hù)理，觀察組給予加速康復(fù)外科護(hù)理。對(duì)比2組患者的術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、胸管留置時(shí)間、排氣時(shí)間、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率、疼痛評(píng)分和護(hù)理滿(mǎn)意度。結(jié)果? ? 觀察組患者的術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間、首次排氣時(shí)間、胸管留置時(shí)間以及術(shù)后住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組（P<0.05）；且觀察組術(shù)后12 h、24 h、48 h、72 h時(shí)的數(shù)字評(píng)分量表（numerical rating scale，NRS）評(píng)分均低于對(duì)照組（P<0.05）；觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率2.14%，低于對(duì)照組的7.86%（P<0.05）；觀察組的護(hù)理滿(mǎn)意度為99.29%，高于對(duì)照組的94.29%（P<0.05）。結(jié)論? ? ERAS在胸腔鏡肺葉切除術(shù)患者圍術(shù)期應(yīng)用效果顯著，有利于促進(jìn)患者術(shù)后盡早康復(fù)，減輕疼痛，降低并發(fā)癥發(fā)生率，具有推廣價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】? 肺癌； 胸腔鏡肺葉切除術(shù)； 加速康復(fù)外科護(hù)理； 并發(fā)癥； 術(shù)后康復(fù)

中圖分類(lèi)號(hào)：R473.6? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1672-1721（2023）21-0079-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.21.026

近年來(lái)，我國(guó)的肺癌患者逐漸增多，該病病死率高，手術(shù)是治療該病的首選方法[1-2]。肺葉切除術(shù)和系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃是目前臨床上治療肺癌的常規(guī)術(shù)式，而胸腔鏡肺葉切除術(shù)因其手術(shù)切口小、術(shù)后疼痛輕等優(yōu)點(diǎn)在臨床上得到應(yīng)用[3]，但相應(yīng)的圍術(shù)期護(hù)理服務(wù)依然延續(xù)傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)的護(hù)理方法，護(hù)理措施存在明顯的滯后性，不利于提高手術(shù)效果。因此，結(jié)合胸腔鏡肺葉切除術(shù)的特點(diǎn)優(yōu)化圍術(shù)期護(hù)理措施，對(duì)于促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)具有積極的意義。加速康復(fù)外科（enhancedrecovery after surgery，ERAS）護(hù)理是在循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上發(fā)展來(lái)的一種外科護(hù)理模式，強(qiáng)調(diào)在循證醫(yī)學(xué)結(jié)論的支持下優(yōu)化圍術(shù)期護(hù)理措施[4-5]，通過(guò)多學(xué)科協(xié)作配合，最大程度地減輕圍術(shù)期各項(xiàng)操作帶來(lái)的應(yīng)激反應(yīng)，減輕手術(shù)創(chuàng)傷，縮短術(shù)后康復(fù)期。本研究旨在分析ERAS護(hù)理在胸腔鏡肺葉切除術(shù)患者中的應(yīng)用效果，總結(jié)如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 本研究280例患者來(lái)自濱州市人民醫(yī)院2021年1—12月間收治的肺癌患者。（1）入選標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理組織學(xué)檢查確診為肺癌，且符合肺葉切除術(shù)的指征，無(wú)禁忌證；②術(shù)前未接受放療或化療等治療；③術(shù)中所見(jiàn)無(wú)廣泛性胸腔粘連現(xiàn)象；④簽署知情同意書(shū)。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他惡性腫瘤；②合并嚴(yán)重心肝腎等臟器功能障礙。③既往有開(kāi)胸手術(shù)史；④有活動(dòng)性結(jié)核病史；⑤合并精神疾病的患者。以隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為2組，對(duì)照組共140例，其中男性79例，女性61例，年齡43～67歲，平均年齡（55.8±4.6）歲，左肺45例，右肺95例；觀察組共140例，其中男性82例，女性58例，年齡41～68歲，平均年齡（56.1±4.5）歲，左肺48例，右肺92例。2組一般資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。

