王慧，梁琳春，褚斌斌，陸瀅

回顧性分析1例以發(fā)熱伴皮疹及全身性淋巴結(jié)腫大就診，最終診斷為組織細(xì)胞壞死性淋巴結(jié)炎（HNL）患者的臨床資料，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，報(bào)道如下。

1 病例

患者女，67 歲，已婚，因“左側(cè)頸部腫痛伴皮疹20 d，全身淋巴結(jié)腫大1 d”于2022 年8 月10 日入住寧波明州醫(yī)院?；颊咴V20 d 前勞累后出現(xiàn)左側(cè)頸部腫痛，后逐漸出現(xiàn)雙側(cè)頸部皮膚結(jié)節(jié)樣皮損，伴咽喉部及全身關(guān)節(jié)疼痛。入院前1 周體質(zhì)量減輕約2.5 kg，3 d 前雙側(cè)大腿外側(cè)出現(xiàn)片狀皮疹伴瘙癢，1 d 前PET-MRI檢查提示：左頜下、左頸部、雙鎖骨上下窩、雙肺門、縱隔、肝門區(qū)、腹膜后及雙側(cè)盆壁多發(fā)淋巴結(jié)腫大伴FDG攝取增高（較大者長(zhǎng)徑約2.0cm，SUVmax/av為12.8/8.2）；右頜下、右頸部、雙腋窩及雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)（較大直徑約1.2 cm），F(xiàn)DG 攝取未見異常；首先考慮炎性淋巴結(jié)，建議?？齐S診，以除外淋巴瘤。入院查體：體溫38.6℃，脈搏99次/min，呼吸頻率18次/min，血壓106/68 mmHg（1mmHg≈0.133kPa），神志清楚，精神軟，左側(cè)頸部皮膚紅腫，皮溫升高，頸部散在銅錢大小皮損，質(zhì)硬，邊界清，雙下肢大腿外側(cè)片狀皮疹，淺表淋巴結(jié)未及腫大，咽喉部稍充血，心臟、肺部及腹部查體未見明顯異常，四肢活動(dòng)正常，四肢關(guān)節(jié)未見紅腫，雙下肢無水腫。

入院后查血常規(guī)+超敏C反應(yīng)蛋白，示白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.19×109/L，血紅蛋白110 g/ L，血小板計(jì)數(shù)262×109/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.7×1012/L，中性粒細(xì)胞百分比83.5%，超敏C 反應(yīng)蛋白77.07 ng/ml。前降鈣素原測(cè)定0.05 ng/L。免疫球蛋白+補(bǔ)體示IgG 15.2 g/L，補(bǔ)體C3 1.58 g/L，補(bǔ)體C4 0.43 g/L。自身抗體全套示抗核抗體滴度1∶640，紅細(xì)胞沉降率95 mm/h，乳酸脫氫酶454 U/L，2 微球蛋白3.49 mg/L。乙肝三系核心抗體陽性，肝、腎功能，電解質(zhì)、腫瘤標(biāo)記物、T 細(xì)胞亞群、凝血功能+D-二聚體未見異常。類風(fēng)濕因子及抗溶血性鏈球菌抗體均陰性，甲、乙型流感病毒抗原測(cè)定陰性，咽拭子培養(yǎng)+藥敏陰性。

治療上予頭孢呋辛針、左氧氟沙星針、頭孢哌酮舒巴坦及復(fù)方磺胺甲惡唑片抗感染治療，仍有反復(fù)發(fā)熱，體溫最高39.3 ℃。2022 年8 月11 日行骨髓穿刺活檢術(shù)，骨髓穿刺涂片示：涂片有核細(xì)胞量少，巨核細(xì)胞未見，部分粒細(xì)胞胞漿可見中毒顆粒，成簇血小板易見。淋巴瘤白血病免疫分型結(jié)果示：骨髓中粒系優(yōu)勢(shì)增生，細(xì)胞以偏成熟階段細(xì)胞為主，未見明顯增生的原始細(xì)胞群，未見淋巴細(xì)胞增多及表型異常。骨髓活檢結(jié)果示：骨髓增生顯著低下，未見巨核，未見原始細(xì)胞增多，未見淋巴細(xì)胞腫瘤性增生。骨髓染色體核型分析提示正常核型。2022 年8 月17 日經(jīng)皮膚科會(huì)診后行皮膚活檢術(shù)，左側(cè)頸部皮膚活檢病理：（皮膚）真皮內(nèi)膠原纖維基質(zhì)中黏液變性，膠原纖維腫脹伴結(jié)締組織增生。2022 年8 月23 日行“左側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)切除術(shù)+右側(cè)頸部皮膚局部切除術(shù)”，病理結(jié)果示：（左鎖骨上淋巴結(jié)）淋巴結(jié)組織，示淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)局部破壞，多灶壞死區(qū)，壞死周圍見增生的免疫母細(xì)胞及組織細(xì)胞，細(xì)胞生長(zhǎng)活躍，可見較多核分裂像。結(jié)合免疫組化，可符合組織細(xì)胞壞死性淋巴結(jié)炎。（右側(cè)頸部）皮膚組織，伴真皮淺層炎細(xì)胞（中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞）浸潤(rùn)（血管周圍為主）。免疫組化：CD20（-）、CD79a（-）、PAX-5（-）、CD3（+）局部、CD45RO（+）局部、CD43（+）局部、CD5（+）局部、CD10（-）、CD21（-）、CD23（-）、Bcl-2（-）、Bcl-6（-）、EBER（-）、Tdt（-）、CyclinD1（-）、CD68（+）、CD30（+）部分、ALK（-）、Ki-67（+）80%、CD56（-）。后經(jīng)病理中心會(huì)診提示：（左側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)）考慮組織壞死性淋巴結(jié)炎，（右側(cè)頸部）皮膚組織，伴真皮淺層炎細(xì)胞（中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞）浸潤(rùn)（血管周圍為主）。免疫組化：CD163（+），MPO（+），CD123（-），CD2（+），CD4(+)，CD8（+），CD56（-），GranzymeB（+），TIA-1（+）。2022 年9 月2 日開始予以潑尼松片口服30 mg/次，1 次/d，仍有皮膚瘙癢。2022 年9 月6 日開始予以潑尼松片口服25 mg/次，2次/d；2d后皮膚瘙癢明顯好轉(zhuǎn)，皮疹不再新發(fā)，予出院，門診隨訪調(diào)整激素劑量。1 周后復(fù)診皮疹已完全消退。本病例報(bào)告經(jīng)寧波明州醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

