高翔

膠質(zhì)母細胞瘤（GBM）是成人中最致命和最常見的原發(fā)性惡性腦腫瘤，盡管可以使用手術(shù)切除、放化療和腫瘤電場治療聯(lián)合治療方案，但大部分患者預(yù)后仍然很差，2 年生存率僅為43%[1]。隨著GBM免疫治療研究的不斷深入，對腫瘤微環(huán)境（TME）的重要性及作用機制有了更深的認識。TME 通過促進腫瘤侵襲、血管生成和細胞因子分泌，導(dǎo)致腫瘤細胞與周圍環(huán)境的融合，從而驅(qū)動著腫瘤的發(fā)展[2]。大量研究表明，TME 是疾病進展和治療效果的關(guān)鍵調(diào)節(jié)因子，如何通過免疫治療調(diào)節(jié)免疫抑制狀態(tài)的TME 引起了高度關(guān)注[3]。本文就近年來GBM 免疫治療的國內(nèi)外研究進展作一綜述。

1 CAR-T 療法

通過T細胞的基因工程來設(shè)計一種與腫瘤細胞表面抗原特異性結(jié)合的嵌合抗原受體（CAR）從而增加腫瘤治療的免疫原性，是一種富有前景的腫瘤治療新療法。CAR 是一種人工融合蛋白，其包含由一個或多個單鏈可變片段組成的細胞內(nèi)T細胞信號結(jié)構(gòu)域和細胞外抗原識別結(jié)構(gòu)域，以靶向特定的腫瘤細胞[4]。由于CAR-T 細胞識別的是腫瘤表面的蛋白，而非與組織相容性復(fù)合物（MHC）分子結(jié)合形成MHC-抗原復(fù)合物，使T 細胞能夠識別MHC 非依賴性靶標，因此CAR-T療法具有顯著的抗腫瘤優(yōu)勢[5]。

目前CAR-T 療法在血液系統(tǒng)腫瘤治療中獲得巨大成功，但在實體瘤中由于缺乏較為明確的靶分子，治療效果不盡人意。研究表明，GBM 中的表皮生長因子受體III型突變體（EGFRvIII）、人表皮生長因子受體2（HER2）和白介素-13 受體2（IL-13R 2）能夠作為CAR-T 治療的特殊靶點。劉亞丹等[6]通過構(gòu)建 vIII/CD133bsCAR 載體，實現(xiàn)了對 vIII+/CD133+U87 干細胞的特異識別及有效殺傷，結(jié)果表明雙特異性靶向策略可能是EGFRvIII 過表達GBM有前途的治療策略。另有研究發(fā)現(xiàn)，IL-13R 2 在GBM 中過表達，這種胞質(zhì)結(jié)構(gòu)域特異性結(jié)合EGFRvIII，結(jié)合后EGFRvIII 的絡(luò)氨酸激酶上調(diào)，并激活RAS/RAF/MEK/ERK 和STAT3 信號通路從而促進細胞增殖，表明用STAT3 抑制劑靶向IL-13R 2可能是治療GBM 的新方法[7]。Hegde 等[8]通過構(gòu)建HER2 / IL-13R 2 串聯(lián)CAR（TanCAR）結(jié)構(gòu)闡明TanCAR-T細胞活性更持久，同時可以靶向多種靶分子，通過在增強的二價免疫突觸中共同結(jié)合HER2和IL-13R 2 增強T 細胞功能并減少抗原逃逸，使GBM 實驗動物對免疫治療更為敏感。

引導(dǎo)T 細胞靶向多種GBM 靶抗原是目前的研究方向，最近設(shè)計的靶向3 種膠質(zhì)瘤抗原（IL-13R 2、HER2 及EphA2）的3 價CAR-T 細胞幾乎可以識別100%的GBM。但如何讓CAR-T 細胞遷徙并浸潤到腫瘤仍是一大挑戰(zhàn)[9]。隨著多價CAR-T 細胞的出現(xiàn)并聯(lián)合其他同步治療，相信優(yōu)化的CAR-T療法會為GBM 患者帶來更多益處。

