程實，李靜，郭軍平，胡愛香，于鑫瑋，韓瑋，梁瑛，冀瑞俊，張越巍

目的 探討急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）不良出院結局的影響因素，以及感染對出院結局的影響。

方法 回顧性連續(xù)納入2019年6月—2022年6月在首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的AIS患者，根據(jù)出院結局分為結局良好組（mRS評分＜3分）和結局不良組（mRS評分≥3分或住院期間死亡），比較兩組患者的臨床特點和卒中后感染（肺部感染、尿路感染及中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染）等指標的差異。進一步采用多因素logistic回歸分析AIS患者不良出院結局的影響因素。

結果 共納入AIS患者1024例，平均年齡（60.3±12.4）歲，其中男性788例（77.0%），出院結局良好組761例（74.3%），結局不良組263例（25.7%）。85例患者出現(xiàn)卒中后感染，總體感染發(fā)生率為8.3%，其中69例（6.7%）為肺部感染，16例（1.6%）為尿路感染，3例（0.3%）為中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。多因素分析結果顯示，卒中后出現(xiàn)肺部感染（OR 2.522，95%CI 1.318～4.828，P=0.005）、合并糖尿?。∣R 1.486，95%CI 1.048～2.106，P=0.026）、入院NIHSS評分升高（OR 1.286，95%CI 1.233～1.342，P＜0.001）和血白細胞計數(shù)升高（OR 1.094，95%CI 1.014～1.180，P=0.020）為AIS患者不良出院結局的危險因素。

結論 肺部感染可顯著增加AIS患者出院結局不良的風險。

腦血管病是我國居民第三位死亡原因，其中缺血性卒中占全部卒中的70%以上[1]。根據(jù)全球疾病負擔研究，我國1990—2017年卒中造成的過早死亡損失壽命年增長14.6%，嚴重影響患者生命健康及生存質量[2]。既往研究發(fā)現(xiàn)，20%～40%的急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）患者出院結局不良，因此，探究AIS患者出院結局危險因素對AIS的防治具有重要意義[3-4]。感染作為AIS常見的并發(fā)癥之一，可直接影響患者預后，但目前闡釋其與出院結局關系的研究并不充分。本研究通過分析AIS患者不良出院結局的影響因素，重點探究感染與出院結局的關系，旨在為AIS患者住院期間的疾病轉歸提供參考，以期改善患者短期功能預后。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性連續(xù)納入2019年6月—2022年6月在首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的急性缺血性卒中患者為研究對象。納入標準：①年齡≥18歲；②診斷為缺血性卒中，診斷標準參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[5]，并經(jīng)頭顱CT和（或）MRI檢查證實；③發(fā)病至入院時間≤7 d。排除標準：①腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血等其他卒中類型；②卒中發(fā)病前已存在感染；③病歷資料不完整。

1.2 卒中后感染定義 本研究中卒中后感染定義為急性缺血性卒中發(fā)病后2周內(nèi)新出現(xiàn)的感染，包括肺部感染、尿路感染和中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染[6]。不同部位感染的診斷標準參照《醫(yī)院感染診斷標準（試行）》[7]，感染病例由2名醫(yī)院感染管理專職人員復核病歷記錄確認。

1.3 臨床資料收集 收集患者臨床資料，包括人口學信息（年齡及性別）、卒中危險因素（吸煙、飲酒、高血壓、糖尿病、高脂血癥、心房顫動、冠心病及既往卒中病史）、合并疾病（心力衰竭、心臟瓣膜病、周圍動脈疾病、慢性阻塞性肺疾病、肝功能不全、消化性潰瘍及腎功能不全）、腦血管病特征信息（TOAST分型、入院時NIHSS評分）、入院首次血常規(guī)檢查（白細胞計數(shù)、紅細胞計數(shù)、血紅蛋白、血小板計數(shù)）以及感染部位（肺部感染、尿路感染及中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染）。