1.2? ? 方法? ? 對(duì)照組患者圍術(shù)期給予常規(guī)護(hù)理，主要措施包括術(shù)前準(zhǔn)備、健康宣教、術(shù)中護(hù)理配合、術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理、術(shù)后早期功能鍛煉、疼痛護(hù)理、飲食干預(yù)等。觀察組患者圍術(shù)期給予加速康復(fù)外科護(hù)理，主要措施為：（1）術(shù)前ERAS健康宣教?；颊呷朐汉?，由專(zhuān)門(mén)的護(hù)士對(duì)患者及其家屬講解ERAS相關(guān)知識(shí)，并借助病區(qū)的宣傳冊(cè)、展板、電視宣傳視頻等加強(qiáng)對(duì)ERAS護(hù)理理念的宣教。手術(shù)前對(duì)患者的病情進(jìn)行綜合評(píng)估，并了解患者的心理特點(diǎn)，講解胸腔鏡肺葉切除術(shù)的優(yōu)勢(shì)、安全性和相關(guān)注意事項(xiàng)，介紹醫(yī)院在該手術(shù)方面取得的成果，激發(fā)患者治療信心，減輕應(yīng)激反應(yīng)。除此之外，重點(diǎn)講解圍術(shù)期ERAS護(hù)理措施中患者需要配合的要點(diǎn)，取得患者理解和配合。（2）術(shù)前呼吸功能訓(xùn)練。在患者入院后即開(kāi)始一對(duì)一的呼吸功能訓(xùn)練，主要包括腹式呼吸、吹氣球訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練操、膈肌呼吸訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練器、爬樓梯等，通過(guò)反復(fù)演示指導(dǎo)，直到患者熟練掌握各種呼吸訓(xùn)練的方法。以吹氣球訓(xùn)練為例，床旁指導(dǎo)患者在深呼吸后嘗試將體積為800～1 000 mL的氣球吹大，3～5次呼吸內(nèi)完成，每日至少進(jìn)行5次吹氣球訓(xùn)練，每次的呼吸訓(xùn)練時(shí)間為15～30 min，每日2～3次，由護(hù)士或患者家屬全程監(jiān)督指導(dǎo)。（3）霧化吸入干預(yù)。在術(shù)前3 d開(kāi)始給予霧化吸入治療，稀釋痰液，保持呼吸道通暢。術(shù)后第1天開(kāi)始霧化吸入治療，患者取仰臥位或半臥位，采用氧氣驅(qū)動(dòng)霧化器給予霧化吸入治療，觀察患者的反應(yīng)。（4）縮短術(shù)前禁食水時(shí)間。術(shù)前1 d指導(dǎo)患者正常進(jìn)食，術(shù)前禁食6 h，禁水2 h。（5）術(shù)后疼痛護(hù)理。術(shù)后給患者使用鎮(zhèn)痛泵48 h，并盡可能減少阿片類(lèi)藥物的使用，以減少術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生。術(shù)后定時(shí)評(píng)估患者的疼痛程度，并針對(duì)性給予疼痛干預(yù)，將非藥物鎮(zhèn)痛與藥物鎮(zhèn)痛方法結(jié)合，如通過(guò)音樂(lè)干預(yù)、肌肉穴位按摩、轉(zhuǎn)移注意力等方式緩解患者的疼痛感。（6）術(shù)后早期進(jìn)食。說(shuō)明早期進(jìn)食的必要性，一般術(shù)后6 h患者無(wú)惡心嘔吐癥狀，可先口服50 mL溫水，若無(wú)明顯不適反應(yīng)，進(jìn)食清淡的流食，術(shù)后1 d改為進(jìn)半流食，術(shù)后3 d可轉(zhuǎn)為普食。指導(dǎo)患者進(jìn)餐時(shí)多咀嚼食物，刺激胰、胃和肝動(dòng)力，改善胃腸激素分泌，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)。同時(shí)護(hù)理人員結(jié)合患者的術(shù)后進(jìn)食情況和營(yíng)養(yǎng)狀況，制定個(gè)體化飲食方案，增加蔬菜、水果、魚(yú)肉、蛋奶的攝入，量化每餐進(jìn)食量。（7）術(shù)后早期活動(dòng)干預(yù)。每2 h協(xié)助患者變換1次體位，以側(cè)臥位、平臥位、半仰臥位為主，以避免胸腔積液蓄積。在患者麻醉蘇醒且生命體征平穩(wěn)后即可在床上開(kāi)始肢體功能鍛煉，給患者系胸帶，在床上進(jìn)行踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)、直腿抬高運(yùn)動(dòng)、屈膝運(yùn)動(dòng)、踝泵運(yùn)動(dòng)等。同時(shí)給肢體氣壓泵治療，采用間歇式充氣壓力治療儀，患者取平臥位，將雙下肢套上套筒，并合理調(diào)整套筒的松緊度，將壓力維持在25～180 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），先向腳踝部充氣，充滿(mǎn)后由下向上擠壓，使靜脈血液回流，然后再放氣；血液回流后，等5～10 min再次充氣，循環(huán)進(jìn)行，每次30 min，每日2次，持續(xù)干預(yù)7 d。鼓勵(lì)患者盡早下床活動(dòng)，協(xié)助患者在床邊站立、扶床行走等。下床時(shí)采取下床3步曲，也即平躺30 s，坐立30 s，站立30 s，然后再進(jìn)行床下的活動(dòng)。術(shù)后第2天逐漸增加活動(dòng)的量和次數(shù)，若患者在活動(dòng)時(shí)有頭暈惡心等癥狀，需立即停止活動(dòng)。（9）限制輸液量。術(shù)前輸液為氯化鉀+糖鹽水，500 mL靜滴。術(shù)后在維持患者生理需求的基礎(chǔ)上盡可能限制輸液量，一般在術(shù)后3 d即可結(jié)束靜脈輸液。