2 溶瘤病毒

溶瘤病毒療法是利用病毒感染來殺傷腫瘤細胞的新型腫瘤免疫療法[10]。溶瘤病毒具有選擇性殺傷腫瘤細胞和誘導(dǎo)全身抗腫瘤免疫的雙重機制[11]。在一項經(jīng)基因工程改造的單純皰疹病毒1 型（HSV-1）G207溶瘤病毒Ⅰ期臨床試驗中發(fā)現(xiàn)，由于（HSV-1）G207缺乏在正常腦組織中復(fù)制所必須的基因，（HSV-1）G207無法感染正常細胞，只感染癌細胞。試驗結(jié)果表明，（HSV-1）G207 治療的安全性可接受，沒有任何劑量限制性的毒性反應(yīng)，此外未檢測到病毒脫落，更可喜的是研究團隊觀察到了（HSV-1）G207 為患者帶來緩解的證據(jù)，同時在治療后活檢中發(fā)現(xiàn)明顯增加了腫瘤浸潤淋巴細胞的數(shù)量，使從免疫“冷”腫瘤轉(zhuǎn)變?yōu)椤盁帷蹦[瘤[12]，目前Ⅱ期臨床試驗也即將開展。第3代溶瘤單純皰疹病毒G47是由G207 刪除了ICP47之后得到的新一代HSV-1 溶瘤病毒，ICP47 的缺失進一步增強了病毒的復(fù)制能力和免疫系統(tǒng)抗腫瘤反應(yīng)。Ⅱ期臨床試驗結(jié)果表明，殘留或者復(fù)發(fā)GBM 患者的1 年生存率達到84.2%，相比單純化療的復(fù)發(fā)GBM 中位生存期5.0 個月明顯延長[13]。G47目前在日本已獲批上市，成為了世界上第一個用于腦膠質(zhì)瘤的溶瘤病毒產(chǎn)品，是溶瘤病毒療法的一個重要里程碑。

溶瘤病毒治療已初有成效，但依然存在一些挑戰(zhàn)。如溶瘤病毒的安全性，溶瘤病毒如何有效地進入腫瘤組織并發(fā)揮免疫效應(yīng)，以及如何減少抗病毒免疫反應(yīng)的發(fā)生。未來隨著溶瘤病毒的不斷優(yōu)化，并協(xié)同其他治療方法，溶瘤病毒療法在GBM 治療中將會大放異彩。

3 免疫檢查點抑制劑（ICIs）

免疫檢查點的存在是為了抑制或終止免疫活動，它不僅能調(diào)節(jié)T 細胞對自身抗原的免疫反應(yīng)來限制自身免疫的發(fā)展，還能像“剎車”一樣限制免疫系統(tǒng)對癌細胞的攻擊。正因如此，腫瘤可以選擇免疫檢查點途徑來逃避免疫監(jiān)視。目前，大多數(shù)免疫檢查點的研究都集中在PD-1、PD-L1 和CTLA-4 上，它們是免疫檢查點通路的重要組成部分，可以增強抗腫瘤免疫反應(yīng)，使T細胞更有效地清除癌細胞[14-15]。PD-1 是CD28 超家族成員的免疫抑制分子，在活化的T 細胞、B 細胞、單核細胞及NK 細胞上表達，它與配體PD-L1 和PD-L2 結(jié)合，PD-1/PD-L1 軸被證明是TME 中細胞毒性T 淋巴細胞（CTL）的主要負調(diào)節(jié)因子，它通過誘導(dǎo)T 效應(yīng)細胞功能障礙和增強調(diào)節(jié)性T 細胞功能起免疫抑制作用[16]。盡管PD-1靶向抗體pembrolizumab 和nivolumab 已被批準用于治療各種實體瘤[17]，但在GBM的眾多臨床試驗中其療效并未得到證實。