2 討論

HNL 是1972 年由日本Kikuchi 和Fujimoto 首先描述的一種良性自限性疾病，又稱作菊池病、壞死性淋巴結(jié)炎、亞急性壞死性淋巴結(jié)炎，是一種較少見的非腫瘤性淋巴結(jié)腫大性疾病，為淋巴結(jié)反應(yīng)性增生病變，是一種罕見病[1]。其好發(fā)于年輕人，男女發(fā)病率接近1∶2[2]，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，病程長(zhǎng)短不一，主要表現(xiàn)為淋巴結(jié)腫大[3]，以頸部淋巴結(jié)受累最多見[4]，淋巴結(jié)有壓痛，其他非特異性表現(xiàn)為發(fā)熱、白細(xì)胞減少及關(guān)節(jié)痛等；皮膚受累比較少見，主要累及顏面部和上半身皮膚，表現(xiàn)為皮疹、結(jié)節(jié)、紅斑丘疹及多形性紅斑等。本病的相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查缺乏特異性，部分患者可出現(xiàn)白細(xì)胞下降或升高、紅細(xì)胞沉降率改變、超敏C反應(yīng)蛋白升高以及貧血、血小板減少等癥狀[5]。該病發(fā)病機(jī)制尚不明確，結(jié)合HNL 的臨床特征有非特異性的前驅(qū)癥狀（發(fā)熱、血常規(guī)改變等）、抗生素治療無效和疾病過程呈自限性等提示可能與病毒或病毒感染后高免疫反應(yīng)有關(guān)[5]。目前研究病毒主要為EBV病毒、巨細(xì)胞病毒、微小病毒19、人類皰疹病毒6 和人類皰疹病毒8 等[6]，但研究結(jié)果提示并無確切關(guān)系[7]。HNL 發(fā)病率低，但對(duì)懷疑此病的患者應(yīng)盡早行淋巴結(jié)活檢，且淋巴結(jié)活檢比淋巴結(jié)細(xì)針穿刺更有意義。病理學(xué)診斷是“金標(biāo)準(zhǔn)”，HNL 病理特征主要為淋巴組織散在灶片狀壞死（碎屑樣壞死），伴有大量組織細(xì)胞浸潤(rùn)[8]。其治療上主要是對(duì)癥支持治療，如果疾病反復(fù)或病情較重的患者可用糖皮質(zhì)激素或羥氯喹治療[1]。該病為自限性疾病，總體預(yù)后良好，但容易復(fù)發(fā)，由于缺乏特異性，臨床上該類患者常需要與惡性淋巴瘤、細(xì)菌性淋巴結(jié)炎、結(jié)核性淋巴結(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等免疫性疾病相鑒別[9]。

本例患者經(jīng)檢查巨細(xì)胞病毒、風(fēng)疹病毒及單純皰疹病毒-1 均為Ig-G 抗體陽性，甲、乙型流感病毒抗原陰性，且詢問病史發(fā)病前無呼吸道感染病史無發(fā)熱病史、家中無飼養(yǎng)寵物、無戶外山林居住史，故病毒感染診斷依據(jù)不足。該患者起病即為全身多發(fā)淋巴結(jié)腫大，伴有咽喉痛，考慮頸部腫大淋巴結(jié)有關(guān)；入院后查紅細(xì)胞沉降率升高，乳酸脫氫酶及2 微球蛋白升高，結(jié)合PET-MRI 診斷上首先需排除惡性淋巴瘤，入院后即行骨髓穿刺活檢術(shù)，骨髓穿刺涂片、病理活檢及淋巴瘤白血病免疫分析均不符合惡性淋巴瘤表現(xiàn)；頸部淋巴結(jié)超聲提示頸部腫大淋巴結(jié)邊界清楚、形態(tài)規(guī)則，外科醫(yī)師會(huì)診及超聲科醫(yī)生均考慮炎性淋巴結(jié)改變，不考慮惡性淋巴瘤所致的淋巴結(jié)改變。入院后反復(fù)發(fā)熱、抗感染治療無效后行淋巴結(jié)活檢，頸部淋巴結(jié)活檢病理鏡下觀：淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)局部破壞，多灶壞死區(qū)，壞死周圍見增生的免疫母細(xì)胞及組織細(xì)胞，細(xì)胞生長(zhǎng)活躍，可見較多核分裂像。CD68（+）MPO（+）均陽性[10]，故本例符合HNL 病理特點(diǎn)。

本例經(jīng)激素治療臨床癥狀改善。本病雖然為自限性疾病，大部分預(yù)后良好，但其復(fù)發(fā)率高達(dá)3%～4%[1]，且部分患者在隨訪過程中發(fā)展為自身免疫性疾病，其中以系統(tǒng)性紅斑狼瘡最為常見[11]，故應(yīng)對(duì)該患者進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間的隨訪，必要時(shí)可再行淋巴結(jié)病理活檢。