閆 晗 楊 麗 袁 杰

牙體缺損是常見的口腔疾病，多由齲病或牙外傷、牙齒發(fā)育異常等非齲疾病引起[1]。其主要的治療方法有復(fù)合樹脂充填、嵌體修復(fù)、冠修復(fù)等。其中復(fù)合樹脂充填在臨床上應(yīng)用最廣泛，但其在光固化時會產(chǎn)生一定的聚合收縮或聚合不全，形成微滲漏或折裂，導(dǎo)致治療失敗[2，3]。修復(fù)體和牙體間建立和保持良好的密封性可預(yù)防微滲漏，這也是學(xué)者們一直研究的方向。

相較于復(fù)合樹脂充填，樹脂嵌體具有多方面的優(yōu)點，如可以降低微滲漏的影響、減少椅旁操作時間、恢復(fù)良好的鄰接關(guān)系、解剖形態(tài)真實自然等[4～7]。粘接劑的發(fā)展推進了嵌體的使用，性能優(yōu)良的粘接劑有助于實現(xiàn)高質(zhì)量的牙體修復(fù)治療。粘接劑通過機械結(jié)合、化學(xué)結(jié)合或者兩者兼有的方式為修復(fù)體提供固位。粘接劑在不斷更新?lián)Q代，種類繁多，及時了解粘接劑的性能和臨床效果尤為重要[8]。本實驗旨在研究不同種類的粘結(jié)劑對樹脂嵌體的粘結(jié)效果，為臨床選擇理想的粘接劑提供一定的參考。

資料和方法

1. 材料和設(shè)備

收集近期拔除的離體磨牙40 顆（均由哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院口腔頜面外科門診提供）。牙體外形完好，質(zhì)地正常，無裂紋，無牙體齲壞及充填物，經(jīng)酒精消毒后浸泡于常溫生理鹽水中備用。

選用具有代表性的玻璃離子類水門汀和樹脂類水門汀各兩種，包括SND 普通玻璃離子水門?。ㄉ虾Ｐ率兰o(jì)齒科材料，中國，簡稱普通玻璃離子水門?。elyXTMLuting2 樹脂玻璃離子水門?。?M，美國，簡稱樹脂玻璃離子水門?。?、RelyXTMUltimate 全酸蝕樹脂水門汀（3M，美國，簡稱全酸蝕樹脂水門?。?、RelyXTMUnicem 自酸蝕樹脂水門汀（3M，美國，簡稱自酸蝕樹脂水門汀）。FiltekTMZ350XT 通用納米樹脂（3M，美國），2%亞甲基藍溶液（比克曼生物，中國），LED 光固化燈（3M，美國），體視顯微鏡（萊卡，德國），電子顯微鏡（HITACHI，日本），片切設(shè)備（啄木鳥醫(yī)療器械有限公司，中國），恒溫箱（永光明醫(yī)療，中國）。

2. 實驗方法

（1）樣本制備：將40 個離體牙隨機分為A、B、C、D共四組，每組10顆，其中A組為普通玻璃離子水門汀組，B 組為樹脂玻璃離子水門汀組，C 組為全酸蝕樹脂水門汀組，D 組為自酸蝕樹脂水門汀組。按照嵌體制備原則，由一位經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)生制備鄰牙合嵌體洞型，牙合面深約2.5 mm，鳩尾寬約4 mm，鳩尾峽寬約3 mm，齦壁位于釉牙骨質(zhì)界上約1.5 mm，深度約1.5 mm，寬約3.5 mm，洞壁無倒凹，略微外展2°～5°，拋光。由另外一名經(jīng)過培訓(xùn)的主治醫(yī)師檢查，將洞型符合要求的離體牙納入實驗。

