劉曉晴 高傳玉

在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┙槿胫委熤?，冠狀動(dòng)脈功能學(xué)評(píng)估日益重要。血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)（FFR）為冠狀動(dòng)脈狹窄時(shí)，該血管所供心肌獲得的最大血流與正常情況下獲得的最大血流的比值，是評(píng)估冠狀動(dòng)脈狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)。指南將FFR 作為指導(dǎo)穩(wěn)定性冠心病無(wú)其他客觀缺血證據(jù)的臨界病變ⅠA 類(lèi)證據(jù)等級(jí)推薦[1]。然而FFR 有一些缺點(diǎn)限制其臨床應(yīng)用，如有創(chuàng)、測(cè)量需借助壓力導(dǎo)絲、圍手術(shù)期抗凝管理要求高等。

近年來(lái)出現(xiàn)了一系列衍生FFR 技術(shù)，其中基于冠狀動(dòng)脈造影（CAG）的定量血流分?jǐn)?shù)（QFR），通過(guò)簡(jiǎn)單快速的方法計(jì)算血管功能參數(shù)，克服FFR的不足，是冠狀動(dòng)脈生理評(píng)估新方法。

1 QFR的原理及臨床驗(yàn)證

1.1 QFR的概念及原理

QFR 是上海交通大學(xué)涂圣賢團(tuán)隊(duì)自主研發(fā)的基于CAG 的FFR 測(cè)量系統(tǒng)（AngioPlus）[2]，通過(guò)選取2 幅投影角度＞25°的CAG 圖像進(jìn)行三維重建，采用心肌梗死溶栓治療幀數(shù)法及流體動(dòng)力學(xué)分析，重建QFR 的壓力回撤曲線，計(jì)算出目標(biāo)血管QFR 值。QFR 的3 種血流模型見(jiàn)表1。

表1 QFR的3 種血流模型

1.2 QFR的臨床驗(yàn)證

全球開(kāi)展了多項(xiàng)針對(duì)QFR 的大型驗(yàn)證研究，如FAVOR Pilot[2]、FAVOR Ⅱ China[3]、FAVOR ⅡEurope-Japan[4]和WIFI Ⅱ[5]等，以FFR 為金標(biāo)準(zhǔn)，驗(yàn)證QFR 識(shí)別冠狀動(dòng)脈病變血流動(dòng)力學(xué)能力。FAVOR ⅡChina 和FAVOR ⅡEurope-Japan 可 在線評(píng)估QFR 的可行性，在導(dǎo)管室里通過(guò)調(diào)整投影角度可改善造影質(zhì)量，明確FFR 測(cè)量部位，使QFR診斷準(zhǔn)確性較FAVOR Pilot 離線診斷明顯提高。研究表明QFR 對(duì)冠狀動(dòng)脈臨界病變具有較高的診斷精度，與FFR 具有較好的一致性。見(jiàn)表2。

表2 QFR在冠心病中的臨床驗(yàn)證研究

2 QFR的診斷性能

2.1 QFR在急性冠脈綜合征中的應(yīng)用

QFR 對(duì)穩(wěn)定性冠心病臨界病變的診斷準(zhǔn)確性較佳，但在急性冠脈綜合征患者中，血栓及炎癥反應(yīng)可導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈微循環(huán)功能障礙（CMD），妨礙功能學(xué)評(píng)估。Erbay 等[6]分析321 例急性冠脈綜合征患者513 支非罪犯病變（NCL），發(fā)現(xiàn)急性期行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）與擇期PCI 測(cè)量的QFR 相關(guān)性強(qiáng)（r＝0.94），一致性好，準(zhǔn)確性達(dá)94.15%。

Sejr-Hansen 等[7]計(jì)算ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）患者NCL 的急性期及擇期手術(shù)的QFR，以擇期手術(shù)FFR 為參考，急性期QFR 診斷準(zhǔn)確性可達(dá)84%，急性期與擇期手術(shù)QFR 的分類(lèi)一致性高達(dá)93%，顯示QFR 對(duì)STEMI 患者NCL 具有良好診斷性能。

非ST 段抬高型心肌梗死（NSTEMI）患者的NCL 中，F(xiàn)FR 與靜息態(tài)舒張期壓力比（DFR）、靜息冠狀動(dòng)脈狹窄遠(yuǎn)端壓力與主動(dòng)脈壓力比（Pd/Pa）、QFR 的相關(guān)性良好（r分別為0.76、0.73、0.68），診斷準(zhǔn)確性相似（分別為88%、84%、88%），表明3 個(gè)指標(biāo)評(píng)估NSTEMI 患者NCL 的等效性[8]。

