馬德有 毛玉紅 關牧娟

鄭州大學第三附屬醫(yī)院 (河南 鄭州 450000)

全面性發(fā)育遲緩(global developmental delay，GDD)是一種常見的慢性早發(fā)性神經系統(tǒng)疾病，其發(fā)病往往在嬰幼兒時期，是指年齡小于5歲，2個或2個以上能區(qū)(大運動、精細運動、語言、社交和社會適應能力)落后于預期的發(fā)育指標，且無法接受完整性智力功能測試，包括年齡不夠而無法參與標準化評估的兒童[1]，患病率在歐美國家約為1.2%[2]，發(fā)病率在我國約為1%～3%[3]，該病患兒如未能實施早期積極有效的干預，5歲以后很多將會發(fā)展成智力低下，嚴重者可致終身殘疾，造成深遠及相當嚴重的影響[4]，對家庭和社會亦帶來巨大的心理壓力、精神消耗。本病擁有較復雜的病因，相關因素通常包括遺傳、代謝、圍產期損傷、后天環(huán)境等[5]，且臨床難于早期識別。得益于醫(yī)療科學技術的不斷進步，GDD的臨床診斷方面，電子計算機斷層掃描、核磁共振、腦電圖、測試量表等已被普遍應用，其中，MRI檢查在進行病因診斷領域具有相當強的優(yōu)勢，不僅能夠多方位分析腦白質損傷程度、發(fā)育情況,同時可以呈現(xiàn)腦組織形態(tài)、結構的改變,并準確提示病變的部位及范圍[6]，是評估GDD病因時神經系統(tǒng)影像學的首選檢查[7]。本文回顧性分析了2014.05.01至2021.12.31在我院進行常規(guī)磁共振檢查并進行康復治療的GDD兒童，探討分析了其磁共振特征表現(xiàn)。

1 資料與方法

1.1 設計以診斷為依據(jù)，回顧性研究。

納入標準：2014.05.01至2021.12.31之間在在鄭州大學第三附屬醫(yī)院行常規(guī)頭顱MRI檢查并在本院進行康復訓練的GDD兒童：(1)年齡1～5歲，男女不限；(2)家屬已簽署知情同意書；(3)符合《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊》第5版(DSM-Ⅴ)中GDD的診斷標準；(4)Gesell發(fā)育診斷量表(Gesell developmental schedules)發(fā)育商數(shù)(developmental quotience，DQ)25～75。本研究中，行頭顱MRI檢查的大多數(shù)患兒都是在麻醉后或者采用水合氯醛鎮(zhèn)定后進行的[8]，少部分家長對 MRI檢查產生的有顧慮排斥心理，原因是害怕麻醉或者水合氯醛鎮(zhèn)定的副反應較大，會導致患兒以后的生長發(fā)育產生不良影響[9]，對于4～5歲的患兒，角色轉換干預法能夠起到安慰、減輕焦慮，從而確保了檢查過程的一切順利[10]。排除標準：病歷不完備者；有確切的頭顱外傷史；入組前1個月內服用影響智力的藥物；癲癇并發(fā)癥者；嚴重軀體、精神疾患所引起腦功能紊亂者。

1.2 診斷標準有2個及2個以上能區(qū)的落后，發(fā)育指數(shù)＜70；小于5歲兒童；一個標準化智力功能的系統(tǒng)性測試因年齡太小不能完成，不能確切地評估病情的程度分級；有相關高危因素。

1.3 數(shù)據(jù)分析頭顱MRI判定：頭顱MRI結果分類由影像科和兒童康復科高年資醫(yī)師分別確定，如兩人對同一MRI分類結果不一致時，則討論后確認；如同一兒童有多次頭顱MRI檢查結果則以最后一次結果為準；如頭顱MRI同時表現(xiàn)出兩種或兩種以上分類損傷時，則以最可能導致GDD的分類結果為準；GDD程度判定標準：Gesell發(fā)育診斷量表，共5項指標，包括大運動、精細動作、適應性、語言、個人社交，以總發(fā)育商作為病情輕重的評估標準：(1)輕度發(fā)育遲緩，DQ55～75；(2)中度發(fā)育遲緩，DQ 40～54；(3)重度發(fā)育遲緩，DQ 25～39；(4)極重度發(fā)育遲緩，DQ＜25。