1.3? ? 觀察指標(biāo)? ? （1）術(shù)后康復(fù)指標(biāo)：記錄2組術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間、首次排氣時(shí)間、胸管留置時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間。（2）并發(fā)癥發(fā)生率：主要包括胸腔積液、肺不張、肺部感染、皮下氣腫。（3）疼痛評(píng)分：術(shù)后3 d內(nèi)定時(shí)采用數(shù)字評(píng)分量表（numerical rating scale，NRS）評(píng)測(cè)患者的疼痛程度，得分為0～10分，0分為無(wú)痛，10分為劇痛。對(duì)比2組術(shù)后12 h、24 h、48 h、72 h時(shí)的NRS評(píng)分。（4）護(hù)理滿(mǎn)意度：于患者出院前進(jìn)行匿名的護(hù)理滿(mǎn)意度評(píng)測(cè)，設(shè)計(jì)調(diào)查問(wèn)卷，該問(wèn)卷共分成10個(gè)條目，包括入院時(shí)熱情接待、日常基礎(chǔ)護(hù)理、康復(fù)指導(dǎo)、健康教育、解決問(wèn)題的及時(shí)度等，每個(gè)條目評(píng)分1～4分，總分10～40分，35～40分為非常滿(mǎn)意，30～34分為基本滿(mǎn)意，25～29分為一般滿(mǎn)意，得分不足25分為不滿(mǎn)意。護(hù)理滿(mǎn)意度=非常滿(mǎn)意率+基本滿(mǎn)意率+一般滿(mǎn)意率。

1.4? ? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? ? 應(yīng)用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以x±s表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? 2組患者術(shù)后康復(fù)指標(biāo)比較? ? 術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間、首次排氣時(shí)間、胸管留置時(shí)間和住院時(shí)間，觀察組均短于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2? ? 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較? ? 觀察組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較對(duì)照組低（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3? ? 2組疼痛評(píng)分比較? ? 在術(shù)后12 h、24 h、48 h和72 h時(shí)的NRS疼痛評(píng)分，觀察組均明顯低于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表3。

2.4? ? 2組患者護(hù)理滿(mǎn)意度比較? ? 觀察組患者對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿(mǎn)意度明顯高于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表4。

3? ? 討論

隨著微創(chuàng)醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，胸腔鏡肺葉切除術(shù)也逐漸在肺癌治療中得到應(yīng)用，并由3～4孔胸腔鏡手術(shù)改良為單孔胸腔鏡手術(shù)。該術(shù)式僅需在腋前線(xiàn)第5肋間做一個(gè)3～4 cm長(zhǎng)的切口即可完成手術(shù)，手術(shù)切口小，減輕了手術(shù)創(chuàng)傷和患者術(shù)后疼痛程度，更利于術(shù)后早期康復(fù)。雖然該術(shù)式創(chuàng)傷較小，但是由于肺葉切除的炎癥反應(yīng)會(huì)引起中樞、周?chē)弁吹拿舾谢?，?dǎo)致胸膜和骨膜對(duì)疼痛介質(zhì)的高反應(yīng)性，使患者產(chǎn)生明顯的疼痛感，影響術(shù)后下床活動(dòng)。而術(shù)后早期活動(dòng)能增加肺活量，改善腸胃蠕動(dòng)，減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)切口愈合[6-7]。傳統(tǒng)的護(hù)理措施已無(wú)法滿(mǎn)足胸腔鏡微創(chuàng)術(shù)式對(duì)護(hù)理服務(wù)的要求，還需探討有效的護(hù)理干預(yù)措施。

