熊 磊,陶榮鎮(zhèn),王杜漸,唐慶來(lái)

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬江寧醫(yī)院泌尿外科,江蘇南京 211100)

睪丸鞘膜積液是指睪丸鞘膜腔內(nèi)液體過(guò)多積聚導(dǎo)致陰囊腫大的一種疾病,成人發(fā)病率約1%。其發(fā)病機(jī)制主要為鞘膜腔內(nèi)液體的產(chǎn)生和吸收平衡被打亂,導(dǎo)致液體逐漸增多。獲得性睪丸鞘膜積液常由炎癥、外傷、手術(shù)和腫瘤等原因引起[1-2]。臨床表現(xiàn)為陰囊進(jìn)行性腫大,偶伴有陰囊墜脹、疼痛。診斷主要依賴(lài)于體格檢查及陰囊彩超,但也有手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)診斷錯(cuò)誤或并存其他疾病的情況出現(xiàn)。經(jīng)典的治療方案為睪丸鞘膜切除翻轉(zhuǎn)手術(shù),該手術(shù)為開(kāi)放手術(shù),術(shù)中常需完全暴露睪丸、附睪等內(nèi)容物,存在一定缺點(diǎn)[3]。近年來(lái),隨著內(nèi)窺鏡技術(shù)的不斷進(jìn)步,大多數(shù)泌尿外科及男科疾病的手術(shù)治療正實(shí)現(xiàn)完全微創(chuàng)化、甚至無(wú)創(chuàng)化[4-5]。有學(xué)者基于陰囊鞘膜腔自然腔隙的存在,針對(duì)陰囊內(nèi)容物外科疾病提出了陰囊鏡治療的概念,將其應(yīng)用于臨床并取得了一定的效果[6]。但是到目前為止,關(guān)于陰囊鏡治療睪丸鞘膜積液的臨床對(duì)照研究仍較少,故本研究收集睪丸鞘膜積液的病例資料并進(jìn)行對(duì)比分析,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2017年12月1日—2021年12月31日南京醫(yī)科大學(xué)附屬江寧醫(yī)院泌尿外科手術(shù)治療睪丸鞘膜積液患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):①診斷為睪丸鞘膜積液,有手術(shù)指征,接受傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)或陰囊鏡手術(shù)治療;②術(shù)后定期隨訪;③臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):①有手術(shù)禁忌證(全身出血性疾病、陰囊皮膚感染、交通性鞘膜積液、睪丸惡性腫瘤和腹股溝斜疝等[7]);②陰囊鏡發(fā)現(xiàn)鞘膜腔內(nèi)明顯炎癥。共有61例睪丸鞘膜積液患者行手術(shù)治療,其中2例陰囊鏡檢查發(fā)現(xiàn)鞘膜腔內(nèi)明顯炎癥,未行鞘膜切除,排除。陰囊鏡輔助小切口睪丸鞘膜切除術(shù)(minimal hydrocelectomy with the aid of scrotoscope,MHS)27例為MHS組,傳統(tǒng)睪丸鞘膜切除術(shù)(traditional hydrocelectomy,TH)32例為T(mén)H組。患者年齡18～70歲。患者入院后均仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史、進(jìn)行體格檢查以及行陰囊彩超檢查給出初步診斷并測(cè)量積液深度,行手術(shù)前常規(guī)檢查。兩組患者年齡、側(cè)別及術(shù)前B超測(cè)得鞘膜積液深度差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,表1),具有可比性。

表1 兩組患者一般臨床資料比較

1.2 手術(shù)方法所有患者術(shù)前常規(guī)備皮,仔細(xì)消毒會(huì)陰部,采用全身麻醉,陰囊鏡手術(shù)取截石位,開(kāi)放手術(shù)取平臥位。術(shù)中記錄手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中所見(jiàn)以及是否出現(xiàn)陰囊內(nèi)容物損傷等情況。術(shù)后切除組織送病理檢查。

