王慶光 張明新

（鄒城市人民醫(yī)院肝膽胃腸外科，山東 濟(jì)寧，273500）

膽管結(jié)石是一種常見的良性膽道疾病，會(huì)導(dǎo)致右上腹痛、黃疸等情況的出現(xiàn)。梗阻性黃疸會(huì)導(dǎo)致肝臟功能的損害，嚴(yán)重的還會(huì)導(dǎo)致肝纖維化，危及患者的健康與生命[1]。目前，在西方醫(yī)學(xué)的臨床實(shí)踐中，膽管結(jié)石的治療方法仍是以外科手術(shù)為主，目的是去結(jié)石、清除梗阻、控制感染等[2]。近年來，隨著經(jīng)濟(jì)與科技的發(fā)展，經(jīng)腹腔鏡膽道切開取石術(shù)已成為膽管結(jié)石的主要治療手段，其療效好、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，深受膽管結(jié)石患者的青睞與喜愛[3]。雖然手術(shù)切除了梗阻、清理了結(jié)石，但術(shù)后肝臟功能恢復(fù)進(jìn)程緩慢、膽汁引流不暢等現(xiàn)象仍屬于難以解決的問題，往往會(huì)導(dǎo)致肝臟內(nèi)膽汁淤積，引起較為嚴(yán)重的并發(fā)癥等[4]。所以，在圍手術(shù)期，如何加速肝功能恢復(fù)和促進(jìn)膽汁引流是一個(gè)急需解決的問題。熊去氧膽酸是一種膽汁酸的提取物，臨床研究表明，其能改善膽汁中的膽固醇過飽和現(xiàn)象，促使體內(nèi)的膽汁酸平衡得到改善，進(jìn)一步緩解膽汁的淤積[5]。所以，從理論上講，在腹腔鏡下摘除肝內(nèi)、外膽管結(jié)石后，應(yīng)用熊去氧膽酸可以抑制結(jié)石的再生，從而改善其臨床效果。基于此，本研究旨在探討腹腔鏡結(jié)合熊去氧膽酸治療膽管結(jié)石的效果以及對肝功能的影響，為臨床醫(yī)學(xué)提供較為可靠的借鑒意義，現(xiàn)將研究成果總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年10月—2022年10月鄒城市人民醫(yī)院診治的120例膽管結(jié)石患者作為研究對象，通過隨機(jī)抽樣法分成對照組和觀察組。對照組60例，男性34例，女性26例；年齡28～64歲，平均年齡（46.15±4.62）歲；疾病類型：肝外膽管結(jié)石6例，肝內(nèi)膽管結(jié)石38例，膽總管結(jié)石16例。觀察組60例，男性33例，女性27例；年齡27～65歲，平均年齡（46.09±4.58）歲；疾病類型：肝外膽管結(jié)石8例，肝內(nèi)膽管結(jié)石37例，膽總管結(jié)石15例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。所有患者及家屬知情同意并簽署知情同意書；本研究已被鄒城市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～65歲；②經(jīng)各項(xiàng)檢查，符合《膽石癥中西醫(yī)結(jié)合診療共識意見（2017年）》[6]中膽管結(jié)石疾病的診療標(biāo)準(zhǔn)，均接受腹腔鏡下膽總管切開取石手術(shù)治療者；③臨床病歷資料有效且完整者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有心腦血管疾病、其他臟器功能受損、惡性腫瘤的患者；②伴有認(rèn)知功能障礙或精神類疾病，無法正常溝通的患者；③合并腹部感染或其他外部創(chuàng)傷的患者；④存在嚴(yán)重手術(shù)禁忌、藥物過敏的患者；⑤不愿參與本研究或治療中不配合的患者。

1.3 方法

對照組僅采用腹腔鏡下膽總管切開取石手術(shù)的治療方法，具體操作為：術(shù)后患者需要禁食8 h，禁水6 h，采用仰臥位的方式，實(shí)施全身麻醉。觀察患者的生命體征，常規(guī)消毒、鋪巾，并采用二氧化碳人工氣腹，保持12～14 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa）的腹壓。應(yīng)用四孔技術(shù)，在腹腔鏡下，創(chuàng)建手術(shù)通路。入腹后探查膽囊三角，將膽管、膽囊管和肝總管分開，用鈦夾將膽囊管夾住，用Hem-o-lok夾夾住膽囊動(dòng)脈并結(jié)扎；將十二指腸周圍的粘連分離，在膽道前壁上露出2 cm后，用長針從劍突處插入，抽吸膽汁；在十二指腸上緣1 cm處開一切口，然后用電凝鉤法進(jìn)行相關(guān)處理，當(dāng)膽管徑＞1.2 cm時(shí)，用電凝鉤法將膽總管切開；膽道狹窄者，可先剪開1.0～1.5 cm，再直接取出結(jié)石，拔除Trocar；在膽管前壁開1 cm左右的豎向切口，插入導(dǎo)尿管，用0.9氯化鈉溶液沖洗膽管，在沒有結(jié)石沖出的情況下，用套石筐將膽囊內(nèi)的結(jié)石清理干凈。完成取石后，采用T管引流，根據(jù)膽管的粗細(xì)，選用合適的乳膠T管實(shí)施引流操作。先用單向倒刺線將膽管切口進(jìn)行縫合，再用醫(yī)用干紗布輕輕按壓，確認(rèn)無膽漏情況后，再用腹腔鏡式生物膠噴灑切口周圍，再用0.9氯化鈉溶液反復(fù)沖洗，充分止血，確認(rèn)無膽漏，再將腹腔引流管放入，排出氣腹，完成手術(shù)操作。于術(shù)后3個(gè)月入院實(shí)施各項(xiàng)檢查，詳細(xì)記錄后歸檔。