1.4 統(tǒng)計分析采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計分析，采用(±s)表示計量資料，采用兩獨立樣本t檢驗進行年齡比較，采用卡方檢驗進行性別比較、陽性率比較、頭顱MRI陽性數(shù)與GDD分度比較。設置檢驗水準為α=0.05。

2 結果

2.1 一般資料共納入病例313例，兩者在年齡和性別構成方面無統(tǒng)計學差異，見表1。

表1 基本資料

2.2 GDD患兒的頭顱MRI表現(xiàn)在313名參與者中，134人(42.81%)的MRI正常，179人(57.19%)的MRI異常，見表2。

表2 納入GDD兒童MRI臨床特點

2.3 GDD不同嚴重程度頭顱MRI異常率輕度與中度GDD患兒頭顱MRI異常率有統(tǒng)計學差異，見表3。

表3 GDD不同嚴重程度頭顱MRI異常率

2.4 GDD患兒的頭顱MRI表現(xiàn)在313例GDD患兒中，頭顱MRI未見明確異常者134例，占42.81%，異常者為179例，占比57.19%，其中，腦白質髓鞘化異常：66例，占16.00%；腦外間隙增寬和腦室增大47例，占10.43%；胼胝體發(fā)育不良8例，占5.04%；缺氧缺血性腦病后遺改變16例，占3.14%；皮層發(fā)育異常22例，占11.83%；其他20例，占4.87%；部分病例具有兩個或以上的征象并存，見圖1-圖2。

圖1 GDD患兒頭顱MRI表現(xiàn)圖2 GDD患兒異常頭顱MRI表現(xiàn)

3 討論

作為兒童時期常見的神經發(fā)育障礙性疾病，GDD是全球兒童主要致殘性疾病之一[11]，它破壞了患兒的身心健康，進而導致了家庭、社會沉重的負累，因而GDD的早期診斷和及時治療價值深遠。具有無放射線、無創(chuàng)性、無偽影的頭顱MRI檢查能夠很好地顯現(xiàn)患兒顱腦的發(fā)育情況，對于兒科系統(tǒng)常見的感染、腫瘤、囊腫、血管性病變顯示非常清晰，MRI在后顱窩處病變具有特別的優(yōu)勢，缺血后1小時缺血水腫表現(xiàn)即能被MRI及時顯現(xiàn)[12]，顯示神經元移行異常的最佳檢查方法也是MRI[13]。同時MRI成像參數(shù)多而全，診斷神經系統(tǒng)疾病敏感性高，在頭顱疾病診斷中優(yōu)勢很大，能夠為GDD的康復干預方式選擇、預測康復干預結局提供了重要的線索。

本研究結果提示，GDD各組之間在年齡方面比較無統(tǒng)計學差異，GDD兒童因染色體、基因問題比率較高，早期發(fā)病隱匿，不易引起家長重視，加之患兒家屬存在僥幸心理，故就診時年齡整體偏大，普遍在2歲～5歲時因為語言落后、幼兒園老師反映才得到重視，這就要求GDD的診斷在臨床上獲得更多關注，以免漏診而錯過最佳的治療機會。在性別方面比較，P=0.348＞0.05，也無統(tǒng)計學差異。

GDD頭顱磁共振的異常率在本研究中為57.19%，這與國外Jeong JW的研究[14]結論類似。不同文獻報道的差異很大，這可能與以下因素有關：一多為小樣本MRI研究量，其統(tǒng)計的效力有限、可重復性不強；二是研究技術、抽樣人員、評價工具的不同。