1.2.1MHS 即陰囊鏡輔助小切口睪丸鞘膜切除術(shù)。麻醉成功后常規(guī)消毒鋪巾。選取患側(cè)陰囊中下部血管較少區(qū)域作長(zhǎng)約5 mm皮膚切口,逐層分離直至鞘膜層,兩把血管鉗提起鞘膜并剪開(kāi),切口周?chē)z線均勻全層縫合,助手提起絲線懸吊。將F16膀胱鏡沿切口置入鞘膜腔內(nèi),同時(shí)生理鹽水持續(xù)緩慢沖洗保持視野清晰(避免鞘膜腔內(nèi)壓力過(guò)高)。術(shù)者左手托起陰囊,右手操作陰囊鏡,依次檢查陰囊內(nèi)容物(睪丸-附睪頭-附睪體-附睪尾-精索-鞘膜壁),觀察鞘膜腔內(nèi)有無(wú)腫物、炎癥,睪丸、附睪以及附件等大小、色澤,精索有無(wú)增粗、腫脹、扭曲等。單純睪丸鞘膜積液患者退出陰囊鏡,稍延長(zhǎng)切口(通常在15 mm以下)至可容術(shù)者左手食指伸入鞘膜腔,將壁層鞘膜牽拉出切口并與外層組織分離,電刀切除盡可能多的壁層鞘膜組織,切緣仔細(xì)止血后回納陰囊內(nèi),陰囊鏡再次檢查確認(rèn)無(wú)出血后,排出陰囊內(nèi)沖洗液,放置皮片引流,可吸收縫線縫合切口一針并固定皮片,抬高陰囊并適當(dāng)加壓包扎(圖1)。

1.2.2TH 即傳統(tǒng)睪丸鞘膜切除術(shù)。麻醉成功后常規(guī)消毒鋪巾。選取患側(cè)陰囊少血管區(qū)域切開(kāi)皮膚,長(zhǎng)約4～6 cm,逐層切開(kāi)直到露出睪丸鞘膜,游離周?chē)M織將睪丸娩出陰囊外,打開(kāi)鞘膜將積液吸盡,切除睪丸多余的鞘膜,將余鞘膜進(jìn)行翻轉(zhuǎn)縫合。術(shù)中避免縫合過(guò)緊壓迫精索,影響睪丸血供。術(shù)畢放置皮片引流,逐層縫合關(guān)閉切口,抬高陰囊并適當(dāng)加壓包扎。

1.3 術(shù)后處理及觀察指標(biāo)術(shù)后預(yù)防性使用抗生素,定期換藥。術(shù)后觀察指標(biāo):手術(shù)效果、水腫情況(輕度水腫:陰囊稍腫大,皮膚皺褶清晰,張力低;中度水腫:陰囊腫大,皮膚皺褶變淺,皮膚張力稍增高;重度水腫:陰囊明顯腫大,皮膚皺褶消失,皮膚發(fā)亮,張力明顯增高)、視覺(jué)模擬疼痛量表 (visual analogue scale,VAS) 評(píng)分、切口愈合情況、陰囊內(nèi)有無(wú)血腫、有無(wú)感染以及住院時(shí)間。

1.4 隨訪術(shù)后1、2、4和24周來(lái)院隨訪復(fù)查,觀察患者恢復(fù)情況。觀察指標(biāo):術(shù)后1、2周觀察陰囊水腫、疼痛、異常感覺(jué)等情況;術(shù)后4周和24周復(fù)查陰囊彩超觀察有無(wú)疾病復(fù)發(fā)、陰囊內(nèi)容物有無(wú)異常、水腫恢復(fù)情況、切口狀態(tài)、術(shù)前癥狀緩解情況等[8]。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的手術(shù)情況29例患者先行陰囊鏡檢查,有2例檢查見(jiàn)睪丸鞘膜腔內(nèi)呈急性炎癥表現(xiàn),放出感染積液,放置引流管,未行鞘膜切除,術(shù)后積極抗感染治療,其余27例患者成功施行MHS(MHS組)。TH組32例患者均成功施行TH,5例術(shù)中見(jiàn)輕度炎癥,1例合并附睪囊腫同時(shí)切除。

2.2 兩組患者術(shù)中及術(shù)后資料對(duì)比兩組睪丸鞘膜積液患者術(shù)中及術(shù)后資料比較結(jié)果見(jiàn)表2。MHS組手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度和住院時(shí)間均明顯短于TH組(P<0.01)。MHS組術(shù)后第1、2、3和7天切口VAS疼痛評(píng)分顯著低于TH組(P<0.01)。兩組術(shù)后均出現(xiàn)輕中度陰囊水腫,無(wú)重度水腫,術(shù)后第3、7天MHS組陰囊水腫程度均顯著輕于TH組(P<0.05,表3),術(shù)后2周復(fù)查水腫基本消失。

