何 靜 潘平生 張 婷 沈 玲 姜雪驕 姚立平 沈驍胤 沈 靜 王志敏 曹晟丞△

（1 上海市松江區(qū)方塔中醫(yī)醫(yī)院腫瘤科，上海 201600；2 上海市松江區(qū)婦幼保健院產(chǎn)科，上海 201600）

1.一般資料

病例：女性，59 歲，于2018-06 出現(xiàn)下腹部脹痛，2018-06-27 至上海市松江區(qū)某醫(yī)院行下腹部MRI 示：雙側(cè)附件區(qū)占位，考慮惡性腫瘤，盆腔淋巴結(jié)腫大。CA125：595 U/ML，CA153：79 U/ml。2018-07-02 于復(fù)旦大學(xué)附屬某醫(yī)院行PET-CT 示：雙附件腫塊，右髂外血管旁、骶前、腹膜后多發(fā)淋巴結(jié)，葡萄糖代謝均增高，故排除手術(shù)禁忌后2018-07-06 在全身麻醉下行卵巢腫瘤減積術(shù)（次廣泛子宮伴雙側(cè)附件切除術(shù) + 腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù) + 闌尾切除術(shù) + 大網(wǎng)膜切除術(shù) + 右盆腔淋巴結(jié)切除術(shù) + 盆底腹膜切除術(shù) + 復(fù)雜腸黏連松解術(shù)），術(shù)后病理示：高級(jí)別黏液性癌。淋巴結(jié)(5/12)見癌轉(zhuǎn)移。術(shù)后2018-08 至2018-12 行TP 方案化療6 次，化療后病情相對(duì)穩(wěn)定。2018-08 起病人出現(xiàn)下腹部脹痛，行PET-CT 示：卵巢癌術(shù)后復(fù)發(fā)，盆腔占位。病人因下腹部脹痛口服鹽酸羥考酮緩釋片10 mg, q12 h起始鎮(zhèn)痛治療，逐漸加量至20 mg, q12 h 鎮(zhèn)痛治療，鎮(zhèn)痛效果尚可，NRS 評(píng)分2～3 分。2023-01 中旬出現(xiàn)惡心嘔吐較劇烈，每日嘔吐8～9 次，故改為芬太尼貼劑4.2 mg, q72 h 外用，外用芬太尼貼劑鎮(zhèn)痛后惡心嘔吐仍較劇烈，鎮(zhèn)痛效果欠佳，每日爆發(fā)痛2～6 次，NRS 評(píng)分4～8 分，為求更有效的鎮(zhèn)痛治療，于2023-02-01 入上海市松江區(qū)方塔中醫(yī)醫(yī)院腫瘤科住院治療。

2.查體

神清，精神萎，胸廓外形正常，呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，雙肺呼吸音低，無(wú)明顯干濕啰音。心尖搏動(dòng)正常，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹膨隆，下腹部見10 cm陳舊性瘢痕，腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，雙下肢無(wú)浮腫。舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。KPS 評(píng)分60 分，NRS 評(píng)分4～8 分。

3.疼痛評(píng)估

病人入院復(fù)查CT 后診斷為卵巢癌術(shù)后復(fù)發(fā)盆腔占位引起的慢性疼痛，疼痛以下腹為主，表現(xiàn)為陣發(fā)性脹痛，活動(dòng)時(shí)較重，休息狀態(tài)減輕，NRS 評(píng)分最高為8 分，最低為4 分。既往芬太尼貼劑4.2 mg,q72 h 外用，鎮(zhèn)痛效果欠佳，伴有嚴(yán)重的惡心嘔吐。

4.臨床診斷

卵巢高級(jí)別漿液性癌術(shù)后復(fù)發(fā)IV 期；難治性癌痛。

5.鎮(zhèn)痛治療

病人入院前2 周使用芬太尼貼劑4.2 mg, q72 h外用，鎮(zhèn)痛效果不佳，隨著病情進(jìn)展，不良反應(yīng)無(wú)法耐受，屬于難治性癌痛?？紤]病人疼痛控制欠佳，每日爆發(fā)痛2～6 次，惡心嘔吐較劇烈，出現(xiàn)無(wú)法耐受的不良反應(yīng)，根據(jù)《難治性癌痛專家共識(shí)（2017版）》：癌痛阿片治療指南，口服和透皮給藥無(wú)法達(dá)到充足鎮(zhèn)痛時(shí)可通過(guò)靜脈和皮下輸注獲得最佳鎮(zhèn)痛效果，PCA 技術(shù)可通過(guò)皮下和靜脈輸注應(yīng)用于能夠且愿意控制解救劑量的病人。