觀察組在上述治療基礎(chǔ)上外加熊去氧膽酸治療，具體操作為：于術(shù)后3 d進(jìn)行熊去氧膽酸治療，選擇熊去氧膽酸片（生產(chǎn)企業(yè)：盤錦恒昌隆藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H21022060，規(guī)格：50 mg），8～10 mg/（kg·d），早、晚兩餐分次服用。6個(gè)月后，經(jīng)超聲及膽囊造影未見改善的患者可以停止服用；如果已經(jīng)有部分溶解的結(jié)石，應(yīng)持續(xù)使用藥物，直到結(jié)石完全溶解。同對照組一樣，于術(shù)后3個(gè)月入院實(shí)施各項(xiàng)檢查，詳細(xì)記錄后歸檔。

1.4 觀察指標(biāo)

①對兩組患者手術(shù)后相關(guān)情況進(jìn)行比較：包含術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后3 d疼痛情況、腹腔引流管拔除時(shí)間、初次通氣時(shí)間4個(gè)方面內(nèi)容，以實(shí)際情況進(jìn)行相應(yīng)統(tǒng)計(jì)，其中疼痛情況以視覺模擬評分法（VAS）進(jìn)行評估，0～10分，分值越高，表明患者的疼痛程度越嚴(yán)重。

②對兩組患者術(shù)后3個(gè)月的血清指標(biāo)水平進(jìn)行比較：本研究主要進(jìn)行血清總膽紅素（TBIL）、直接膽紅素（DBIL）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）4項(xiàng)內(nèi)容的比較，在治療后3個(gè)月，晨起抽取5 mL的空腹靜脈血，3000 r/min離心10 min后取上清液，制作血清樣品，用BS820M全自動(dòng)生化分析儀（生產(chǎn)企業(yè)：邁瑞醫(yī)療國際股份有限公司）及其配套試劑盒，按試劑盒的說明書進(jìn)行測定，采用酶聯(lián)免疫吸附法進(jìn)行結(jié)果記錄。

③對兩組患者術(shù)后3個(gè)月的并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行比較：并發(fā)癥有切口感染、腹腔積液、膽道出血、膽漏等，以實(shí)際發(fā)生情況為準(zhǔn)進(jìn)行相關(guān)記錄。并發(fā)癥發(fā)生率=（切口感染+腹腔積液+膽道出血+膽漏）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)后相關(guān)情況比較

術(shù)后，觀察組的住院時(shí)間、腹腔引流管拔除時(shí)間以及初次通氣時(shí)間均短于對照組，術(shù)后3 d VAS評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)后相關(guān)情況比較 （±s）

組別例數(shù)住院時(shí)間（d）腹腔引流管拔除時(shí)間（d）初次通氣時(shí)間（d）術(shù)后3 d VAS評分（分）觀察組609.48±2.567.42±1.952.89±0.573.15±1.01對照組6013.75±2.709.84±2.064.03±0.785.42±1.35 t 8.890 6.608 9.14110.429 P＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.2 兩組患者術(shù)后3個(gè)月血清指標(biāo)水平比較

術(shù)后3個(gè)月，觀察組的TBIL、DBIL、AST、ALT水平均較對照組更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)后3個(gè)月的血清指標(biāo)水平比較 （±s）

表2 兩組患者術(shù)后3個(gè)月的血清指標(biāo)水平比較 （±s）

組別例數(shù)TBIL（μmol/L）DBIL（mp/L）AST（U/L）ALT（U/L）觀察組6048.45±12.565.79±1.0376.79±12.0565.93±10.08對照組6057.84±13.417.93±1.7497.86±12.4174.19±11.85 t 3.959 8.198 9.435 4.113 P＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.3 兩組患者術(shù)后3個(gè)月的并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術(shù)后3個(gè)月并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [n（%）]

3 討論

膽管結(jié)石是肝膽外科常見的高發(fā)急癥。近幾年，由于人口老齡化等因素的影響，膽管結(jié)石的發(fā)病率呈現(xiàn)出顯著上升的趨勢[7]。在多種因素的影響下，膽囊或膽管內(nèi)的結(jié)石很容易堵塞或嵌頓于膽管狹細(xì)處，進(jìn)而引起膽管的炎癥反應(yīng)[8]。個(gè)別病情嚴(yán)重者，可同時(shí)并發(fā)急性化膿性膽管炎等疾病，嚴(yán)重威脅了患者的生命和健康[9]。所以，患者需要在較短的時(shí)間內(nèi)進(jìn)行早期相應(yīng)的治療，以改善臨床效果，防止引起血液循環(huán)衰竭，造成病死的情況[10]。