表2 兩種手術(shù)方式治療睪丸鞘膜積液患者臨床參數(shù)比較

表3 兩組睪丸鞘膜積液患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)發(fā)生不同程度陰囊水腫的檢出率比較 [例(%)]

2.3 兩組患者手術(shù)并發(fā)癥比較MHS組術(shù)后未出現(xiàn)切口感染、陰囊血腫等并發(fā)癥,1例患者術(shù)后出現(xiàn)間斷陰囊區(qū)感覺(jué)異常;TH組術(shù)后出現(xiàn)1例切口感染、2例陰囊內(nèi)輕度血腫、4例陰囊或腹股溝區(qū)隱痛或感覺(jué)異常,經(jīng)積極治療后均逐漸好轉(zhuǎn)。術(shù)前陰囊墜脹等癥狀術(shù)后均得到明顯緩解。

2.4 兩組患者術(shù)后復(fù)發(fā)率比較術(shù)后24周復(fù)查陰囊彩超,MHS組出現(xiàn)4例復(fù)發(fā),TH組1例復(fù)發(fā),兩組復(fù)發(fā)率(14.81%vs.3.13%)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.256,表2)。其中3例積液較重者再次行開(kāi)放手術(shù)治療,術(shù)中見(jiàn)殘留鞘膜與陰囊壁粘連形成的腔隙再次出現(xiàn)積液。

3 討 論

睪丸鞘膜積液是泌尿外科中較為常見(jiàn)的一種疾病,通常表現(xiàn)為陰囊無(wú)痛性進(jìn)行性腫大,繼而出現(xiàn)墜脹感,超聲檢查常可診斷[9]。但有研究表明單純通過(guò)彩超檢查可能出現(xiàn)漏診、誤診情況[10]。從解剖上講,鞘膜腔如同腹腔、胸腔等腔隙,是睪丸附睪周?chē)墓逃星幌?對(duì)于睪丸鞘膜積液患者來(lái)說(shuō),增大的鞘膜腔隙為陰囊鏡技術(shù)實(shí)施提供了便利。

早在1988年GERRIS 等[11]首次報(bào)道了陰囊鏡新技術(shù),主要用于不育癥患者進(jìn)行睪丸活檢等操作;1990年SHAFIK[6]首次提出將陰囊鏡應(yīng)用于睪丸、附睪和精索相關(guān)疾病的診治。近年來(lái),隨著臨床醫(yī)生的不斷探索,對(duì)陰囊鏡技術(shù)的應(yīng)用有了更深入的認(rèn)識(shí)和更豐富的經(jīng)驗(yàn),其可直視下觀察陰囊內(nèi)容物,發(fā)現(xiàn)超聲無(wú)法探及的一些病變[12-13],可部分替代開(kāi)放的陰囊探查和手術(shù)操作,在臨床應(yīng)用中有廣泛前景。

迄今為止,臨床上睪丸鞘膜積液外科治療最常用的仍是傳統(tǒng)的開(kāi)放睪丸鞘膜切除翻轉(zhuǎn)術(shù),該手術(shù)方式效果好,技術(shù)成熟,但需完全暴露睪丸附睪,術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)睪丸疼痛、持續(xù)腫脹和感染等并發(fā)癥。近年來(lái)一些微創(chuàng)治療方法相繼被報(bào)道,SUDEEP等[14]報(bào)道了穿刺抽液和硬化治療用于睪丸鞘膜積液,結(jié)果顯示雖然其有操作簡(jiǎn)單、并發(fā)癥較少的優(yōu)點(diǎn),但是手術(shù)效果及患者滿意度均不如開(kāi)放手術(shù)。郭錦陽(yáng)等[15]使用F4.8可視腎鏡治療睪丸鞘膜積液,該方法在鞘膜腔內(nèi)部操作鈥激光,對(duì)術(shù)者技術(shù)要求較高,有損傷睪丸、附睪和其他組織的可能,而且存在鞘膜切緣止血不確切的風(fēng)險(xiǎn)。LIN等[16]采用微創(chuàng)方法治療睪丸鞘膜積液取得較好手術(shù)效果,術(shù)中取2 cm陰囊小切口、盡可能多地游離出鞘膜組織并加以切除,但因切口較小無(wú)法對(duì)陰囊內(nèi)容物進(jìn)行檢查以排除其他隱匿性病變。YAN等[17]學(xué)者則利用陰囊鏡對(duì)患者進(jìn)行鞘膜腔檢查,再對(duì)合適的病例行鞘膜切除,更為安全有效。本研究綜合上述診治方案,在睪丸鞘膜切除前進(jìn)行陰囊鏡檢查,進(jìn)一步明確診斷,可排除交通性鞘膜積液以及鞘膜腔內(nèi)其他病變,在切除鞘膜后進(jìn)行陰囊鏡檢查,保證手術(shù)的安全性。

