郭小會 冷 琦

北京市大興區(qū)人民醫(yī)院放射科(北京 102600)

參考文獻(xiàn)

肥厚型心肌病(hypertrophic cardiomyopathy，HCM)為一種左心室壁肥厚的遺傳病，臨床特征表現(xiàn)為心肌細(xì)胞間質(zhì)纖維化、肥大、排列紊亂等[1]。報道顯示[2-3]，HCM患者心臟外膜無異常表現(xiàn)，但由于心肌血管壁增厚、冠狀動脈循環(huán)受損等影響致使心肌缺血，從而導(dǎo)致HCM病情進(jìn)展，是HCM患者病死的重要危險因素之一。HCM心肌微血管功能障礙與左心室肥厚程度密切相關(guān)，為臨床評估心血管事件發(fā)生的主要指標(biāo)，因此，盡早對HCM患者左心室壁肥厚程度進(jìn)行評估至關(guān)重要[4]。目前臨床評估心肌病方案主要包括心臟磁共振(CMR)、冠狀動脈微循環(huán)阻力指數(shù)等，其中CMR具有無創(chuàng)、無輻射、分辨率高等優(yōu)點(diǎn)，可通過后處理軟件測定多參數(shù)定量指標(biāo)，而多擴(kuò)散敏感因子(b)體素不相干運(yùn)動(IVIM)技術(shù)可定量呈現(xiàn)微循環(huán)變化信號，直觀反映組織灌注病理學(xué)信息[5-6]。但臨床關(guān)于其應(yīng)用于評估HCM患者相關(guān)研究較少，基于此，本研究試分析CMR-IVIM對HCM患者左心室壁肥厚程度的評估價值及臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料經(jīng)我院倫理委員會審核批準(zhǔn)，選取我院2021年9月至2022年9月HCM患者55例(共880個心肌節(jié)段)作為研究對象，其中男31例，女24例，年齡38～62歲，平均年齡(51.84±3.28)歲；體質(zhì)量指數(shù)21.3～26.5kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)(23.64±1.12)kg/m2；其中臨床表現(xiàn)胸痛13例，胸悶23例，心悸14例，無癥狀5例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合HCM臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)影像學(xué)檢查顯示存在左心室壁肥厚，壁厚≥15mm，或存在HCM家族史，壁厚≥13mm；直系親屬或法定監(jiān)護(hù)人知曉本研究并簽訂同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他心臟疾??；合并嚴(yán)重心律不齊導(dǎo)致圖像質(zhì)量不佳者；具有室間隔部分心肌切除術(shù)或酒精消融術(shù)者；精神異常或無法配合本研究檢查者；磁共振檢查禁忌癥者；合并自身免疫性疾病、循環(huán)系統(tǒng)疾病。

1.2 方法CMR-IVIM檢查：所有患者入院后均采用美國GE750 3.0T超導(dǎo)型磁共振成像系統(tǒng)檢查，選用8通道心臟相控線圈，胸前導(dǎo)聯(lián)心電門控、呼吸門控技術(shù)。采用平衡穩(wěn)態(tài)自由進(jìn)動序列行四腔心序列掃描，回波時間(TE)：1.1～1.5ms，重復(fù)時間(TR)：2.8～3.0 ms，視野(FOV)：320mm×370mm，翻轉(zhuǎn)角：60°～70°，層厚：8mm。IVIM掃描：IVIM序列觸發(fā)延遲(TD)時間為左心室舒張晚期運(yùn)動幅度最小時間點(diǎn)，分別采集不同b值(0、50、100、200、400、600 s/mm2)左心室短軸基底段、心尖段、中間段圖像，矩陣：84×128，TE：56.0ms，TR：300ms，層間距：18mm，層厚：5.0mm，TD:350～600ms；FOV：400mm×400mm，呼氣末屏氣掃描時間：16～25s；靜脈注射0.2mmol/kg釓噴酸葡胺，行相位敏感反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列掃描，掃描時復(fù)制電影序列范圍，獲得延遲增強(qiáng)圖像。

圖像分析：將原始圖像上傳至后處理軟件，獲取雙指數(shù)模型擬合圖，根據(jù)17節(jié)段劃分法，測量不同節(jié)段心肌ROI快速表觀擴(kuò)散系數(shù)(ADCfast)、慢速表觀擴(kuò)散系數(shù)(ADCslow)、快速擴(kuò)散成分所占比例(f)，測量時避免將心外膜外脂肪、心腔內(nèi)血池成分歸為ROI。每個節(jié)段測量3次，取平均值。

左心室壁肥厚程度評估標(biāo)準(zhǔn)：于短軸電影圖像測量EDTH，根據(jù)各節(jié)段EDTH分為無肥厚節(jié)段組(EDTH<15mm)和肥厚節(jié)段組(EDTH≥15mm)，其中肥厚節(jié)段組分為輕度：15～20mm、中度：21～25mm、重度：26～30mm、極重度：>30mm肥厚節(jié)段。所有數(shù)據(jù)由2位具有豐富經(jīng)驗(yàn)的影像醫(yī)師進(jìn)行測量及分析。