1.4 出院結局及分組 根據(jù)患者出院時mRS評分及住院期間死亡情況，以mRS評分＜3分為結局良好，mRS評分≥3分或住院期間死亡為結局不良。根據(jù)出院結局將患者分為結局良好組和結局不良組，比較兩組的臨床資料及卒中后感染的發(fā)生情況，并對不良出院結局的影響因素進行分析。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 25.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料用例數(shù)和率（%）表示，采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗進行組間比較。服從正態(tài)分布的計量資料用表示，采用獨立樣本t檢驗比較組間差異；偏態(tài)分布的計量資料用M（P25～P75）表示，采用Mann-WhitneyU檢驗比較組間差異。以出院結局是否良好為因變量，將單因素分析中P＜0.05的因素納入多因素logistic回歸方程，采用前進法篩選變量，計算校正混雜因素后的OR值和95%CI并繪制森林圖，分析感染及其他因素對出院結局的影響。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般情況 本研究共納入1024例AIS患者，其中男性788例（77.0%），女性236例（23.0%），年齡21～91歲，平均年齡（60.3±12.4）歲。結局良好組761例（74.3%），結局不良組263例（25.7%）。結局不良組平均年齡、合并高血壓及糖尿病的比例、入院NIHSS評分、入院白細胞及血小板計數(shù)水平均高于結局良好組，差異有統(tǒng)計學意義，其余變量在兩組間的差異無統(tǒng)計學意義（表1）。

表1 急性缺血性卒中患者出院結局良好組和結局不良組基線資料比較Table 1 Comparison of baseline data of patients with acute ischemic stroke between good discharge outcome group and poor outcome group

2.2 卒中后不同部位感染發(fā)生率 本研究中85例患者出現(xiàn)卒中后感染，總體發(fā)生率為8.3%。其中69例（6.7%）為肺部感染，占所有感染部位的78.4%；16例（1.6%）為尿路感染；中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染發(fā)生率較低，為0.3%（3例）。結局不良組總體感染、肺部感染及尿路感染發(fā)生率高于結局良好組，差異有統(tǒng)計學意義（表2）。

表2 急性缺血性卒中患者出院結局良好組和結局不良組發(fā)生感染的情況比較Table 2 Comparison of infection in patients with acute ischemic stroke between good discharge outcome group and poor outcome group

2.3 不良出院結局的多因素分析 多因素logistic回歸分析結果顯示，卒中后出現(xiàn)肺部感染、合并糖尿病、入院NIHSS評分和入院血白細胞計數(shù)升高為AIS患者不良出院結局的獨立危險因素（圖1）。

圖1 急性缺血性卒中患者不良出院結局的多因素logistic回歸分析Figure 1 Multivariate logistic regression analysis of poor discharge outcomes in patients with acute ischemic stroke

3 討論

根據(jù)全球疾病負擔報告，2019年我國新發(fā)卒中394萬例，現(xiàn)有卒中患者2876萬例，卒中導致的病死率及致殘率依然居高不下[8]。本研究納入的1024例AIS患者中，263例出院結局不良，占25.7%，與既往研究結果基本一致[4]。出院結局的研究可以一定程度上反映卒中患者住院期間疾病發(fā)展趨勢及短期臨床結果，進而為更有針對性地診療護理干預提供思路。

卒中相關的感染并發(fā)癥常出現(xiàn)于卒中后第1周，發(fā)生率為5%～65%，可導致患者住院時間延長、經(jīng)濟負擔加重，還與患者嚴重殘疾及死亡風險增加密切相關[9-12]。本研究單因素分析中，結局不良組總體感染、肺部感染及尿路感染發(fā)生率高于結局良好組。多因素logistic回歸分析結果顯示，卒中后出現(xiàn)肺部感染的AIS患者，其不良出院結局的風險是未合并肺部感染者的2.522倍。多項研究表明，肺部感染為缺血性卒中急性期最主要的感染類型，發(fā)病率高且發(fā)病時間早，發(fā)病高峰為卒中后第3～4天，可能與卒中誘導的免疫抑制以及卒中后意識障礙或吞咽功能異常所致的誤吸有關[13-15]。年齡增長、吸煙、神經(jīng)功能損傷嚴重以及合并高血壓、糖尿病、心房顫動等疾病可顯著增加AIS患者發(fā)生卒中后肺部感染的風險[16]。Teh等[17]探究卒中相關性肺炎與不良出院結局（mRS評分≥3分）及90 d、1年、3年和10年預后關系的研究結果發(fā)現(xiàn)，肺部感染顯著增加患者出院時功能結局不良及住院期間死亡的風險，并與卒中后1年內(nèi)死亡率增加相關。由此提示臨床醫(yī)師，開展卒中相關性肺炎高?；颊叩脑缙诤Y查并實施更有針對性的防治策略，對改善AIS患者出院轉歸、降低住院期間及短期死亡率具有重要意義。