病人自2023-02-01 入院起癌痛治療方案調(diào)整為氫嗎啡酮PCA 鎮(zhèn)痛，同時(shí)予以穴位埋針（雙側(cè)內(nèi)關(guān)、合谷、三陰交）每日1 次聯(lián)合鎮(zhèn)痛。根據(jù)病人使用芬太尼貼劑4.2 mg, q72 h，換算成氫嗎啡酮注射液3 mg，病人自訴平均1 日內(nèi)爆發(fā)痛2～6 次，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)換算一次嗎啡解救2～4 mg，足量換算成氫嗎啡酮4 mg，換算為24 h 共計(jì)氫嗎啡酮注射液劑量為7 mg，配泵方案如下：150 ml 自控鎮(zhèn)痛泵維持96 h：氫嗎啡酮 30 mg + 0.9%氯化鈉注射液120 ml(0.2 mg/ml)，背景劑量：每小時(shí)1.5 ml (0.3 mg/h)，追加劑量：每次1.5 ml，極限劑量：每小時(shí)6 ml，鎖定時(shí)間：20 分鐘。用藥24 h 后評(píng)估，NRS 評(píng)分2 分，爆發(fā)痛1 次，鎮(zhèn)痛效果可，故維持該劑量不變。2023-02-11 病人爆發(fā)痛次數(shù)增加大于3 次，考慮病人癌癥晚期，盆腔占位進(jìn)展迅速導(dǎo)致疼痛加重，故調(diào)整鎮(zhèn)痛液配置：150 ml 自控鎮(zhèn)痛泵維持96 h：氫嗎啡酮 46 mg + 0.9%氯化鈉注射液104 ml (0.2 mg/ml)，背景劑量：每小時(shí)1.5 ml (0.47 mg/h)，追加劑量：每次1.5 ml，極限劑量：每小時(shí)6 ml，鎖定時(shí)間：20 分鐘。用藥24 h 后評(píng)估，NRS 評(píng)分2 分，無(wú)爆發(fā)痛，鎮(zhèn)痛效果可，故維持該劑量不變。氫嗎啡酮PCA 鎮(zhèn)痛治療聯(lián)合穴位埋針過(guò)程中，病人惡心嘔吐癥狀較前明顯緩解，疼痛控制良好，鎮(zhèn)痛泵未加量。病人因病情屬晚期，于2023-03-02 呼吸衰竭死亡。

6.討論

晚期癌癥病人中難治性癌痛占比較大，故尋求有效的鎮(zhèn)痛方案勢(shì)在必行。有效控制癌性疼痛的基本原則是需要穩(wěn)定的阿片類藥物血藥濃度以提供持續(xù)的緩解，同時(shí)減少不良事件。此病人最初口服阿片類藥物，因出現(xiàn)嚴(yán)重的消化道癥狀改為外用阿片類藥物，但消化道癥狀仍未減輕，且疼痛加重，飽受疼痛折磨，嚴(yán)重影響了生活質(zhì)量。病人入院后直接轉(zhuǎn)換為氫嗎啡酮PCA 的方式治療，有效減少了爆發(fā)痛次數(shù)，且起效快，減輕了惡心嘔吐的消化道癥狀。同時(shí)氫嗎啡酮PCA 鎮(zhèn)痛期間每日配合相應(yīng)的穴位埋針治療，增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果并減輕不良反應(yīng)。合谷為大腸經(jīng)原穴，可調(diào)節(jié)腸胃功能，通過(guò)調(diào)氣以達(dá)理血活血，通經(jīng)鎮(zhèn)痛之效。內(nèi)關(guān)為手厥陰心包經(jīng)穴位，有寬胸理氣之功，可治療各種氣滯所致疼痛。三陰交為肝經(jīng)、脾經(jīng)、腎經(jīng)三經(jīng)的交會(huì)穴，可調(diào)補(bǔ)肝脾腎三經(jīng)的氣血，起健脾和胃，調(diào)補(bǔ)肝腎，行氣活血，疏經(jīng)通絡(luò)之功。故此病人選取合谷、內(nèi)關(guān)、三陰交可幫助機(jī)體達(dá)到“通則不通”及“榮則不痛”的狀態(tài)，既可增強(qiáng)阿片類藥物鎮(zhèn)痛效果，也可減輕阿片類藥物引起的消化道癥狀。此病例對(duì)后續(xù)的難治性癌痛提供了思路，中西醫(yī)結(jié)合治療癌痛，可以有效控制疼痛，減少不良反應(yīng)，提高癌痛病人的生存質(zhì)量。

