楊鴻毅

(山西省澤州縣人民醫(yī)院泌尿外科,山西晉城 048000)

前列腺增生癥(prostatic hyperplasia,BPH)是中老年男性最常見的良性疾病之一。過(guò)去30年,其手術(shù)治療經(jīng)歷了開放手術(shù)、經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(transurethral resection of prostate,TURP)、經(jīng)尿道激光前列腺氣化術(shù)、經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)等多種術(shù)式。其中經(jīng)尿道鈥激光前列腺剜除術(shù)(holmium laser enucleation of the prostate,HoLEP)是國(guó)內(nèi)開展較為廣泛的術(shù)式之一[1-4]。但是,由于剜除手術(shù)技術(shù)難度較大,學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng),不少并發(fā)癥難以避免,在縣級(jí)醫(yī)院開展遇到一定困難。

本文介紹了同一術(shù)者歷時(shí)近5年在縣級(jí)醫(yī)院開展HoLEP手術(shù)治療500例BPH患者的經(jīng)驗(yàn),總結(jié)從學(xué)習(xí)階段—成熟階段—熟練掌握的技術(shù)路線,并將術(shù)者的個(gè)人體會(huì)和經(jīng)驗(yàn)做一整理介紹。

1 資料與方法

1.1 基本資料回顧性分析2018年5月—2022年12月在山西省澤州縣人民醫(yī)院開展HoLEP手術(shù)治療BPH患者500例資料,將其總結(jié)為學(xué)習(xí)階段(階段一0～20例;階段二21～50例)、成熟階段(階段三51～100例;階段四101～200例)、熟練階段(階段五201～500例),選各階段資料完整的20例進(jìn)行分析。

1.2 觀察指標(biāo)比較各個(gè)階段患者的手術(shù)時(shí)長(zhǎng)(切除每克增生組織所需時(shí)間,min/g)、膀胱沖洗時(shí)間、尿失禁發(fā)生例數(shù)。

2 結(jié) 果

患者圍手術(shù)期重要指標(biāo)數(shù)據(jù)分析如表1、圖1所示。全部患者成功完成手術(shù)。學(xué)習(xí)階段手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于其他階段(P<0.05);術(shù)后膀胱沖洗時(shí)間也顯著長(zhǎng)于其他階段(P<0.05);術(shù)后尿失禁發(fā)生例數(shù)高于熟練階段。而熟練階段無(wú)論是手術(shù)時(shí)間、術(shù)后膀胱沖洗時(shí)間,還是術(shù)后尿失禁發(fā)生率都顯著優(yōu)于學(xué)習(xí)階段和成熟階段。

表1 各階段HoLEP治療BPH患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較

3 討 論

BPH是中老年男性常見疾病之一,它是由于移行帶和尿道周圍的上皮和纖維肌肉組織增生不受控制,導(dǎo)致前列腺良性增大,并隨全球人口老年化發(fā)病日漸增多[5-6]。BPH的治療手段有很多,對(duì)于藥物治療失敗或有前列腺肥大并發(fā)癥的患者應(yīng)及時(shí)行手術(shù)治療。隨著相關(guān)學(xué)科發(fā)展與進(jìn)步,更多的適宜技術(shù)也在不斷普及中[7]。

本文回顧性分析在縣醫(yī)院開展HoLEP手術(shù)從學(xué)習(xí)階段到熟練階段的個(gè)人技術(shù)成長(zhǎng)經(jīng)歷。作為縣級(jí)醫(yī)院開展HoLEP手術(shù)還是有一定難度,特別是學(xué)習(xí)階段,需要不少于50例的臨床實(shí)踐,緊接著仍需要50～100例才能達(dá)到技術(shù)成熟,跨越前100～200例學(xué)習(xí)和成熟階段后基本就可以熟練掌握該項(xiàng)技術(shù),無(wú)論手術(shù)時(shí)間、術(shù)后沖洗時(shí)間和尿失禁發(fā)生率都會(huì)顯著改善。但受限于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者數(shù)量少、缺乏上級(jí)醫(yī)師的現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)等客觀條件限制,每一個(gè)階段都會(huì)遇到進(jìn)步瓶頸[8]。最佳的解決辦法就是及時(shí)接受上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)培訓(xùn)、堅(jiān)持不斷與經(jīng)驗(yàn)豐富的上級(jí)單位的技術(shù)專家交流。

