王鴻彬 程 杰

[1.內(nèi)蒙古自治區(qū)第三醫(yī)院（內(nèi)蒙古自治區(qū)精神衛(wèi)生中心） 心身健康體檢保健中心，內(nèi)蒙古 呼和浩特，010030；2.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院創(chuàng)傷C區(qū)，內(nèi)蒙古 呼和浩特，010030]

糖尿病足（dinbetic foot，DF）是糖尿病嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，其創(chuàng)面極易感染而且治療周期長，有研究表明，糖尿病患者約有15%曾經(jīng)發(fā)生過下肢潰瘍，常規(guī)的治療方案是長時間的創(chuàng)面換藥，對患者的經(jīng)濟(jì)和身心造成較大的負(fù)擔(dān)[1]。使用VSD技術(shù)治療糖尿病慢性難愈合創(chuàng)面取得了一些成績，但此技術(shù)是通過VSD材料維持創(chuàng)面的負(fù)壓環(huán)境來促進(jìn)創(chuàng)面局部的血運(yùn)循環(huán)，糖尿病足創(chuàng)面常合并多種細(xì)菌感染，更需要對創(chuàng)面進(jìn)行抗感染治療，如果創(chuàng)面感染得不到有效的控制，會使VSD的治療效果大打折扣[2]。近年來，通過納米銀醫(yī)用抗菌敷料的研究發(fā)現(xiàn)，它有較明顯的抗菌作用，并且抗菌譜廣，常規(guī)使用納米銀醫(yī)用抗菌敷料治療糖尿病足，因需要反復(fù)多次換藥，換藥過程中也會對患者造成明顯的疼痛和創(chuàng)面的干擾，其治療效果不佳[3]?；诖死碚摚狙芯糠治鯲SD聯(lián)合納米銀醫(yī)用抗菌敷料對糖尿病足治療效果，為臨床應(yīng)用提供依據(jù)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月—2022年8月內(nèi)蒙古自治區(qū)第三醫(yī)院收治的120例糖尿病足創(chuàng)面的患者， 通過隨機(jī)數(shù)表法分成兩組，對照組57例和觀察組63例，兩組患者一般情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比性，見表1。所有研究對象均簽署研究知情同意書，本次研究內(nèi)容經(jīng)內(nèi)蒙古自治區(qū)第三醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過。

表1 兩組患者一般資料比較 [n(%)/（±s）]

組別例數(shù)性別（例）年齡（歲）糖尿病病程（年）空腹血糖（mmol/L）糖化血紅蛋白（%）創(chuàng)面大?。╟m2）Wagner分級（例）男女2級3級4級對照組57352262.65±6.2414.20±3.6211.86±2.729.17±0.618.87±3.29281910觀察組63392463.31±7.0314.79±2.6412.01±2.269.23±0.549.42±3.31292311 χ2/t/Z0.0030.5421.0110.3300.5720.9120.254 P 0.9550.5890.3140.7420.5690.3640.799

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國糖尿病足診療指南（2019版）》[4]中診斷糖尿病足的標(biāo)準(zhǔn) ；②糖尿病足的創(chuàng)面為Wagner分級中的2～4級；③患者有較好的依從性，血糖水平比較穩(wěn)定；④神志清楚、精神系統(tǒng)無障礙。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①非糖尿病合并的創(chuàng)面者；②合并骨髓炎者；③下肢動脈閉塞者；④惡性腫瘤者；⑤合并自身免疫性疾病或全身感染性疾病者；⑥存在精神障礙，不能配合治療者。

1.3 方法

兩組患者基礎(chǔ)處置：兩組患者在入院后，均給予飲食調(diào)整和降糖藥物進(jìn)行血糖控制，使血糖降至正常范圍內(nèi)（按清晨空腹血糖，控制在6.1 mmol/L以下，餐后血糖控制在7.8 mmol/L以下），若血糖水平不能控制在正常范圍內(nèi)，會影響治療的效果。對于合并高血壓和高血脂等基礎(chǔ)疾病，給予對癥治療來調(diào)節(jié)內(nèi)環(huán)境；對于創(chuàng)面感染明顯的患者，根據(jù)患者創(chuàng)面分泌物菌培養(yǎng)選擇敏感抗生素。待患者機(jī)體內(nèi)環(huán)境明顯好轉(zhuǎn)后進(jìn)行創(chuàng)面清創(chuàng)，剪去創(chuàng)面壞死的痂皮，目的是消滅死腔、清除壞死組織、刮除老化的肉芽組織，清創(chuàng)后用3 L鹽水沖洗。