專 家 點(diǎn) 評(píng)

上海市第十人民醫(yī)院 林福清教授：本病例為卵巢惡性腫瘤晚期，全腹轉(zhuǎn)移伴劇烈疼痛。疼痛部位及性質(zhì)為陣發(fā)性下腹部脹痛，嚴(yán)重影響睡眠及生活質(zhì)量。服用多種阿片類藥物，如羥考酮、芬太尼貼劑，鎮(zhèn)痛效果欠佳，同時(shí)出現(xiàn)嚴(yán)重的惡心嘔吐，如何在避免不良反應(yīng)的基礎(chǔ)上高效鎮(zhèn)痛成為難治性癌痛的一大壁壘。病人入院后及時(shí)接受了PCA 技術(shù)進(jìn)行鎮(zhèn)痛，并在藥物選擇上使用不良反應(yīng)相對(duì)較少的氫嗎啡酮，同時(shí)為了預(yù)防及減少不良反應(yīng)，每日予以穴位埋針治療，疼痛加重時(shí)及時(shí)調(diào)整每日劑量，結(jié)果顯示病人鎮(zhèn)痛效果良好，不良反應(yīng)也大大減少，極大改善了病人的生活質(zhì)量。靜脈PCA 技術(shù)通過(guò)藥物連續(xù)輸注起到持續(xù)的鎮(zhèn)痛作用已經(jīng)逐漸成為中重度癌痛病人常用的鎮(zhèn)痛方法，但有時(shí)還是難以避免藥物本身的不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、便秘等。穴位埋針取合谷、內(nèi)關(guān)、三陰交，調(diào)和中氣，增強(qiáng)氫嗎啡酮的鎮(zhèn)痛效果，減少鎮(zhèn)痛藥物用量，進(jìn)而減少藥物不良反應(yīng)，中西結(jié)合，完美解決了本例病人難治性癌痛，為今后的治療提供了新的思路。

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院 王理偉教授：本例病人診斷明確：卵巢癌術(shù)后復(fù)發(fā)，腹盆腔轉(zhuǎn)移，癌性疼痛。根據(jù)成人癌痛治療原則，阿片類口服藥物是基本的治療方式。對(duì)于該病人，首先給予羥考酮緩釋片口服鎮(zhèn)痛。但由于病情進(jìn)展及長(zhǎng)期口服阿片藥物，在后期出現(xiàn)嚴(yán)重的惡心嘔吐，病人不耐受。在替換為芬太尼透皮貼劑后，仍出現(xiàn)了嚴(yán)重的不良反應(yīng)，該病人屬于典型的難治性癌痛。根據(jù)《難治性癌痛專家共識(shí)》、歐洲姑息治療學(xué)會(huì)的臨床專家推薦指南，改變了給藥途徑采用氫嗎啡酮配合PCA 作為維持治療方案，及時(shí)有效地控制了病人的疼痛，從而提高了病人的生存質(zhì)量。治療期間還通過(guò)中醫(yī)的穴位埋針手段調(diào)理腸胃理氣活血輔助鎮(zhèn)痛，通過(guò)西醫(yī)治療配合中醫(yī)輔助的方式既緩解了病人的痛苦又降低藥物不良反應(yīng)，這種治療方式非常值得推薦。