在GDD疾病的病因方面，染色體及基因異常是GDD的主要病因，先天性感染、缺氧缺血等非遺傳性因素只占大概20%。同時，有研究[15]提示患兒腦部存在結構性異常占35-60%,很多研究忽略了MRI陰性結果的診斷價值，定位上的亞結構異常常常是導致在常規(guī)MRI上未發(fā)現(xiàn)病變的原因。此時，更先進的成像方式將被更加需求和應用，如磁共振波譜(MRS)技術、功能性MRI成像(fMRI)、快速自旋回波成像、擴散張量成像(DTI)和擴散加權成像(DWI)，臨床醫(yī)生通常也會加做FLAIR序列[16]，因為FLAIR序列可以發(fā)現(xiàn)隱匿病灶、鑒別新舊病灶。以上手段的優(yōu)勢在于更好的準確性、敏感性和更多病因、病理學方面的信息。然而需要強調的是，常規(guī) MRI、3D-T1WI、DTI、fMRI及MRS技術[17]對GDD患兒腦結構、代謝及功能等做了一部分有意義的探索，但實際上依然挑戰(zhàn)很大[18]。

在本研究中，GDD兒童分度與頭顱MRI異常率行趨勢卡方檢驗，輕度和中度比較，2=25.88，P≤0.05，兩者之間有統(tǒng)計學差異，輕度和(中度、重度、極重度)比較，2=37.59，P＜0.05，兩者之間有統(tǒng)計學差異，而中度、重度、極重度之間比較，P＞0.05，三者之間無統(tǒng)計學差異，這可能與GDD發(fā)病機制有關，非遺傳性因素對輕度GDD患兒影響較大[19]，主要包括：(1)產前因子：致畸物接觸史、先天性感染史等；(2)產時因子：早產史、缺氧史等；(3)產后因子：低血糖史、中樞神經系統(tǒng)感染史等。而遺傳性因素在中重度GDD患兒中表現(xiàn)突出，比例達2/3或者更高[20]，這也需要更深入的科研驗證。

臨床工作中發(fā)現(xiàn)，GDD患兒常規(guī)MRI表現(xiàn)為：正常、缺血缺氧后遺改變、腦白質發(fā)育遲緩、代謝性疾病、先天性畸形的器質性病變[21]。在本研究中，GDD患兒異常頭顱MRI表現(xiàn)中，腦白質髓鞘化異常占比最多，為36.87%，其次為腦外間隙增寬和腦室增大，占比26.26%。在Gesell分級方面，腦白質髓鞘化異常、腦室擴張在輕度、中度、重度GDD患兒中最為多見，這與大多數(shù)GDD患兒類似。腦白質髓鞘化異常、皮質發(fā)育異常則在極重度GDD患兒中最為多見。在不同MRI表現(xiàn)中，腦白質髓鞘化、腦外間隙增寬和腦室增大、胼胝體發(fā)育不良、缺氧缺血性腦病后遺改變常導致中度GDD；皮層發(fā)育異常則常常引起重度GDD。這在一定程度上證實了，并非大腦的哪一局部結構和功能能夠決定大腦的高級認知能力，指引了我們的關注方向，有利于我們接下來的研究和探索。

本研究的不足之處在于：樣本量偏少，且主要基于單一醫(yī)院樣本，未綜合分析合并癥的諸多影響，結果存在一定異質性和局限性,為進一步證實本研究的可靠性，嚴謹?shù)拇髽颖倦S機對照試驗設計將被提上日程，其他部位的MRI掃描同樣也會納入研究視野，更多的兒童患者被期待獲益[22]。

綜上所述，GDD患兒常見的MRI表現(xiàn)為腦白質髓鞘化異常、腦外間隙增寬和腦室增大。頭顱MRI對于中、重度GDD患兒的異常顯示率較高，具有明顯的臨床參考價值，可應用于GDD管理及相關數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，為探索GDD病理機制、預防、治療、預測臨床轉歸提供重要參考資料，值得臨床推廣應用。