洪子涵,徐夢瑩,李春花,李 健,張 攀,陳 兵*

(寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院放射科,寧夏 銀川 750004)

胎兒腦循環(huán)系統對其大腦發(fā)育具有重要作用,腦循環(huán)異?？芍绿喊l(fā)育不良,出現認知、語言及感覺障礙、腦癱或癲癇等[1]。腦循環(huán)系統中,顱內靜脈系統至關重要,其中,直竇(straight sinus, SS)為腦深部靜脈血液回流的主要途徑[2]。目前系統評估胎兒腦靜脈的研究較少[3]。MRI可清晰顯示胎兒SS,而超聲所用SS相關測量標準并不適用于MR[4-5]。本研究觀察產前MRI量化孕中晚期胎兒SS橫截面積的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集2019年1月—2022年10月于寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院因產前超聲疑診中樞神經系統發(fā)育異常而接受顱腦MR檢查的228胎單胎孕中晚期胎兒。其中194胎MRI未見明顯異常(正常組),孕齡23～36+6周、中位孕齡29周,包括孕中期(13～27周)74胎、孕晚期(≥28周)120胎,孕婦末次月經均準確,無孕期并發(fā)癥及合并癥;34胎MRI顯示顱后窩發(fā)育異常(異常組),孕齡25～36周、中位孕齡30周,含30胎單純顱后窩池增寬 (顱后窩池寬度≥10 mm)、4胎腦靜脈異常[其中3胎Galen靜脈動脈瘤樣畸形(vein of Galen aneurysmal malformation, VGAM,1胎合并靜脈竇血栓形成,1胎僅表現為SS和橫竇增寬]。本研究經院倫理委員會批準(寧醫(yī)總院醫(yī)倫審[2016]0614F)。檢查前孕婦及其家屬均簽署知情同意書。

1.2 儀器及方法 采用GE Signal HDxt 1.5T超導MR儀及8通道相控陣線圈掃描胎兒顱腦。參數:①快速穩(wěn)態(tài)梯度回波(fast imaging employing steady-state acquisition, FIESTA)序列,TR 3.5～5.0 ms,TE 1.0～2.0 ms,層厚4.0 mm,層間距0,矩陣224×224～256×256,FA 45°～60°;②單次激發(fā)快速自旋回波(single-shot fast spin-echo, SSFSE)序列,TR 1 150～1 450 ms,TE 90～135 ms,層厚4.0 mm,層間距0,矩陣256×160～256×192,FA 90°;③彌散加權成像(diffusion weighted imaging, DWI),采用單次激發(fā)平面回波(single-shot echo planar imaging, SSEPI),TR 2 300 ms,TE 66 ms,層厚4.0 mm,層間距0,矩陣128×128,FA 90°,FOV 360 mm×360 mm,b值1 000 s/mm2。

1.3 分析圖像 將原始MRI傳至后處理工作站AW 4.4。由具有3年及10年以上胎兒MRI診斷經驗的醫(yī)師及副主任醫(yī)師各1名采用盲法閱片,觀察胎兒顱腦冠狀位SSFSE圖中的下矢狀竇與大腦大靜脈匯合處(即SS),于二者匯合后首個層面圖像中手動勾畫SS的ROI,測量其橫截面積。見圖1。

圖1 孕31+5周正常胎兒,顱腦SSFSE圖 A.正中矢狀位圖示沿小腦幕向下和向后延伸至頭顱枕區(qū)的完整SS,箭示竇匯處; B.于冠狀位圖中勾畫SS的ROI并測量其橫截面積(箭)

1.4 隨訪 隨訪異常組胎兒妊娠結局及出生后發(fā)育狀況。

1.5 統計學分析 采用SPSS 23.0統計分析軟件。以組內相關系數(intra-class correlation coefficient, ICC)評估觀察者間測量SS橫截面積的一致性:ICC≤0.2為一致性極差,0.2

2 結果

2.1 孕中晚期正常胎兒SS與孕齡的相關性 觀察者間測量SS橫截面積結果的一致性好(ICC=0.88,P<0.05)。正常組胎兒SS橫截面積與孕齡呈正相關(rs=0.92,P<0.05),線性回歸方程為Y(SS橫截面積)=-6.15+0.39X(孕齡),見圖2。不同孕齡孕中晚期正常胎兒SS橫截面積參考值見表1,其SS橫截面積分布基本均勻,僅35～36周SS離散度偏大,其余離散度較小,見圖3。

表1 孕中晚期正常胎兒SS橫截面積參考值(mm2)