卒中患者合并糖尿病比例較高，本研究中37.7%的患者患有糖尿病。多因素分析結果顯示，糖尿病患者發(fā)生不良出院結局的風險是未合并糖尿病患者的1.486倍。這與Hu等[18]的一項基于中國卒中中心聯(lián)盟數(shù)據(jù)庫的研究結果一致。Hu等[18]的研究發(fā)現(xiàn)，合并或可能合并糖尿病的AIS患者發(fā)生住院期間死亡（OR1.28，95%CI1.30～1.46，P＜0.001）及心血管不良事件（OR1.09，95%CI1.07～1.12，P＜0.001）的風險顯著升高。吳碩琳等[19]的研究結果提示，對于80歲以上卒中患者，糖尿病前期及糖尿病可增加4～8倍不良預后的風險，提示糖代謝異常對高齡卒中患者可能有更嚴重的影響。院內(nèi)高血糖的及早發(fā)現(xiàn)和合理管控對改善AIS患者的預后具有重要價值，臨床醫(yī)師需持續(xù)關注AIS患者（尤其是高齡患者）住院期間血糖水平并及時干預。

此外，本研究多因素logistic回歸分析結果顯示，入院NIHSS評分升高及外周血白細胞計數(shù)增加為AIS患者不良出院結局的危險因素。NIHSS評分不但是評估卒中患者神經(jīng)功能缺損嚴重程度的重要指標，也與卒中后肺部感染密切相關，增加患者預后不良風險[14，20]。這可能與神經(jīng)功能損傷后，患者肢體癱瘓導致長期臥床，發(fā)生肺部墜積性炎癥及嗆咳、誤吸風險增加有關。另外，神經(jīng)功能嚴重受損時導致的免疫抑制狀態(tài)使患者在接受氣管插管/切開、留置導尿管等侵入性操作時面臨更高的感染及預后不良風險。

白細胞參與機體炎癥反應，與心腦血管疾病發(fā)生相關。周碩等[21]的研究結果顯示，AIS患者發(fā)生不良出院結局的風險隨著白細胞計數(shù)升高而增加，兩者存在計量反應關系。加拿大Furlan等[22]的研究結果顯示，白細胞計數(shù)升高可能加重患者入院時神經(jīng)功能缺損程度，增加出院時轉歸不良率及30 d死亡率。

朱東磊等[23]的研究發(fā)現(xiàn)，TOAST病因分型為大動脈粥樣硬化型、心源性栓塞型或小動脈閉塞型的中老年（＞45歲）AIS患者發(fā)生不良出院結局的風險顯著增加，而青年（18～45歲）AIS患者出院結局與分型并無關聯(lián)。本研究中，不同TOAST亞型出院結局在兩組間差異無統(tǒng)計學意義，考慮可能與本研究未根據(jù)年齡分層、研究對象所處環(huán)境不同、個體差異等因素有關，今后可行進一步探討。

綜上所述，卒中后肺部感染使AIS住院患者發(fā)生不良出院結局的風險顯著增加，其他影響因素包括合并糖尿病、入院時NIHSS評分升高及外周血白細胞計數(shù)增加。本研究仍存在一定不足，如本研究為單中心回顧性研究，無法闡釋明確的因果關系，且樣本量有限，研究結果存在一定局限性。后續(xù)可擴大樣本量，開展前瞻性多中心研究進一步驗證本研究的結果。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突。