ERAS理念是一種新型的外科護(hù)理理念，由丹麥醫(yī)生Henrik Kehlet最早提出，是指在循證醫(yī)學(xué)的指導(dǎo)下，多學(xué)科協(xié)同配合，通過(guò)不同護(hù)理干預(yù)措施減輕手術(shù)、麻醉等圍術(shù)期操作帶來(lái)的應(yīng)激反應(yīng)，從而實(shí)現(xiàn)術(shù)后快速康復(fù)的目的。近年來(lái)隨著循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展，加速康復(fù)外科護(hù)理也不斷得到優(yōu)化改進(jìn)，成為醫(yī)護(hù)一體化和多學(xué)科協(xié)作的新型醫(yī)療護(hù)理模式[8]，并擴(kuò)展到外科的各個(gè)領(lǐng)域中。本研究中對(duì)胸腔鏡肺葉切除術(shù)患者圍術(shù)期應(yīng)用ERAS護(hù)理，關(guān)鍵點(diǎn)如下：（1）手術(shù)和麻醉會(huì)對(duì)患者的生理、心理造成一定的應(yīng)激反應(yīng)，當(dāng)應(yīng)激反應(yīng)過(guò)度就會(huì)影響手術(shù)的順利進(jìn)行，增加術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)前加強(qiáng)對(duì)患者的ERAS健康宣教和心理護(hù)理，通過(guò)安撫、宣教、解釋等手段消除患者負(fù)性情緒，并提高治療信心和護(hù)理配合度，減輕生理應(yīng)激反應(yīng)，以促進(jìn)手術(shù)的順利進(jìn)行。（2）術(shù)前禁食水是手術(shù)準(zhǔn)備的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，常規(guī)的禁食水時(shí)間是禁食12 h，禁水4～6 h，術(shù)后當(dāng)日不禁食。而ERAS理念倡導(dǎo)縮短術(shù)前的禁食水時(shí)間，并在術(shù)后盡早經(jīng)口進(jìn)食。本研究中觀察組患者術(shù)前1 d正常飲食，術(shù)前禁食6 h，禁水2 h，以緩解患者圍術(shù)期的口渴感、饑餓感等，預(yù)防低血糖等發(fā)生，提高舒適度，同時(shí)也有利于術(shù)后康復(fù)，減輕術(shù)后并發(fā)癥。（3）肺癌患者行胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療，術(shù)后因有效肺容積減少，且呼吸道分泌物增多，加之患者懼怕疼痛等，導(dǎo)致低效型的呼吸形態(tài)，引起術(shù)后呼吸困難，影響術(shù)后康復(fù)。圍術(shù)期呼吸功能訓(xùn)練則是有效的干預(yù)措施之一[9]，其以特異性訓(xùn)練來(lái)增強(qiáng)膈肌活動(dòng)度，改善肺泡換氣量，緩解呼吸困難癥狀，改善肺活量。術(shù)前開(kāi)始呼吸功能訓(xùn)練，可改善患者的呼吸肌肌力，逐漸形成患者呼吸訓(xùn)練的習(xí)慣，輔助提高術(shù)后的呼吸訓(xùn)練依從性，減少術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生。（4）術(shù)后早期活動(dòng)是ERAS護(hù)理的關(guān)鍵內(nèi)容，已有不少文獻(xiàn)報(bào)道指出術(shù)后長(zhǎng)期臥床會(huì)顯著降低肌肉強(qiáng)度，損傷肺功能，增加血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)[10]。在患者臥床期定時(shí)更換體位，預(yù)防胸腔積液的蓄積；麻醉蘇醒后即開(kāi)始床上功能鍛煉，并盡早過(guò)渡到床下活動(dòng)，有助于加速血運(yùn)重建，促進(jìn)胸腔積液流動(dòng)，降低術(shù)后肺不張、胸腔積液等并發(fā)癥發(fā)生率，也利于術(shù)后切口的愈合，促進(jìn)術(shù)后早日康復(fù)。本次研究結(jié)果顯示：觀察組的術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間、首次排氣時(shí)間、胸管留置時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率以及術(shù)后12 h、24 h、48 h、72 h時(shí)的NRS評(píng)分均低于對(duì)照組，且護(hù)理滿(mǎn)意度高于對(duì)照組（P<0.05），說(shuō)明ERAS的應(yīng)用利于促進(jìn)患者術(shù)后盡早康復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，改善護(hù)患關(guān)系。

綜上所述，ERAS護(hù)理在胸腔鏡肺葉切除術(shù)患者圍術(shù)期的應(yīng)用效果顯著，有助于加快術(shù)后康復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，減輕疼痛，值得推廣。

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（收稿日期：2023-04-11）