大部分膽管結(jié)石以膽固醇結(jié)石為主。膽汁中的膽固醇含量過高，會(huì)使膽固醇結(jié)晶沉淀，而在促核因子的影響下，膽固醇晶體會(huì)逐漸堆積，最終形成結(jié)石[11]。目前，治療肝內(nèi)、外膽管結(jié)石的方法多種多樣，外科手術(shù)方法如經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影、經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡碎石取石術(shù)等也可獲得較好的效果，但腹腔鏡下膽總管切開取石手術(shù)治療仍是諸多方法中的首選[12]。然而，雖然因?yàn)楦骨荤R的局部放大效能，可以更好地區(qū)分血管和膽管的構(gòu)造，但對術(shù)者的精細(xì)操作要求更高，因?yàn)楦骨荤R下的縫合、打結(jié)、操作空間、視野等因素，都會(huì)給手術(shù)帶來困難，從而延長手術(shù)的時(shí)間，對于術(shù)后的康復(fù)進(jìn)程十分不利，甚至?xí)斐芍T多并發(fā)癥的出現(xiàn)，加重病情[13]。腹腔鏡下膽道探查取石雖然可以很好地清除各種膽管結(jié)石，但是很難徹底根除，而且會(huì)引起肝臟組織的損傷[14]。應(yīng)用熊去氧膽酸會(huì)阻止腸內(nèi)的膽固醇再吸收，減少膽汁中膽固醇的溶解度，因此可以阻止膽固醇結(jié)晶的過量飽和沉淀。所以，熊去氧膽酸與腹腔鏡結(jié)合治療肝內(nèi)、外膽管結(jié)石具有較為積極的臨床效果，對改善肝膽功能、預(yù)防膽汁淤積和肝膽結(jié)石的復(fù)發(fā)具有重要意義[15]。血清中的TBIL、DBIL、AST和ALT是急性肝細(xì)胞損傷的重要指標(biāo)，而膽管阻塞時(shí)，其水平會(huì)輕微增高。膽汁酸是一種具有脂溶性和可溶性的物質(zhì)，它能與膽固醇結(jié)合，形成一種復(fù)雜的微膠體。膽汁酸代謝異常、成分異?；蚋吣懝檀?，使膽汁中的膽固醇結(jié)晶沉淀，形成膽管結(jié)石，導(dǎo)致膽道堵塞，造成肝臟組織的損害。膽管結(jié)石會(huì)立即導(dǎo)致膽囊內(nèi)的壓力增高，從而引起持續(xù)的右上腹部疼痛，如果結(jié)石嵌頓不能緩解，會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱等癥狀，膽汁循環(huán)不暢會(huì)出現(xiàn)黃疸。熊去氧膽酸可以增加膽汁酸的分泌，減少膽固醇的合成和分泌，膽固醇結(jié)晶的沉淀，溶解和縮小膽管結(jié)石的形成，同時(shí)還能抑制新的結(jié)石沉淀，減少由于膽管堵塞引起的腹痛、發(fā)熱、黃疸等癥狀[16]。其次，熊去氧膽酸可以降低膽汁中的膽固醇過飽和，從而將膽固醇分散在膽汁中，形成液體結(jié)晶，促進(jìn)膽管結(jié)石的溶解，防止結(jié)石復(fù)發(fā)，同時(shí)還能保護(hù)肝臟[17-18]。因此，將熊去氧膽酸作為腹腔鏡手術(shù)治療的輔助工具，對于膽管結(jié)石患者具有較高的保護(hù)與修復(fù)作用。

本研究結(jié)果顯示：術(shù)后，觀察組的住院時(shí)間、腹腔引流管拔除時(shí)間以及初次通氣時(shí)間均短于對照組，術(shù)后3 d VAS評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），由此可知，腹腔鏡下手術(shù)治療聯(lián)合熊去氧膽酸能對膽管結(jié)合患者術(shù)后的康復(fù)進(jìn)程具有積極效果，能夠減輕疼痛。本研究結(jié)果還顯示：觀察組術(shù)后3個(gè)月的TBIL、DBIL、AST、ALT水平以及并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），由此可知，腹腔鏡下手術(shù)治療聯(lián)合熊去氧膽酸能夠改善膽管結(jié)石患者的肝功能情況，促進(jìn)疾病的恢復(fù)，還能有效降低或預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，從而有利于改善預(yù)后，提高臨床治療效率，具有很高的安全性。

綜上所述，對膽管結(jié)石的患者實(shí)施腹腔鏡下手術(shù)治療具有較好的臨床療效，但在治療中，輔之以熊去氧膽酸能夠改善手術(shù)相關(guān)指標(biāo)和術(shù)后病情的發(fā)展，更具有一定的安全性，值得臨床應(yīng)用。