（2）樹脂嵌體制作及粘接：將制備好洞型的離體牙固定在石膏底座上，藻酸鹽取模，灌注石膏模型，在模型的窩洞內(nèi)涂布分離劑，分層充填3M通用納米樹脂，每層厚度不超過2 mm，逐層光照30 s，修型，取下樹脂嵌體，對嵌體的牙體面補充光照30 s。光照時保持光固化燈源與樹脂嵌體距離一致且＜1 mm。室溫下，用蒸餾水沖洗各組嵌體窩洞10 s，吹干；①A 組：將調(diào)拌好的玻璃離子水門汀均勻涂抹在窩洞和嵌體的粘接面，將嵌體放入窩洞內(nèi)，按壓固定20 s，去除多余的粘接劑，立即在粘接劑表面涂抹凡士林。②B 組：取適量的樹脂玻璃離子水門汀，調(diào)拌，粘接方法同A 組。③C 組：用磷酸酸蝕劑酸蝕窩洞30 s，沖洗吹干，涂3M 第八代通用粘結(jié)劑，光照10 s，調(diào)拌全酸蝕樹脂水門汀粘接嵌體，將嵌體放入窩洞內(nèi)，按壓固定后光照1 s，去除多余的粘接劑，補充光照30 s。④D 組：用激活器激活自酸蝕樹脂水門汀膠囊，將膠囊放于銀汞調(diào)拌機調(diào)拌20 s，調(diào)好后的粘接劑用于D 組嵌體粘接，嵌體的放置、固定、光照方法同C組。

（3）冷熱循環(huán)：將實驗牙從底座上取下，做好標(biāo)記置于網(wǎng)袋內(nèi)，放于常溫的生理鹽水中保存48 小時，隨后交替置于5℃冷水浴和55℃的熱水浴中，每次30秒后交換冷熱水浴，重復(fù)循環(huán)500次[9]。

（4）亞甲基藍染色：冷熱循環(huán)完成后，取出所有離體牙，使用流體樹脂封閉根尖孔并光照固化，在距離修復(fù)體邊緣1 mm 外的牙體均勻涂布兩次指甲油，待指甲油干透后浸泡于常溫的2%亞甲基藍溶液中24 小時，隨后取出離體牙置于流水下沖掉多余的亞甲基藍溶液，待干燥后備用。

（5）體視顯微鏡下觀察嵌體微滲漏：將粘接完嵌體的離體牙用石膏固定于底座上，待石膏完全硬固后，使用金剛砂切片沿牙體長軸近遠中向?qū)⑶扼w連同牙體平均切開為兩半，將切割面在800 目的濕潤砂紙下打磨光滑，置于體視顯微鏡下（20 倍）觀察嵌體與牙體微滲漏情況并記錄。根據(jù)染料滲漏進入牙體齦壁深度的情況進行如下分級：未觀察到染料滲入，則記為0 分；觀察到染料滲入，但深度不及齦壁的一半，則記為1 分；染料滲入大于等于齦壁的一半，但未觸及軸壁，則記為2 分；染料已經(jīng)累及軸壁，則記為3分。

（6）電子顯微鏡下觀測嵌體粘接界面：將切片沖洗干燥后真空條件下噴金鍍膜，使用掃描電子顯微鏡觀察粘接劑與牙體和嵌體間粘接的超微結(jié)構(gòu)，并測量窩洞軸壁處粘接劑-牙體間的間隙寬度，每個切片選取軸壁四等分點作為測量點位（3 個點），結(jié)果取平均值。

3. 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS20.0 軟件對實驗數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，染料滲入深度用計數(shù)表示，采用Kruskal-Wallis H檢驗和Mann-Whitney U檢驗；粘接面裂隙寬度以計量資料χ±s 表示，采用單因素方差分析，隨后用LSD法進行組間兩兩比較，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

結(jié)果

1. 體視顯微鏡下四組粘接劑的微滲漏滲入情況

A 組玻璃離子水門汀在制備切片時多數(shù)切片出現(xiàn)嵌體脫落，但可觀察到染料滲漏情況，鏡下可見A組染料滲入最深，已波及軸壁，牙體內(nèi)也可見染料滲入，得分最高；B 組樹脂玻璃離子水門汀染料滲入深度得分次之；D 組自酸蝕樹脂水門汀染料滲入深度得分再次之，C 組全酸蝕樹脂水門汀染料滲入深度得分最少（圖1）。