作者建議在開展這項(xiàng)技術(shù)之前必須參加上級(jí)醫(yī)院舉辦的HoLEP技術(shù)培訓(xùn)班,掌握設(shè)備性能和手術(shù)操作步驟及術(shù)中需要識(shí)別的解剖標(biāo)志等基本知識(shí)。在獨(dú)立手術(shù)達(dá)到20例時(shí),參加術(shù)后尿失禁預(yù)防專項(xiàng)培訓(xùn)班,減少術(shù)后尿失禁發(fā)生,提高術(shù)者開展該技術(shù)的自信心。手術(shù)數(shù)量達(dá)到50例時(shí),重回上級(jí)醫(yī)院參加技術(shù)精英培訓(xùn)班,深入交流學(xué)習(xí)實(shí)際手術(shù)操作中的問(wèn)題。通過(guò)培訓(xùn),進(jìn)一步提升手術(shù)技巧。當(dāng)手術(shù)達(dá)到100例時(shí),再去上級(jí)醫(yī)院參加技巧提升專項(xiàng)培訓(xùn)。此時(shí)掌握了一定的手術(shù)技巧,操作也基本熟練,手術(shù)用時(shí)會(huì)明顯減少,術(shù)后并發(fā)癥也明顯減少,這時(shí)就可以考慮開展難度較大(例如>100 g的前列腺)的手術(shù)。后續(xù)不間斷的學(xué)術(shù)交流,特別是復(fù)雜大體積前列腺手術(shù)經(jīng)驗(yàn)分享,加之手術(shù)例數(shù)的不斷增加,技術(shù)會(huì)進(jìn)一步提升。當(dāng)手術(shù)達(dá)到500例時(shí),就可以熟練掌握HoLEP技術(shù)。

作者推薦手術(shù)采用三葉法,先取精阜左側(cè)旁切開尿道黏膜,于5點(diǎn)處沿前列腺包膜從前向后分離腺體至頸口肌性組織處,然后于精阜右側(cè)7點(diǎn)處分離腺體至頸口,于頸口處將尿道黏膜和腺體分離,距精阜近側(cè)約1 cm處離斷尿道黏膜和中葉腺體,利用鈥激光爆破力及鏡鞘推力將中葉徹底剜除推入膀胱。5點(diǎn)處輕挑左側(cè)腺體顯露包膜和腺體間隙,逆時(shí)針方向離斷尿道黏膜至1點(diǎn)處,并將腺體從包膜剝離,反轉(zhuǎn)鏡體180°,于12點(diǎn)處將前列腺聯(lián)合切開約2/3深達(dá)包膜,后退鏡鞘,確認(rèn)外括約肌無(wú)損傷,保留12～1點(diǎn)部分尿道黏膜分離腺體至頸口,回轉(zhuǎn)鏡鞘并下壓腺體順時(shí)針方向徹底分離腺體至5點(diǎn),然后從前往后將左側(cè)腺體爆破切割至頸口并推入膀胱,創(chuàng)面徹底修整止血。同法剜除右側(cè)葉。

手術(shù)中的注意事項(xiàng)包括:剛開展此項(xiàng)技術(shù),特別是前20例,手術(shù)方式采用容易上手的三葉法,選40 g左右前列腺,年齡75歲左右患者,年齡越大前列腺包膜發(fā)育越成熟,術(shù)中容易辨認(rèn)和剜除。選用止血功能可靠的激光設(shè)備,減少止血難度。遇到出血時(shí)要沉著冷靜,先加壓沖洗,明確出血點(diǎn),采用點(diǎn)對(duì)點(diǎn)或者周圍包圍中心的辦法進(jìn)行止血。預(yù)防術(shù)后尿失禁是HoLEP手術(shù)的難點(diǎn)之一。相關(guān)研究報(bào)道,HoLEP術(shù)后尿失禁的發(fā)生率達(dá)15%左右,并與多種因素相關(guān)聯(lián)[9-11]。作者手術(shù)的病例分析發(fā)現(xiàn),HoLEP手術(shù)短暫性尿失禁癥狀發(fā)生率明顯較低,這與本中心在HoLEP術(shù)上的部分改進(jìn)密切相關(guān)。作者認(rèn)為,出現(xiàn)尿失禁主要與下列情況有關(guān):①因?qū)馄式Y(jié)構(gòu)不清晰造成尿道外括約肌的直接損傷;②前列腺剜除過(guò)程中鏡鞘活動(dòng)幅度過(guò)大且沒有及時(shí)離斷尿道黏膜造成尿道外括約肌的撕拉傷;③激光對(duì)尿道外括約肌的熱損傷。作者提出通過(guò)術(shù)中提前離斷前列腺尖部尿道黏膜,注意保護(hù)12點(diǎn)方向尿道黏膜,尿道外括約肌處止血盡量減少使用激光,手術(shù)過(guò)程中減少鏡鞘劇烈擺動(dòng),術(shù)后使用留置F20較細(xì)三腔銀離子涂層尿管并減少尿管留置時(shí)間等方式有望減少術(shù)后尿失禁發(fā)生。

BPH手術(shù)是縣級(jí)醫(yī)院泌尿外科最常見的手術(shù)之一,高質(zhì)量開展微創(chuàng)治療是保證患者術(shù)后療效的關(guān)鍵。盡管經(jīng)過(guò)嚴(yán)格訓(xùn)練,分步學(xué)習(xí),縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)師也能熟練開展HoLEP技術(shù),但是學(xué)習(xí)周期還是較長(zhǎng),前期并發(fā)癥還是較多。期待更加微創(chuàng)、更加高效、更加簡(jiǎn)單易學(xué)的BPH手術(shù)技術(shù)在縣級(jí)醫(yī)院推廣開展。