圖2 孕中晚期正常胎兒SS橫截面積與孕齡的相關性的線性回歸圖

圖3 不同孕齡孕中晚期正常胎兒SS橫截面積的變化趨勢圖

2.2 異常胎兒顱腦MRI所見及隨訪結果 30胎單純顱后窩池增寬胎兒SS橫截面積的|Z-Score|為1.46～1.91,小于正常值2個標準差;30胎均持續(xù)妊娠至出生,生后至3個月～2歲未見明顯發(fā)育異常。4胎腦靜脈異常胎兒SS不同程度擴張(圖4、5),SS橫截面積的|Z-Score|為5.17～6.98,大于正常值5個標準差;其中3胎因腦靜脈系統明顯囊狀擴張而均引產,1胎僅表現為SS及橫竇增寬,持續(xù)妊娠至出生,出生時APGAR評分9,隨訪至6個月未發(fā)現明顯發(fā)育異常(圖4)。

圖4 孕36周胎兒,顱腦MRI示SS及橫竇增寬 A、B.顱腦軸位(A)和冠狀位(B)SSFSE圖示SS增寬(箭),SS橫截面積10.60 mm2 圖5 孕35+1周胎兒,顱腦MRI示VGAM A.顱腦軸位SSFSE圖示SS及大腦大靜脈(vein of Galen, VOG)明顯增寬(橢圓形區(qū)域),SS橫截面積為11.32 mm2,管腔內信號略高; B.顱腦矢狀位DWI圖示SS內低信號(箭)

3 討論

SS由下矢狀竇與VOG匯合而成,接收來自小腦、丘腦和基底核的靜脈血,是顱腦深靜脈系統的重要引流靜脈[7]。胎兒腦靜脈竇血栓形成(cerebral sinus vein thrombosis, CSVT)罕見;患病胎兒出生后發(fā)生腦室出血、額葉萎縮等不良結局的概率約為50%,幸存者可存在運動、認知障礙及癲癇等。兒童腦深靜脈系統中,SS和上矢狀竇相對較易發(fā)生腦血栓[8],且無特異性表現,MRI或MR靜脈成像為診斷金標準[9]。

VGAM為先天性腦動靜脈病變,在兒童血管異常中約占30%[10],約2/3 VGAM患兒于出生后數日內出現侵襲性高血壓[11]。有學者[12]指出,如MRI發(fā)現胎兒或新生兒SS最短段的最大內直徑(the maximal mediolateral diameter)較大,則其進入高危隊列的風險更高,原因在于SS增大者存在靜脈壓升高趨勢,即檢出SS擴張有助于預測新生兒VGAM預后和指導臨床采取干預措施。

郜曉彬等[13]分析86胎正常胎兒,發(fā)現胎兒VOG管徑隨孕齡增加而增大。相比胎兒SS管徑,其橫截面積更能精確反映顱腦靜脈血流。本研究基于MRI測量胎兒SS橫截面積,以量化評估孕中晚期胎兒SS,結果顯示孕中晚期正常胎兒SS橫截面積與孕齡呈正相關,即隨著胎兒腦容量增加,腦血液循環(huán)容量增加,SS橫截面積亦隨之增加。本研究根據正常組194胎胎建立的不同孕齡孕中晚期正常胎兒SS橫截面積參考值與FU等[14]的結果有所差異,可能與樣本量及后處理工作站不同有關。

趙丹等[15]利用Z-Score評價孕中晚期胎兒小腦蚓部發(fā)育,發(fā)現異常組存在第四腦室出口狹窄或開口異常、腦脊液循環(huán)受阻,第四腦室囊狀擴大并與擴大的枕大池相連而壓迫周圍結構,小腦半球受壓向上方及兩側移位,小腦蚓部缺如或發(fā)育不全,導致不同程度顱后窩畸形。本研究 30胎單純顱后窩池增寬胎兒SS橫截面積的|Z-Score|為1.46～1.91,小于正常值2個標準差,與正常值無明顯差異,提示擴張的顱后窩和大量聚集的腦脊液并未影響靜脈擴張程度使其狹窄并進而影響靜脈系統血流量,后均持續(xù)妊娠至出生,出生后隨訪至3個月～2歲均未發(fā)現明顯發(fā)育異常;另4胎腦靜脈異常胎兒SS不同程度擴張,橫截面積的|Z-Score|為5.17～6.98,均大于正常值5個標準差,即與正常值差異大,并伴不同程度Galen靜脈、竇匯、橫竇等擴張,部分伴血栓形成;其中3胎因腦靜脈系統明顯囊狀擴張而引產,1胎僅表現為SS及橫竇增寬者持續(xù)妊娠至出生,隨訪至6個月未發(fā)現明顯發(fā)育異常。

綜上,產前MRI定量孕中晚期胎兒SS橫截面積有助于評估胎兒腦靜脈系統發(fā)育。但本研究為單中心回顧性觀察,樣本量較小,不同孕齡樣本分布不均,且未考慮性別的影響,有待后續(xù)進一步研究。