鄭云生 羅賢云 黃惠英

【摘要】? 目的? ? 探究慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）患者BiPAP無創(chuàng)呼吸機治療預后不良的影響因素。方法? ? 回顧性分析2019年9月—2021年10月于上饒市廣豐區(qū)人民醫(yī)院行BiPAP無創(chuàng)呼吸機治療且預后不良的43例AECOPD患者的臨床資料，納入預后不良組，根據(jù)研究所需樣本量按照1∶1納入同期43例接受BiPAP無創(chuàng)呼吸機治療且預后良好的AECOPD患者臨床資料，納入預后良好組。分析AECOPD患者BiPAP無創(chuàng)呼吸機治療預后不良的影響因素。結(jié)果? ? 單因素分析顯示，性別、年齡、病程、合并糖尿病高血壓、白細胞計數(shù)與患者BiPAP無創(chuàng)呼吸機治療預后不良無關，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；APACHE-Ⅱ評分、合并低蛋白血癥、通氣時間、中性粒細胞/淋巴細胞比值、激素使用時間、血清白蛋白與AECOPD患者BiPAP無創(chuàng)呼吸機治療預后不良相關，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。多因素分析顯示，APACHE-Ⅱ評分（OR=2.997，95%CI=1.457～6.168）、合并低蛋白血癥（OR=0.406， 95%CI=0.166～0.993）、通氣時間（OR=0.004，95%CI=0.000～0.086）、中性粒細胞/淋巴細胞比值（OR=1.083，95%CI=1.036～1.132）、激素使用時間（OR=0.109，95% CI=0.028～0.431）、血清白蛋白（OR=1.564，95%CI=1.265～1.935）是AECOPD患者BiPAP無創(chuàng)呼吸機治療預后不良的獨立危險因素，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論? ? AECOPD患者BiPAP無創(chuàng)呼吸機治療預后不良與APACHE-Ⅱ評分、合并低蛋白血癥、通氣時間、中性粒細胞/淋巴細胞比值、激素使用時間、血清白蛋白密切相關，臨床需采取針對性干預措施，以改善患者預后。

【關鍵詞】? 慢性阻塞性肺疾??；急性加重期；無創(chuàng)呼吸機；預后不良；影響因素

中圖分類號：R563? ? ? ? 文獻標識碼：A

文章編號：1672-1721（2023）14-0041-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.14.014

BiPAP無創(chuàng)呼吸機是治療慢性阻塞性肺疾病的有效方式，能夠增加患者通氣量，改善氧合功能，且不會損傷氣道，利于提高患者治療依從性及舒適性，減少感染、肺損傷等并發(fā)癥的發(fā)生[1]。但慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）病情較重，部分患者經(jīng)BiPAP無創(chuàng)呼吸機治療后病情仍無明顯改善，預后不良情況頻發(fā)[2]。臨床相關研究顯示，AECOPD經(jīng)BiPAP無創(chuàng)呼吸機治療后有效率僅為60%～80%，若出現(xiàn)預后不良情況，不僅會嚴重影響患者生活質(zhì)量，甚至會威脅生命安全[3-4]。因此，臨床需展開對AECOPD BiPAP無創(chuàng)呼吸機治療預后不良影響因素的分析，以便采取針對性干預措施，盡可能改善患者預后。本研究回顧性分析86例接受BiPAP無創(chuàng)呼吸機治療的AECOPD患者的臨床資料，旨在探討預后不良影響因素，報道如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 回顧性分析上饒市廣豐區(qū)人民醫(yī)院2019年9月—2021年10月43例接受BiPAP無創(chuàng)呼吸機治療的AECOPD患者的臨床資料，納入預后不良組，根據(jù)研究所需樣本量按照1∶1納入同期43例接受BiPAP無創(chuàng)呼吸機治療后預后良好的AECOPD患者臨床資料，納入預后良好組。納入標準：（1）慢性阻塞性肺疾病診斷標準參照《慢性阻塞性肺疾病基層診療指南（2018年）》[5]；（2）均首次接受BiPAP無創(chuàng)呼吸機治療；（3）臨床資料完整，可持續(xù)參與研究；（4）患者及家屬均知情，且簽署同意書。排除標準：（1）合并嚴重器質(zhì)性疾?。唬?）伴有氣胸、肺栓塞等肺部疾??；（3）頭面部受創(chuàng)、存在燒傷情況；（4）心血管系統(tǒng)功能處于不穩(wěn)定狀態(tài)；（5）短期內(nèi)實施過胃食管、面部手術；（6）合并上消化道出血；（7）認知、溝通障礙。

1.2? ? 方法

1.2.1? ? 基線資料調(diào)查? ? 包括性別（男、女）、年齡、病程、急性生理及慢性健康評分量表（APACHE-Ⅱ）評分（包括急性生理學、年齡、慢性健康3個維度，總分71分，評分高則患者病情嚴重）、合并高血壓（收縮壓/舒張壓≥140/90 mm Hg即視為高血壓）、合并糖尿病[符合《中國2型糖尿病防治指南（基層版）》[6]中診斷標準]、合并低蛋白血癥（血漿總蛋白質(zhì)<60 g/L）、通氣時間、白細胞計數(shù)、中性粒細胞/淋巴細胞比值、激素使用時間、營養(yǎng)狀況（根據(jù)血清白蛋白水平評估，抽取患者5 mL空腹靜脈血，離心分離血清，檢測血清白蛋白水平）。