1.3 觀察指標(biāo)(1)比較左心室壁有無心肌肥厚節(jié)段CMR-IVIM定量參數(shù)(f值、ADCfast、ADCslow)。(2)比較左心室壁不同肥厚程度節(jié)段CMR-IVIM定量參數(shù)。(3)分析CMR-IVIM定量參數(shù)與左心室壁肥厚程度的相關(guān)性。(4)分析CMR-IVIM定量參數(shù)對心肌肥厚節(jié)段的診斷價值。(5)分析CMR-IVIM定量參數(shù)對左心室壁肥厚程度的評估價值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 22.0處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用(±s)表示，組間比較t檢驗(yàn)，多組間比較以單因素方差進(jìn)行分析，兩兩比較以LSD-t檢驗(yàn)，Pearson行相關(guān)性分析，診斷價值分析采用ROC曲線，獲取曲線下面積(AUC)，α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 左心室壁有無心肌肥厚節(jié)段CMR-IVIM定量參數(shù)左心室壁心肌肥厚節(jié)段f值、ADCfast、ADCslow低于無心肌肥厚節(jié)段(P<0.05)，見表1。有無心肌肥厚節(jié)段CMR-IVIM的典型影像表現(xiàn)見圖1。

圖1A-圖1B 有無心肌肥厚節(jié)段CMR-IVIM的典型影像表現(xiàn)。圖1A：正常人b值0s/mm2時圖像,顯示心肌未見明顯灌注缺損區(qū)；圖1B：HCM患者b值0s/mm2時圖 像,心肌可見明顯的灌注缺損。圖2A-圖2C 不同肥厚程度節(jié)段CMR-IVIM的典型影像表現(xiàn)。圖2A-圖2C 分布代表輕度、中度、重度肥厚節(jié)段b值0s/mm2時圖像,顯示左室壁肥厚程度逐漸增 加，心肌灌注缺損區(qū)面積逐漸增大。

表1 左心室壁有無心肌肥厚節(jié)段CMR-IVIM定量參數(shù)比較

2.2 左心室壁不同肥厚程度節(jié)段CMR-IVIM定量參數(shù)單因素方差分析，左心室壁不同肥厚程度節(jié)段f值、ADCfast、ADCslow差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩兩比較：極重度、重度肥厚節(jié)段f值、ADCfast、ADCslow<中度肥厚節(jié)段<輕度肥厚節(jié)段(P<0.05)；極重度肥厚節(jié)段f值、ADCfast、ADCslow與重度肥厚節(jié)段差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。不同肥厚程度節(jié)段CMR-IVIM的典型影像表現(xiàn)見圖2。

2.3 CMR-IVIM 定量參數(shù)與左心室壁肥厚程度的相關(guān)性Pearson相關(guān)性分析，f值、ADCfast、ADCslow與左心室壁肥厚程度(賦值：輕度=1，中度=2，重度=3，極重度=4)呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)，見表3。

表3 CMR-IVIM定量參數(shù)與左心室壁肥厚程度的相關(guān)性

2.4 CMR-IVIM定量參數(shù)對心肌肥厚節(jié)段的診斷價值以左心室壁心肌肥厚節(jié)段作為陽性樣本，左心室壁無心肌肥厚節(jié)段作為陰性樣本，繪制ROC曲線，結(jié)果顯示，f值、ADCfast、ADCslow診斷心肌肥厚節(jié)段的AUC為0.730(95%CI：0.699～0.759)、0.756(95%CI：0.726～0.784)、0.723(95%CI：0.692～0.752)，三者聯(lián)合診斷心肌肥厚節(jié)段的AUC,0.903(95%CI：0.882～0.922)，大于各參數(shù)單獨(dú)診斷(P<0.05)，見圖3。

圖3 CMR-IVIM定量參數(shù)對心肌肥厚節(jié)段的診斷價值

圖4 CMR-IVIM定量參數(shù)對中度肥厚節(jié)段的評估價值

2.5 CMR-IVIM定量參數(shù)對左心室壁肥厚程度的評估價值以中度肥厚節(jié)段作為陽性樣本，輕度肥厚節(jié)段作為陰性樣本，繪制ROC曲線，結(jié)果顯示，f值、ADCfast、ADCslow評估中度肥厚節(jié)段的AUC為0.769(95%CI：0.698～0.831)、0.739(95%CI：0.666～0.804)、0.773(95%CI：0.702～0.834)，三者聯(lián)合評估中度肥厚節(jié)段的AUC為0.900(95%CI：0.844～0.941)，大于各參數(shù)單獨(dú)評估(P<0.05)，見4。