CTLA-4（CD152）是T 細胞活化的負調(diào)節(jié)因子，在活化的T 細胞和調(diào)節(jié)性T 細胞中均表達。研究表明在小鼠膠質(zhì)瘤模型中CTLA-4 抑制劑能增強CD4+T 細胞的增殖能力，同時下調(diào)調(diào)節(jié)性T 細胞和CD4+T 細胞比值，而且在GBM 患者中，CD4+和CD8+T 細胞上CTLA-4 的表達量與患者的預(yù)后呈負相關(guān)，CTLA-4 的下調(diào)預(yù)示著更好的預(yù)后[18]。盡管如此，目前還未有臨床試驗結(jié)果證明CTLA-4 靶向抗體在GBM 有治療作用?？傊?，目前的ICIs 未能在GBM臨床試驗中達到主要研究終點，未來的研究會探索新的靶點和協(xié)同治療方案。

4 腫瘤疫苗

疫苗療法是通過激活患者自身的免疫系統(tǒng)，刺激免疫系統(tǒng)產(chǎn)生特異性T 細胞和抗體，識別和攻擊GBM 細胞，以抑制瘤的生長和擴散。這種個體化免疫治療方法具有針對性和可調(diào)節(jié)性，可以有效減少對正常組織的損害。目前腫瘤疫苗主要分為多肽疫苗和細胞類疫苗。

多肽疫苗被設(shè)計為包括腫瘤特異性抗原（TSA）或腫瘤相關(guān)抗原（TAA），以誘導(dǎo)適應(yīng)性免疫系統(tǒng)的反應(yīng)。Rindopepimut（CDX-110）是一種靶向EGFRvIII 的肽疫苗，在Ⅰ、Ⅱ期臨床試驗中顯示出了一定的療效[19]。在Ⅲ期臨床實驗中，盡管患者產(chǎn)生了強烈的抗EGFRvIII免疫應(yīng)答，但并沒有延長新診斷GBM 患者的中位生存期[20]。該疫苗未能控制疾病可能是EGFRvIII狀態(tài)與GBM總生存期無關(guān)[21]。異檸檬酸脫氫酶（IDH1）突變常見于膠質(zhì)瘤，突變型IDH 揭示了改變的酶活性，導(dǎo)致了2-羥基戊二酸的合成，這與腫瘤發(fā)生的表觀遺傳機制有關(guān)。IDH1（R132H）是一種潛在的免疫治療靶點，它含有適合形成特異性疫苗的免疫原性表位[22]。一項針對IDH1（R132H）肽疫苗Ⅰ期臨床試驗證明，IDH1 特異性肽疫苗的安全性和免疫原性，試驗中93.3%的患者在使用該疫苗后表現(xiàn)出免疫反應(yīng)[23]。

樹突狀細胞（DC）是人體內(nèi)抗原遞呈能力最強的細胞，其在激活和調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)方面起著重要作用。DC 疫苗基于將患者的DC 細胞進行收集，特異性激活后再注射回體內(nèi)的原理，通過激活機體免疫系統(tǒng)來攻擊和清除腫瘤細胞。在GBM 治療中，研究人員已經(jīng)進行了一些有前景的DC疫苗治療試驗。多項臨床研究證實DC 疫苗能夠激活患者的免疫系統(tǒng)并提高總生存期[24-25]。

5 展望

迄今為止，僅有一小部分GBM 患者能從免疫治療中獲益，這可能與多種因素有關(guān)，比如為免疫系統(tǒng)提供的治療靶點較少，靶點在腫瘤細胞選擇性下調(diào)，血腦屏障的存在和高度抑制性腫瘤微環(huán)境等。隨著新型腫瘤特異型抗原和相關(guān)腫瘤抗原的不斷發(fā)現(xiàn)、免疫治療的聯(lián)合應(yīng)用和對GBM TME 的深入研究，GBM 的免疫治療有望產(chǎn)生新的突破。