對照組：修剪VSD材料（生產(chǎn)企業(yè)：武漢維斯第醫(yī)用科技股份有限公司）使之和創(chuàng)面的形態(tài)相匹配，并用透明敷料膜封閉VSD邊緣外5 cm處，連接持續(xù)負(fù)壓裝置，壓力設(shè)置為-60～-80 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kpa），治療7 d后更換1次VSD，此為1個治療周期，持續(xù)多個治療周期，直到能達(dá)到移植皮片的條件，給予植皮術(shù)。

觀察組：將重組人表皮生長因子凝膠（生產(chǎn)企業(yè)：桂林華諾威基因藥業(yè)有限公司）均勻的敷在創(chuàng)面上，厚度約2 mm，在其上覆蓋VSD封閉負(fù)壓吸引，VSD的操作同對照組，治療7 d后拆除VSD，重組人表皮生長因子凝膠聯(lián)合VSD覆蓋創(chuàng)面7 d為1個治療周期，持續(xù)多個治療周期，直到能達(dá)到移植皮片的條件，給予植皮術(shù)。

植皮的方式：采取的是全厚皮片拉網(wǎng)植皮，植皮后繼續(xù)VSD負(fù)壓吸引覆蓋創(chuàng)面，7 d后拆除VSD，觀察植皮的效果。

1.4 觀察指標(biāo)

①創(chuàng)面愈合率：測量移植皮片穩(wěn)定后的創(chuàng)面面積，與第一次清創(chuàng)后的創(chuàng)面進(jìn)行比較，計算創(chuàng)面愈合率，并記錄創(chuàng)面愈合時間，即從清創(chuàng)到植皮術(shù)后移植皮片穩(wěn)定的時間。 創(chuàng)面愈合率（%）=（原始創(chuàng)面-未愈合創(chuàng)面）面積/原始創(chuàng)面的面積×100%。②創(chuàng)面愈合速率：創(chuàng)面愈合率與創(chuàng)面愈合時間（d）的比值。③創(chuàng)緣反應(yīng)及滲出量[5-6]：記錄兩組患者經(jīng)過全部治療前、后創(chuàng)緣的反應(yīng)和滲出量。④炎性因子：采集兩組患者經(jīng)過全部治療前、后靜脈血5 mL，使用酶聯(lián)免疫法檢測血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）（試劑盒購自上?？道噬锟萍加邢薰?，批號：20190204140063）、堿性成纖維細(xì)胞生長因子（basic fibroblast growth factor，bEGF）（試劑盒購自上?？道噬锟萍加邢薰荆枺?0190106290154）、表皮生長因子（epidermal growth factor，EGF）（試劑盒購自上?？道噬锟萍加邢薰荆枺?0181223591365）。 ⑤療效指標(biāo)：顯效：潰瘍創(chuàng)面愈合面積≥70%，創(chuàng)面無明顯滲出，局部有新鮮肉芽組織；有效：潰瘍創(chuàng)面愈合面積≥30%，創(chuàng)面可見少量滲出，創(chuàng)面周圍出現(xiàn)新鮮肉芽組織；無效：潰瘍創(chuàng)面愈合面積＜30%，創(chuàng)面無顯著改善[7]。總有效率=（顯效+有效） 例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析，計量數(shù)據(jù)均通過正態(tài)性檢驗，以 （±s）表示，采用獨立樣本t檢驗（或校正t檢驗）比較組間差異，采用配對t檢驗比較組內(nèi)前后差異。計數(shù)資料以[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的創(chuàng)面愈合情況比較

觀察組的創(chuàng)面愈合率高于對照組，創(chuàng)面愈合時間明顯短于對照組，創(chuàng)面愈合速率明顯大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者的創(chuàng)面愈合情況比較 （±s）

表2 兩組患者的創(chuàng)面愈合情況比較 （±s）

組別例數(shù) 創(chuàng)面愈合率（%） 創(chuàng)面愈合時間（d）創(chuàng)面愈合速率（%/d）對照組5780.67±9.8428.94±4.793.10±0.73觀察組6391.93±6.4322.35±3.394.28±0.82 t 7.337 8.616 8.291 P＜0.001＜0.001＜0.001

2.2 兩組患者的創(chuàng)緣反應(yīng)及滲出量比較

兩組患者治療前的創(chuàng)緣反應(yīng)及滲出量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比性；治療后觀察組的創(chuàng)緣反應(yīng)數(shù)值明顯低于對照組，滲出量亦明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者的創(chuàng)緣反應(yīng)及滲出量比較 （±s）