因重度與極重度肥厚節(jié)段f值、ADCfast、ADCslow無明顯差異，故將兩者合并統(tǒng)計(jì)為重度及以上。以重度及以上肥厚節(jié)段作為陽性樣本，中度肥厚節(jié)段作為陰性樣本，繪制ROC曲線，結(jié)果顯示，f值、ADCfast、ADCslow評估重度及以上肥厚節(jié)段的AUC為0.713(95%CI：0.609～0.803)、0.721(95%CI：0.617～0.810)、0.756(95%CI：0.654～0.840)，三者聯(lián)合評估重度及以上肥厚節(jié)段的AUC為0.923(95%CI：0.847～0.968)，大于各參數(shù)單獨(dú)評估(P<0.05)，見圖5。

圖5 CMR-IVIM定量參數(shù)對重度及以上肥厚節(jié)段的評估價值

2.6 診斷流程圖以f值為例，繪制f值診斷流程圖，見圖6。

圖6 診斷流程圖

3 討 論

HCM為一種遺傳性心臟病變，臨床典型特征為左心室壁非對稱性肥厚[7]。數(shù)據(jù)表明[8]，HCM我國總體患病率約為0.18%，且近年來發(fā)病率呈上升趨勢，其總體預(yù)后良好，但部分心肌微血管功能嚴(yán)重障礙者可出現(xiàn)致命性心源性死亡，而HCM患者左心室壁肥厚程度與心肌微血管功能密切相關(guān)。因此，積極探討HCM患者左心室壁肥厚程度早期評估方案具有重大意義。

CMR為目前臨床評估HCM病情的主要方案，既往多通過CMR心肌灌注成像技術(shù)進(jìn)行檢查，但需注射造影劑，對腦、腎臟均具有一定毒性反應(yīng)，存在一定局限性[9-10]。IVIM技術(shù)可同時實(shí)現(xiàn)組織內(nèi)微循環(huán)灌注、水分子擴(kuò)散定量檢測，通過勾畫ROI可獲取反映組織微循環(huán)灌注的參數(shù)[11]。本研究結(jié)果顯示，HCM患者左心室壁心肌肥厚節(jié)段f值、ADCfast、ADCslow低于無心肌肥厚節(jié)段，據(jù)此可推測f值、ADCfast、ADCslow對于評估HCM患者左心室壁心肌是否肥厚具有一定價值，進(jìn)一步行ROC分析發(fā)現(xiàn)，各參數(shù)聯(lián)合評估診斷心肌肥厚節(jié)段AUC可達(dá)0.903(95%CI：0.882～0.922)，優(yōu)于單一參數(shù)診斷，提示臨床可通過CMR-IVIM各參數(shù)定量評估診斷HCM患者心肌是否肥厚，與既往魏柯香等[12]學(xué)者研究結(jié)果基本一致。

報道顯示[13]，HCM患者左心室壁肥厚可提高負(fù)性心臟事件風(fēng)險分層，且左心室壁肥厚程度越高，心功能越差。國外學(xué)者[14-15]研究表明，HCM左室壁重度肥厚患者的猝死風(fēng)險高于左室壁輕度肥厚者，而CMR可準(zhǔn)確測量左室壁厚度。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，極重度、重度肥厚節(jié)段f值、ADCfast、ADCslow<中度肥厚節(jié)段<輕度肥厚節(jié)段，說明CMRIVIM各參數(shù)可有效評估HCM患者左心室壁肥厚程度。筆者認(rèn)為，HCM患者自身心肌細(xì)胞肥大，心肌無再生毛細(xì)血管，導(dǎo)致心肌血管量減少，血流灌注降低，肥厚心肌中血管內(nèi)膜增生可促使微血管管壁增厚，擴(kuò)張時血管阻力提高，且隨肥厚程度提高，肥厚心肌僵硬程度隨之升高，促使左心室舒張功能下降，增加了血流阻力，f值、ADCfast、ADCslow參數(shù)隨之發(fā)生變化[16-18]。本研究進(jìn)一步行相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，f值、ADCfast、ADCslow與左心室壁肥厚程度呈負(fù)相關(guān)(r=-0.563、-0.471、-0.408，P<0.05)，進(jìn)一步證實(shí)CMR-IVIM各定量參數(shù)與HCM患者左心室壁肥厚程度密切相關(guān)?；谏鲜鲅芯拷Y(jié)果，本研究首次采用ROC分析CMR-IVIM各定量參數(shù)對HCM患者左心室壁肥厚程度評估價值，結(jié)果發(fā)現(xiàn)f值、ADCfast、ADCslow聯(lián)合評估中度肥厚節(jié)段的AUC為0.900(95%CI：0.844～0.941)，聯(lián)合評估重度及以上肥厚節(jié)段的AUC為0.923(95%CI：0.847～0.968)，具有較高診斷價值。

綜上所述，CMR-IVIM各定量參數(shù)可有效評估HCM患者左心室壁肥厚，為臨床早期診斷、評估左心室壁肥厚程度提供依據(jù)，以制定相應(yīng)干預(yù)方案，改善預(yù)后。