圖1 體視顯微鏡觀察四組嵌體邊緣染料滲入情況（ ×20倍）

2. 體視顯微鏡下四組粘接劑滲透程度比較

經(jīng)Kruskal-Wallis H 檢驗可見，四組粘接劑染色程度存在差異，H=32.36，P＜0.05，結(jié)果顯示微滲漏A 組＞B 組＞C 組和D 組。通過組間兩兩比較，Mann-Whitney U 檢驗結(jié)果顯示C、D 組間的微滲漏程度無顯著性差異（P=0.73，P＞0.05），其余各組組間微滲漏比較均有顯著性差異（P＜0.05）（見表1）。

表1 四種粘接劑下嵌體邊緣染料滲入結(jié)果

3. 電子顯微鏡下觀察粘接劑和牙體間裂隙情況

A 組制備切片后多數(shù)切片出現(xiàn)嵌體脫落情況，故只進行其余三組的裂隙寬度比較。電子顯微鏡下可見，B 組出現(xiàn)牙體與粘接劑間較寬的裂隙，且嵌體與粘接劑間也可見裂隙，裂隙界面的牙體組織和嵌體較平直完整，同時可見粘接劑有碎裂產(chǎn)生；C 組可見牙體與粘接劑間裂隙較窄，斷裂縫隙處的牙體組織和粘接劑表面凸凹不平呈不平整界面，而嵌體-粘接劑間未見明顯裂隙，粘接劑也較完整；D 組裂隙表現(xiàn)與C 組基本相似，但是縫隙界面的牙體組織和粘接劑比C組規(guī)整平直（圖2）。

4. 電子顯微鏡下粘接劑與牙體間裂隙寬度比較

電鏡下測量各組牙體-粘接劑間裂隙寬度，經(jīng)方差分析，組間F=47.88，P＜0.05，顯示三組間裂隙寬度有差異，即B 組＞C 組和D 組。使用LSD 法進行組間兩兩比較，結(jié)果顯示C、D 組間無顯著性差異（P=0.43，P＞0.05）。（見表2、圖3）。

表2 三種粘接劑下嵌體粘接界面裂隙結(jié)果（μm，χ±s）

圖3 掃描電子顯微鏡觀察粘接界面的裂隙情況（ ×1000倍）

討論

牙體缺損的發(fā)生率為24%～53%[10]，它不僅破壞患者牙齒正常的解剖結(jié)構(gòu)，還會影響正常的咬合關(guān)系，引發(fā)一系列口腔問題。嵌體是常用的牙齒修復(fù)體，制作材料大體可分為金屬、陶瓷和樹脂三大類。金屬嵌體性能獨特，以往使用較多，但因金屬顏色、導(dǎo)熱、導(dǎo)電性限制了應(yīng)用[11]。陶瓷嵌體美觀、生物相容性好，但機械性能導(dǎo)致其需要足夠的厚度才不會折斷或碎裂[12]，洞型預(yù)備時需要磨除較多的牙體組織，同時陶瓷材料彈性模量與牙本質(zhì)相差較大，受力時易引起牙齒折裂。樹脂嵌體克服了金屬和陶瓷的缺點，無需過多磨除牙體組織，得到了臨床醫(yī)生的認(rèn)可[13]。但部分患者修復(fù)若干時間后，會有繼發(fā)齲、嵌體脫落等情況的出現(xiàn)。究其原因是修復(fù)體邊緣存在微滲漏[2，14～16]。微滲漏是指細菌、液體、分子或離子可以在牙體和修復(fù)體之間通過的現(xiàn)象[16]。選擇性能優(yōu)良的嵌體粘結(jié)劑和正確的粘結(jié)方法是減少微滲漏的發(fā)生關(guān)鍵[17]。