本研究病例對(duì)比結(jié)果顯示:MHS組手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度和住院時(shí)間均明顯短于TH組,患者術(shù)后切口疼痛程度也低于TH組,術(shù)后陰囊水腫程度明顯較輕,未發(fā)生術(shù)中損傷、術(shù)后感染等并發(fā)癥。分析原因我們認(rèn)為:MHS組手術(shù)切口小,對(duì)陰囊皮膚神經(jīng)末梢的損傷較小,發(fā)生陰囊或腹股溝區(qū)長(zhǎng)期異常感覺(jué)或慢性疼痛的可能性較開(kāi)放手術(shù)小。先行陰囊鏡檢查可及時(shí)發(fā)現(xiàn)急性炎癥,術(shù)中暫不行鞘膜切除,僅放出感染積液,留置引流管,配合積極抗感染治療。小切口對(duì)陰囊內(nèi)容物的干擾、暴露小,對(duì)術(shù)區(qū)潛在的污染幾率較低,故術(shù)后感染發(fā)生可能性也較低。YAN等[17]研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后僅有陰囊水腫和切口疼痛等輕微并發(fā)癥,并可較快恢復(fù)。由此可見(jiàn),該手術(shù)方法具有較高的安全性。

MHS組患者手術(shù)切口通常選擇在陰囊中下部少血管區(qū)域,有利于沖洗液排出。術(shù)中常用F16膀胱鏡,取長(zhǎng)約5 mm切口,進(jìn)一步治療時(shí)則視情況適當(dāng)延長(zhǎng)切口,通常在15 mm以下[18-19],這大大縮短了手術(shù)切口的長(zhǎng)度,術(shù)畢時(shí)僅需切口全層縫合一針,具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)。近年來(lái)有學(xué)者使用更細(xì)的F4.8可視腎鏡進(jìn)行檢查,陰囊切口更小,而切口過(guò)小不利于沖洗液的回流,往往需要在陰囊根部戳孔引流,防止鞘膜腔內(nèi)高壓引起術(shù)后水腫[15,20]。操作過(guò)程中避免使沖洗液進(jìn)入肉膜層間隙,術(shù)中應(yīng)盡量降低沖洗流速和壓力,保持進(jìn)水和出水平衡,保持鞘膜腔低壓力狀態(tài),以減輕術(shù)后水腫[21]。

該研究術(shù)后4周復(fù)查見(jiàn)兩組患者無(wú)積液復(fù)發(fā),陰囊內(nèi)容物無(wú)異常表現(xiàn)。但術(shù)后24周復(fù)查結(jié)果顯示,MHS組出現(xiàn)4例復(fù)發(fā),復(fù)發(fā)率14.81%,TH組1例復(fù)發(fā),復(fù)發(fā)率3.13%,差異雖無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但是陰囊鏡組復(fù)發(fā)例數(shù)仍較多。結(jié)合再次手術(shù)所見(jiàn)原因分析為部分患者因過(guò)多的殘留鞘膜與陰囊周?chē)M織發(fā)生粘連再次形成腔隙,出現(xiàn)慢性炎癥導(dǎo)致液體產(chǎn)生過(guò)多,引起復(fù)發(fā)。結(jié)合以往學(xué)者研究,陰囊鏡輔助鞘膜切除術(shù)需嚴(yán)格把握指征,陰囊鏡檢查發(fā)現(xiàn)存在炎癥和粘連時(shí)應(yīng)改開(kāi)放手術(shù);另外,在行鞘膜切除時(shí)應(yīng)盡可能多地分離并切除壁層鞘膜組織,以提高手術(shù)效果[17,20,22]。

綜上所述,陰囊鏡技術(shù)治療睪丸鞘膜積液安全有效,相比于開(kāi)放手術(shù),陰囊鏡技術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短、切口小、術(shù)后疼痛輕、陰囊水腫程度輕和住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn),但其復(fù)發(fā)率可能高于開(kāi)放手術(shù),值得臨床重視。