2.2 QFR在不同病變背景下的應(yīng)用價(jià)值

為探究微循環(huán)功能對(duì)QFR 診斷性能的影響，Mejía-Rentería 等[9]采用熱稀釋法測(cè)定微循環(huán)阻力（IMR），將患者血管分為高IMR 組和低IMR 組，發(fā)現(xiàn)雖然QFR 與FFR 總體分類(lèi)一致性好，診斷效能高，但I(xiàn)MR 高時(shí)QFR 診斷效能及分類(lèi)一致性明顯降低，提示CMD 是QFR 與FFR 差異的驅(qū)動(dòng)因素，原因可能是FFR 測(cè)量需血管擴(kuò)張劑誘導(dǎo)充血、小血管舒張以增加冠狀動(dòng)脈血流，而QFR 分析時(shí)不誘導(dǎo)充血，計(jì)算時(shí)忽略了充血藥物對(duì)冠狀動(dòng)脈血流的改變。

糖尿病是與CMD 相關(guān)的代謝性疾病，Smit等[10]發(fā)現(xiàn)在糖尿病與非糖尿病患者中，QFR 診斷準(zhǔn)確性、敏感度及特異性的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明QFR 在糖尿病患者中診斷價(jià)值良好，可能是由于糖尿病患者的冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備較低，口服降糖藥可改善心肌血流，血糖控制后血管運(yùn)動(dòng)功能隨之改善，胰島素也可增加心肌血流，改善內(nèi)皮功能。

當(dāng)冠狀動(dòng)脈病變合并主動(dòng)脈瓣狹窄時(shí)，有研究以FFR 為參考標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)當(dāng)主動(dòng)脈瓣面積＜0.60 cm2時(shí)，QFR 診斷準(zhǔn)確率下降，但仍?xún)?yōu)于CAG[11]。

研究表明在陳舊性心肌梗死中，QFR 與FFR總體相關(guān)性良好，但對(duì)梗死相關(guān)冠狀動(dòng)脈的診斷準(zhǔn)確性有所下降[12]，提示QFR 可能不足以反映存活心肌血管的數(shù)量，故使用其評(píng)估陳舊性心肌梗死相關(guān)的冠狀動(dòng)脈時(shí)需謹(jǐn)慎。

3 QFR預(yù)后研究及臨床指導(dǎo)價(jià)值

低QFR[13]、冠狀動(dòng)脈3 支血管cQFR 之和[14]、QFR 指導(dǎo)的功能性SYNTAX 評(píng)分[15]可預(yù)測(cè)冠心病患者不良臨床預(yù)后。QFR 也可用于評(píng)估PCI 后重建血運(yùn)的血流動(dòng)力學(xué)效果，PCI 后低QFR[16]及QFR 指導(dǎo)的殘余功能SYNTAX 評(píng)分[17]能夠預(yù)測(cè)血運(yùn)重建后不良臨床結(jié)局。Safi 等[18]發(fā)現(xiàn)QFR 為斑塊形態(tài)提供了額外的預(yù)后信息，協(xié)助預(yù)測(cè)主要不良心血管事件（MACE），強(qiáng)調(diào)結(jié)合斑塊形態(tài)和生理評(píng)估有利于準(zhǔn)確描述斑塊易損性。

為探究QFR 指導(dǎo)臨床決策的價(jià)值，F(xiàn)AVOR ⅢChina 研究前瞻性納入3 847 例冠心病患者，按1:1隨機(jī)分為QFR 指導(dǎo)組和CAG 指導(dǎo)組，發(fā)現(xiàn)QFR指導(dǎo)組1 年MACE 事件發(fā)生率更低（5.8%對(duì)8.8%，HR＝0.65，P＝0.000 4），相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低35%，1 年臨床結(jié)局顯著改善[19]，表明QFR 可正確識(shí)別需立即介入治療和擇期手術(shù)的病變，降低早期及晚期心肌梗死的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。2 年隨訪顯示QFR 指導(dǎo)組的臨床獲益隨著時(shí)間推移而持續(xù)，與CAG 指導(dǎo)組相比，QFR 指導(dǎo)組的2 年MACE 事件發(fā)生率顯著降低（8.5%對(duì)12.5%，HR＝0.66，P＜0.001），相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)下降34%，降低了心肌梗死及缺血驅(qū)動(dòng)的血運(yùn)重建發(fā)生率[20-21]。Zhang 等[22]在心肌梗死急性期，對(duì)QFR 指導(dǎo)的非梗死相關(guān)動(dòng)脈實(shí)施完全性血運(yùn)重建，顯著改善STEMI 合并多支血管病變患者的臨床預(yù)后。綜上，與CAG 相比，QFR 不失為指導(dǎo)臨床決策的有力工具。

4 QFR與其他評(píng)估工具的對(duì)比分析

4.1 瞬時(shí)無(wú)波比

瞬時(shí)無(wú)波比（iFR）是無(wú)需誘導(dǎo)充血的冠狀動(dòng)脈生理評(píng)估指標(biāo)。Hwang 等[23]發(fā)現(xiàn)cQFR 與FFR、iFR 具有高度相關(guān)性及一致性，以FFR 為參考時(shí)，cQFR 的準(zhǔn)確性（90.8%對(duì)81.3%，P＜0.001）及相關(guān)性（0.863 對(duì)0.740，P＜0.001）增加。有研究發(fā)現(xiàn)，QFR 不受血管生理模式的影響，與iFR 具有顯著相關(guān)性及一致性，可準(zhǔn)確預(yù)測(cè)83.9%的iFR回撤曲線定義的血管生理模式[24]，提示QFR 是評(píng)估冠狀動(dòng)脈生理功能的可靠指標(biāo)，可有效區(qū)分冠狀動(dòng)脈病變的生理分布。