粘接劑的粘接效果國內(nèi)外學(xué)者做了多方面研究，Jacob 等[16]用冷熱循環(huán)加染色的方法、Vichitgomen等[18]用長時間浸泡加染色的方法觀察粘接材料的微滲漏，均得出樹脂水門汀的粘接效果優(yōu)于樹脂玻璃離子水門汀，與趙哲珊等整理的文獻綜述結(jié)果一致[19]。Krummel 等報道，用全酸蝕粘接劑粘接嵌體比自酸蝕粘接劑粘接效果好[12]，Vogl 等[20]經(jīng)過18 個月的臨床隨訪，也證實了Krummel 的這一觀點。以上文獻多是兩種類型粘接劑的對比，本實驗涵蓋了普通玻璃離子水門汀、樹脂玻璃離子水門汀、全酸蝕樹脂水門汀和自酸蝕樹脂水門汀，用體視顯微鏡和電子顯微鏡觀察微滲漏、粘接界面及裂隙大小，并對結(jié)果進行統(tǒng)計分析。體視顯微鏡下，四種粘接材料染色程度對比結(jié)果：普通玻璃離子水門汀明顯深于樹脂玻璃離子水門汀和全酸蝕樹脂水門汀、自酸蝕樹脂水門汀（A 組＞B 組＞C 和D 組，P＜0.05），即A 組染色程度最深，滲透最嚴(yán)重，B組次之，C組和D組最輕，與上述學(xué)者的研究結(jié)果相近，與Duma 等[21]通過測量側(cè)向剪切力大小對比樹脂水門汀、樹脂玻璃離子水門汀，玻璃離子水門汀的研究結(jié)論一致。Krifka等使用電子顯微鏡觀察樹脂水門汀與牙體和修復(fù)體的粘接界面，顯示裂隙出現(xiàn)在牙體與粘接劑間，修復(fù)體與粘接劑間未出現(xiàn)明顯裂隙[22]。本實驗電鏡下B、C、D 三組粘接劑和牙體間均出現(xiàn)裂隙，B 組尤為明顯，且伴粘接劑層碎裂，粘接劑-嵌體間也出現(xiàn)裂隙；C、D組粘接劑較完整，與樹脂嵌體基本結(jié)合成一體，支持Krifka等的研究。B組和D組的裂隙界面為平整的斷裂面，而C 組則不規(guī)整。電鏡下測量牙體與粘接劑間裂隙的寬度，顯示B 組裂隙寬度大于C組和D 組（P＜0.05），C 組、D 組的裂隙寬度未見明顯異常（P＞0.05）。實驗中A 組出現(xiàn)粘接劑和嵌體脫落，是由于普通玻璃離子水門汀機械性能較差，強度低，存在聚合收縮、溶解于水等缺陷削弱其粘接作用[8]。樹脂玻璃離子水門汀在普通玻璃離子水門汀的基礎(chǔ)上增添樹脂成分，使其擁有優(yōu)秀的黏彈性，提高了粘結(jié)強度[23]，彌補部分普通玻璃離子的缺陷，但基質(zhì)仍為玻璃離子成分，其粘接效果依然不及樹脂水門汀，可以解釋B 組間隙較大的原因。樹脂水門汀中有更多的甲基丙烯酸甲酯與牙本質(zhì)的膠原發(fā)生共聚反應(yīng), 產(chǎn)生化學(xué)結(jié)合，增強了與牙體的粘接力[8，15]。C 組斷裂界面不規(guī)整可能是因為C 組為全酸蝕粘接樹脂水門汀，粘接前需要酸蝕、涂布粘結(jié)劑，形成微樹脂突嵌入和扣鎖于牙體組織內(nèi)致使裂隙界面不規(guī)整，B 組和D 組粘接時牙體無需酸蝕處理，所以裂隙界面較平直，由此可推斷全酸蝕樹脂水門汀與牙體組織的摩擦力大于自酸蝕樹脂水門汀組和樹脂玻璃離子水門汀，粘接效果應(yīng)該較好，支持了Krummel和Vogl等的觀點。

綜上所述，粘接劑的選擇需要綜合考慮，了解粘接劑的優(yōu)缺點，選擇適當(dāng)?shù)恼辰臃椒ā１緦嶒烇@示，樹脂嵌體粘接時使用樹脂水門汀可以得到較為理想的粘接效果，對依從性好，能耐受長時間操作的患者，可以優(yōu)先考慮全酸蝕樹脂水門汀，不能耐受長時間操作的患者可以考慮自酸蝕樹脂水門?。换颊啐x易感性高或有正畸需求，可酌情使用樹脂玻璃離子水門汀，因其有緩釋氟防齲的特性[24]；不推薦使用普通玻璃離子水門汀。鑒于口腔環(huán)境復(fù)雜，尚無法建立精準(zhǔn)實驗?zāi)Ｐ停绻黾游⒗鞂嶒灪图羟袑嶒灉y量粘接劑的粘接強度，結(jié)果可能會更理想些，有待后續(xù)研究。