表3 兩組患者的創(chuàng)緣反應(yīng)及滲出量比較 （±s）

注：與同組治療前比較，aP＜0.05。

組別例數(shù)創(chuàng)緣反應(yīng)（cm）滲出量（mL）治療前治療后治療前治療后對照組572.56±0.731.83±0.68a2.29±0.621.60±0.26a觀察組632.62±0.621.04±0.24a2.35±0.930.92±0.13a t 0.487 8.3150.41917.832 P 0.627＜0.0010.676＜0.001

2.4 兩組患者的VEG、bEGF、EGF水平比較

兩組患者治療前的炎性因子各指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。治療后觀察組的VEG水平、bEGF水平、EGF水平均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者的VEGF、bEGF、EGF水平比較 （±s）

表4 兩組患者的VEGF、bEGF、EGF水平比較 （±s）

注：與同組治療前比較，aP＜0.05。

組別例數(shù)VEG（ng/L）bEGF（ng/L）EGF（ng/L）治療前治療后治療前治療后治療前治療后對照組5775.35±7.67167.75±9.84a3.86±1.2515.74±2.61a327.69±20.75643.87±58.16a觀察組6374.98±7.71188.52±8.17a3.85±1.3116.57±1.65a328.15±21.07762.86±66.39a t 0.26312.6230.0432.0580.12010.395 P 0.793＜0.0010.9660.0420.904＜0.001

2.5 兩組患者的療效指標(biāo)比較

觀察組的總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 兩組療效資料比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者的療效指標(biāo)比較 [n（%）]

3 討論

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和醫(yī)療水平的進(jìn)步，使得人民生活水平有了顯著提升，與此同時，糖尿病等慢性疾病的發(fā)病率也在逐年升高。糖尿病足的形成原因主要與微循環(huán)障礙、周圍神經(jīng)病變和創(chuàng)面感染等因素有關(guān)，糖尿病創(chuàng)面不愈合，就使得營養(yǎng)物質(zhì)通過創(chuàng)面滲出，使患者的營養(yǎng)狀況和抵抗力逐漸下降，導(dǎo)致潰瘍創(chuàng)面更不易愈合，嚴(yán)重影響患者康復(fù)和生存質(zhì)量[8]。糖尿病患者慢性皮膚創(chuàng)面是指皮膚創(chuàng)面超過2周以上未愈合，若時間超過4周且無愈合傾向，就會成為慢性難愈合創(chuàng)面[9]。

對于加快糖尿病足慢性潰瘍創(chuàng)面愈合的重要措施是改善創(chuàng)面周圍的血液循環(huán)和控制感染，VSD技術(shù)可以從以下方面用于治療糖尿病足潰瘍創(chuàng)面：①通過覆蓋創(chuàng)面，閉合潰瘍，減少與環(huán)境接觸；②創(chuàng)面的分泌物能及時吸走，減少局部的炎性反應(yīng)；③使創(chuàng)面處于負(fù)壓狀態(tài)，促進(jìn)血液循環(huán)、擴(kuò)張局部微血管。雖然VSD能有效控制感染，但它不能取代徹底的清創(chuàng)，對于合并創(chuàng)面明顯感染的患者，在感染沒有控制前，不建議使用VSD進(jìn)行常規(guī)治療，應(yīng)在感染控制后再使用VSD治療，創(chuàng)面感染明顯的患者常伴有較多的滲出物，導(dǎo)致引流管部分或全部堵塞使創(chuàng)面引流不暢，使得創(chuàng)面感染逐漸加重并使感染向深部發(fā)展，有形成蜂窩組織炎或壞死性筋膜炎的可能[10]。本次研究中，兩組患者創(chuàng)面在使用VSD前，將創(chuàng)面進(jìn)行徹底的清創(chuàng)并根據(jù)創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)的結(jié)果使用抗感染治療，因此，所有患者未出現(xiàn)感染擴(kuò)散和加重的情況，觀察組的患者在每次拆除VSD時可見創(chuàng)面的滲出和分泌物逐漸減少、創(chuàng)面的肉芽組織逐次增多，較對照組的效果較好。

銀離子的抗菌作用最早是用在燒傷患者的創(chuàng)面上，納米銀是采用納米技術(shù)將銀分解成納米級顆粒，大大提高了銀滲透皮膚的能力，納米銀醫(yī)用抗菌敷料中的銀離子能有效抑制細(xì)菌DNA復(fù)制和蛋白質(zhì)的變性，使其具有明顯的抗菌作用，納米銀醫(yī)用抗菌敷料能長期持續(xù)的釋放銀離子，大大延長其抗菌作用[11-12]。納米銀是將銀離子通過外用敷料作用于創(chuàng)面局部，這使得極少的銀離子會進(jìn)入體內(nèi)，有著較高的安全性。單獨使用納米銀抗菌敷料覆蓋創(chuàng)面需要定期換藥，在換藥過程中，不但增加患者的心理負(fù)擔(dān)，還會損傷新生長的肉芽組織，聯(lián)合VSD覆蓋可以使創(chuàng)面分泌物及時引流，在充分發(fā)揮納米銀醫(yī)用抗菌敷料抗菌作用的前提下，減少創(chuàng)面更換納米銀抗菌敷料的次數(shù)。