4.2 心臟磁共振

負(fù)荷灌注心臟磁共振（CMR）是檢測(cè)心肌缺血的無(wú)創(chuàng)成像方法。Lenk 等[25]發(fā)現(xiàn)cQFR 與負(fù)荷灌注CMR 評(píng)估的心肌缺血高度相關(guān)，cQFR 識(shí)別心肌缺血的診斷準(zhǔn)確性、敏感度和特異性分別為86%、81% 和88%。Dettori 等[26]發(fā) 現(xiàn)QFR 與 負(fù)荷灌注CMR 識(shí)別的心肌缺血程度和范圍有良好的相關(guān)性，既往心肌梗死患者的NCL 中，低QFR 與缺血心肌面積增大和心肌缺血強(qiáng)度指數(shù)增高相關(guān)。

4.3 單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層心肌灌注顯像

單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層心肌灌注顯像（SPECT MPI）是檢測(cè)心肌缺血的成像方法。有研究納入3 個(gè)月內(nèi)行SPECT MPI 及CAG 的85 例冠心病患者的224 支冠狀動(dòng)脈，結(jié)果顯示cQFR 與SPECT MPI檢測(cè)心肌缺血的準(zhǔn)確性達(dá)90%，一致性良好[27]。Sejr-Hansen 等[28]發(fā)現(xiàn)在冠狀動(dòng)脈CT 血管造影疑診冠心病的患者中，QFR 與FFR 的診斷表現(xiàn)相似，但以SPECT MPI 或CMR 為參考時(shí)，診斷性能一般。上述研究表現(xiàn)出的差異可能與疾病負(fù)擔(dān)及研究對(duì)象選擇不同有關(guān)，有待更多臨床研究驗(yàn)證。

4.4 計(jì)算機(jī)斷層攝影血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)

計(jì)算機(jī)斷層攝影血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)（CT-FFR）基于冠狀動(dòng)脈CT 血管成像并結(jié)合流體力學(xué)方程計(jì)算得出，扮演冠狀動(dòng)脈生理學(xué)評(píng)估“看門(mén)人”角色。Tanigaki 等[29]對(duì)152 例穩(wěn)定性冠心病患者233 支血管的QFR、CT-FFR 和FFR 進(jìn)行測(cè)定，顯示QFR與FFR 高度相關(guān)（r＝0.78，P＜0.001），而CT-FFR與FFR 中度相關(guān)（r＝0.63，P＜0.001），QFR 和CT-FFR 診斷準(zhǔn)確度分別為85%和76%，兩者的一致性較好。

4.5 光學(xué)相關(guān)斷層顯像

光學(xué)相關(guān)斷層顯像（OCT）是評(píng)估冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)狹窄參數(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)，Milzi 等[30]分析87 例穩(wěn)定性心絞痛患者97 支病變血管，發(fā)現(xiàn)QFR 與OCT衍生的病變血管管腔狹窄參數(shù)，如最小管腔面積、面積狹窄百分比、最小管腔直徑和直徑狹窄百分比均顯著相關(guān)，顯示QFR 在冠狀動(dòng)脈三維重建時(shí)可有效描述病變的幾何特點(diǎn)，但QFR 與易損斑塊的解剖特征無(wú)相關(guān)性，提示可能需要多模式協(xié)同評(píng)估冠狀動(dòng)脈生理功能。

5 QFR技術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)

QFR 無(wú)需壓力導(dǎo)絲，與FFR 一致性良好，既可用于回顧性分析，也能術(shù)中實(shí)時(shí)測(cè)量，協(xié)助指導(dǎo)臨床決策和預(yù)后分析。QFR 衍生指標(biāo)還可評(píng)估微循環(huán)阻力。2022 年《ST 段抬高型心肌梗死患者急診PCI 微循環(huán)保護(hù)策略中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》中指出QFR可作為檢測(cè)微循環(huán)功能的新工具[31]。

QFR 整體診斷表現(xiàn)良好，但在“診斷灰區(qū)”準(zhǔn)確性有所下降[4]。由于QFR 對(duì)圖像質(zhì)量要求高，造影劑充盈不佳、過(guò)度重疊、扭曲和嚴(yán)重彌漫性病變會(huì)影響數(shù)據(jù)分析，且QFR 不適用于冠狀動(dòng)脈開(kāi)口病變，在實(shí)際應(yīng)用中存在一定限制。

6 小結(jié)

QFR 對(duì)多種冠狀動(dòng)脈病變具有評(píng)估指導(dǎo)價(jià)值，對(duì)冠心病血運(yùn)重建決策的影響有待進(jìn)一步明確，某些特殊情況可能需要多模式協(xié)同評(píng)估，以期實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)診療，改善冠心病患者臨床預(yù)后。