1.3? ? 統(tǒng)計學方法? ? 采用SPSS 23.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料以百分比表示，行χ2檢驗，符合正態(tài)分布的計量資料以x±s表示，行t檢驗，多因素分析采用Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? AECOPD患者行BiPAP無創(chuàng)呼吸機治療預后不良影響因素的單因素分析? ? 單因素分析顯示，性別、年齡、病程、合并糖尿病高血壓、白細胞計數(shù)與AECOPD患者BiPAP無創(chuàng)呼吸機治療預后不良無關，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；APACHE-Ⅱ評分、合并低蛋白血癥、通氣時間、中性粒細胞/淋巴細胞比值、激素使用時間、血清白蛋白與AECOPD患者BiPAP無創(chuàng)呼吸機治療預后不良相關，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1、表2。

2.2? ? AECOPD患者BiPAP無創(chuàng)呼吸機治療預后不良的影響因素的多因素分析? ? 多因素分析顯示，APACHE-Ⅱ評分、合并低蛋白血癥、通氣時間、中性粒細胞/淋巴細胞比值、激素使用時間、血清白蛋白是AECOPD患者BiPAP無創(chuàng)呼吸機治療預后不良的獨立危險因素，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

3? ? 討論

臨床尚未明確闡述慢性阻塞性肺疾病發(fā)病機制，認為是機體、環(huán)境等多因素共同作用結(jié)果，會造成臨床癥狀加重、痰量增多，甚至出現(xiàn)膿性痰，對患者生命安全造成嚴重威脅。無創(chuàng)機械通氣是治療AECOPD的主要方式，但預后不良情況常有發(fā)生，臨床相關研究發(fā)現(xiàn)，無創(chuàng)機械通氣失敗與慢性阻塞性肺疾病死亡獨立相關，臨床需早期識別AECOPD行無創(chuàng)通氣失敗的危險因素，并采取針對性措施進行干預、治療，以改善患者預后[7]。

本研究經(jīng)多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，APACHE-Ⅱ評分、合并低蛋白血癥、通氣時間、中性粒細胞/淋巴細胞比值、激素使用時間、營養(yǎng)狀況是AECOPD患者BiPAP無創(chuàng)呼吸機治療預后不良的獨立危險因素（P<0.05）。分析其原因在于：（1）APACHE-Ⅱ評分：APACHE-Ⅱ包括急性生理學、年齡、慢性健康，在臨床上多用來評估患者病情狀況，APACHE-Ⅱ評分>21分則表示綜合情況較差，預后不良。因此，患者入院后需立即進行APACHE-Ⅱ評分，以判斷病情嚴重程度，及早采取干預措施，以改善預后。（2）合并低蛋白血癥：低蛋白血癥發(fā)生后會損害機體細胞、體液免疫功能，導致淋巴細胞數(shù)目減少及吞噬功能減弱，大幅度增加感染發(fā)生風險。同時，低蛋白血癥會損害患者支氣管、肺泡上皮修復功能，增加肌肉及脂肪分解消耗，導致呼吸肌萎縮，促使肺部通氣、換氣功能減弱，加重呼吸衰竭癥狀，從而增加死亡風險。針對低蛋白血癥患者，臨床需調(diào)整飲食，可多食用蛋白質(zhì)豐富食物，如蛋類、肉類、魚類等，也可靜脈補充蛋白質(zhì)[8-9]。（3）通氣時間：機械通氣雖可有效糾正患者呼吸衰竭情況，但若治療時機、通氣時間選擇不當，較長時間的機械通氣反而會影響慢性阻塞性肺疾病患者肺組織順應性，導致呼吸功能降低，影響預后。臨床需嚴格把控患者通氣時間，以提高肺部通氣功能[10]。（4）中性粒細胞/淋巴細胞比值：機體發(fā)生感染或組織損傷時，中性粒細胞會顯著升高，導致免疫功能抑制、淋巴細胞水平降低，從而使中性粒細胞/淋巴細胞比值升高，在評估惡性腫瘤、感染性疾病、急性栓塞病等病情及預后方面具有明顯優(yōu)勢。（5）激素使用時間：長期使用激素治療慢性阻塞性肺疾病存在較多副作用，表現(xiàn)為口腔、咽部疼痛，念珠菌感染等，致使病情加重，故預后不良發(fā)生風險更高。臨床需嚴格控制激素使用劑量，選取有效藥物聯(lián)合治療，以盡可能減少單一用藥引起的不良反應，提高臨床治療效果[11-12]。（6）營養(yǎng)狀況：血清白蛋白是反映機體營養(yǎng)狀況的重要指標，若患者體內(nèi)血清白蛋白水平過低，則表明營養(yǎng)狀況與免疫力不理想，還會加重通氣功能障礙，誘發(fā)肺部感染，威脅生命安全。良好的營養(yǎng)狀態(tài)是理想預后的基礎，營養(yǎng)不良患者免疫功能較差，導致術后極易發(fā)生感染，不利于改善預后，臨床可為患者制定針對性飲食方案，以確保其獲得所需營養(yǎng)，減少預后不良情況。

綜上所述，AECOPD患者BiPAP無創(chuàng)呼吸機治療預后不良與APACHE-Ⅱ評分、合并低蛋白血癥、通氣時間、中性粒細胞/淋巴細胞比值、激素使用時間、營養(yǎng)狀況等相關，臨床需據(jù)此采取針對性干預措施，以加快病情恢復，改善預后。

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（收稿日期：2023-02-12）