本次研究中發(fā)現(xiàn)觀察組在植皮前，其創(chuàng)面炎性反應(yīng)和血液中VEGF、bEGF、EGF炎性因子較對照組明顯升高，可能與納米銀醫(yī)用抗菌敷料能提高創(chuàng)面組織中VEGF、bEGF、EGF基因及其蛋白的表達(dá)，促進(jìn)肉芽組織生長有關(guān)，這些因子通過自身作用和因子間的協(xié)同作用，促進(jìn)細(xì)胞的增殖分化和遷移，促進(jìn)肉芽和纖維組織的形成，形成的纖維網(wǎng)狀支架能為細(xì)胞的修復(fù)提供良好的支撐結(jié)構(gòu)，促進(jìn)創(chuàng)面的修復(fù)。本次研究結(jié)果與周永剛等[13]研究結(jié)果類似，用納米銀醫(yī)用抗菌敷料治療燒傷創(chuàng)面，使轉(zhuǎn)化生長因子β1、血管內(nèi)皮生長因子、堿性成纖維細(xì)胞生長因子水平均明顯高于治療前，并能提高患者創(chuàng)面愈合率，降低患者細(xì)菌感染率。

VSD聯(lián)合納米銀醫(yī)用抗菌敷料治療糖尿病足，既能發(fā)揮VSD作用促進(jìn)創(chuàng)面的血運(yùn)循環(huán)，也可以通過VSD來彌補(bǔ)常規(guī)使用納米銀醫(yī)用抗菌敷料經(jīng)常換藥的弊端，從而充分發(fā)揮其抗菌作用，同時也能封閉創(chuàng)面，減少外界細(xì)菌的侵犯。本次研究發(fā)現(xiàn)VSD聯(lián)合納米銀醫(yī)用抗菌敷料組的患者在提高創(chuàng)面愈合質(zhì)量和縮短創(chuàng)面愈合的時間方面明顯高于對照組，這與納米銀醫(yī)用抗菌敷料具有抗感染等作用和VSD有促進(jìn)細(xì)胞增殖、重建微循環(huán)等作用有關(guān)。

糖尿病慢性難愈創(chuàng)面的覆蓋如果選擇刃厚皮片植皮，因刃厚皮片較薄，愈合后的皮片耐磨性差，即便輕微摩擦也會導(dǎo)致皮片破潰出血或形成水皰，對于糖尿病足創(chuàng)面的患者尤為明顯，創(chuàng)面給予全厚皮片覆蓋，可以明顯增加皮片的耐磨性和患者的舒適性。而對創(chuàng)面較深的患者，以前常規(guī)的治療方法是皮瓣移植填充缺損，需要在健康皮膚處取和創(chuàng)面大小相對應(yīng)的皮瓣，會增加患者另一處創(chuàng)面。通過使用VSD治療后，可以使創(chuàng)面肉芽組織生長較好，大大減少用皮瓣移植填充缺損的可能。本次研究中所有的創(chuàng)面經(jīng)VSD治療后，均可通過全厚皮片移植覆蓋創(chuàng)面，也進(jìn)一步驗證了VSD對糖尿病難愈創(chuàng)面肉芽組織生長明顯的促進(jìn)作用。

觀察組中有1例患者植皮術(shù)后的效果為無效，因為此患者的年齡偏大（80歲），糖尿病的病史較長（22年），因飲食較隨意導(dǎo)致血糖水平不平穩(wěn)，同時創(chuàng)面的分泌物培養(yǎng)，提示有多重耐藥菌感染，多種原因?qū)е碌母腥究刂撇焕硐?、植皮后?chuàng)面愈合差。觀察組中其余患者創(chuàng)面愈合趨勢和治療效果較好。

綜上所述，VSD聯(lián)合納米銀醫(yī)用抗菌敷料具有協(xié)同作用，其效果比單獨使用VSD能更好地提高創(chuàng)面愈合質(zhì)量和縮短創(chuàng)面愈合的時間。但是本研究對象較少，研究結(jié)果的可行性還需大量樣本研究驗證后，才能為臨床應(yīng)用提供科學(xué)的佐證。