張玲玲

（菏澤市第六人民醫(yī)院整形美容科，山東 菏澤，274000）

結(jié)直腸癌是來源于大腸上皮的惡性病變，現(xiàn)主要采用根治性手術(shù)治療。然而，結(jié)直腸癌術(shù)后胃腸功能恢復(fù)速度較慢，易導(dǎo)致胃腸功能紊亂，引起腹脹、腹痛、惡心嘔吐、便秘等癥狀，加之多數(shù)患者缺乏對手術(shù)的正確認(rèn)知，極易產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，影響術(shù)后康復(fù)效果[1]。因此，采取合理的護(hù)理措施促進(jìn)結(jié)直腸癌手術(shù)患者胃腸功能恢復(fù)、保證康復(fù)效果十分必要?？焖倏祻?fù)外科屬于新型促康復(fù)模式，其通過一系列經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證實有效的圍術(shù)期優(yōu)化措施，以期減少外科應(yīng)激反應(yīng)，降低并發(fā)癥風(fēng)險，加快術(shù)后康復(fù)進(jìn)程[2]。同時，常規(guī)醫(yī)療模式中醫(yī)生開醫(yī)囑、護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑，二者屬于兩條平行線，極易忽略患者術(shù)后的關(guān)鍵信息與身心需求，難以保障康復(fù)效果[3]。醫(yī)護(hù)一體化是醫(yī)生與護(hù)士間的可靠合作過程，其通過醫(yī)護(hù)之間密切聯(lián)系、有分工地進(jìn)行信息交換、相互協(xié)作，可以有效滿足患者各方面要求，提高醫(yī)療與護(hù)理水平[4]。為了進(jìn)一步完善結(jié)直腸癌手術(shù)患者的康復(fù)方案，本研究選取2021年8月—2022年7月菏澤市第六人民醫(yī)院收治的96例結(jié)直腸癌手術(shù)患者作為研究對象，探討醫(yī)護(hù)一體化快速康復(fù)外科護(hù)理對此類患者胃腸功能的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年8月—2022年7月菏澤市第六人民醫(yī)院收治的96例結(jié)直腸癌手術(shù)患者作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)表法分為對照組和研究組，每組48例。對照組中，男性25例，女性23例；年齡44～78歲，平均年齡（60.49±4.88）歲；身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）18.05～27.85 kg/m2，平均BMI（23.08±1.63）kg/m2；病灶部位：直腸24例，結(jié)腸24例；Dukes分期：A期10例，B期19例，C期14例，D期5例；病理類型：低分化癌28例，中分化癌11例，高分化癌9例；文化水平：高中及以上10例，初中20例，小學(xué)18例。研究組中，男性25例，女性23例；年齡44～78歲，平均年齡（60.52±5.54）歲；BMI 18.05～27.85 kg/m2，平均BMI（23.04±1.45）kg/m2；病灶部位：直腸24例，結(jié)腸24例；Dukes分期：A期10例，B期19例，C期14例，D期5例；病理類型：低分化癌28例，中分化癌11例，高分化癌9例；文化水平：高中及以上10例，初中20例，小學(xué)18例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。患者及家屬均認(rèn)真閱讀和簽署研究知情同意書，本研究經(jīng)菏澤市第六人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國2型糖尿病防治指南（2017年版）》[5]中對于結(jié)直腸癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)確診，且經(jīng)病理結(jié)果證實；②具有腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)指征；③預(yù)計生存期＞6個月；④體力狀況評分（ECOG）0～2分；⑤功能狀態(tài)評分（KPS）＞70分；⑥生命體征平穩(wěn)，意識狀態(tài)清晰，具有良好的溝通能力。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他惡性腫瘤；②凝血功能異常；③肝腎功能不全；④腸穿孔、腸梗阻、食管裂孔疝、胃食管反流；⑤術(shù)前接受放療或化療治療；⑥營養(yǎng)不良；⑦軀體功能障礙；⑧急性或慢性感染性疾病；⑨免疫系統(tǒng)疾??；⑩既往有胃腸道手術(shù)史；?患有精神疾病。

1.3 方法

對照組患者接受常規(guī)護(hù)理。①術(shù)前護(hù)理：護(hù)理人員術(shù)前通過溝通了解患者對于疾病及手術(shù)治療存在的不良顧慮，之后給予耐心的疏導(dǎo)與勸解。采用視頻與口頭講解聯(lián)合宣教方式向患者及其家屬講解疾病與手術(shù)知識。術(shù)前禁飲6 h，禁食12 h。常規(guī)術(shù)區(qū)備皮與清潔灌腸。根據(jù)患者的病情、身體情況等評估整體治療風(fēng)險，特別注意有無消化系統(tǒng)疾病史、藥物過敏史、家族遺傳病史等，及時調(diào)整治療方案。②術(shù)中護(hù)理：合理調(diào)節(jié)手術(shù)室內(nèi)溫度，減少不必要的肢體暴露。實時監(jiān)測患者的生命體征，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果調(diào)整麻醉藥物用量與種類。③術(shù)后護(hù)理：根據(jù)患者術(shù)后狀況為其制訂鎮(zhèn)痛、消炎等治療方案，密切評估其并發(fā)癥情況與疼痛程度。加強(qiáng)觀察患者的病情變化與生命體征。尿管留置48 h以上，肛門排氣后進(jìn)食并拔除胃管，飲食結(jié)構(gòu)以高維生素、高蛋白質(zhì)且易消化的食物為主。術(shù)后當(dāng)日每2～3小時通過疼痛視覺模擬評分（VAS）評估患者的疼痛程度，術(shù)后第2天起每間隔6小時評估1次，及時將結(jié)果反饋給主治醫(yī)師，以便調(diào)整鎮(zhèn)痛方案。術(shù)后常規(guī)臥床休息，未對離床活動時間進(jìn)行控制。

研究組采用醫(yī)護(hù)一體化快速康復(fù)外科護(hù)理。（1）組建醫(yī)護(hù)一體化小組。由專科醫(yī)生團(tuán)隊3名（主治醫(yī)師1名、手術(shù)醫(yī)師1名、麻醉醫(yī)師1名）、護(hù)理團(tuán)隊6名（護(hù)士長1名、護(hù)士5名）、營養(yǎng)師1名組建醫(yī)護(hù)一體化小組，其中?？漆t(yī)生根據(jù)患者的病情變化指導(dǎo)治療方案；護(hù)士長協(xié)調(diào)與監(jiān)督護(hù)理工作的落實情況；護(hù)士負(fù)責(zé)開展具體的護(hù)理活動；營養(yǎng)師負(fù)責(zé)評估患者的營養(yǎng)狀況并予以飲食指導(dǎo)。小組成員均經(jīng)過系統(tǒng)化的培訓(xùn)，內(nèi)容包括快速康復(fù)外科理念、醫(yī)務(wù)一體化模式、?？浦R等，且考核成績合格。（2）制訂醫(yī)護(hù)一體化快速康復(fù)外科護(hù)理方案。小組成員召開小組會議，通過頭腦風(fēng)暴法分析影響結(jié)直腸癌手術(shù)患者術(shù)后胃腸功能康復(fù)的原因，檢索或查閱相關(guān)資料，結(jié)合患者的臨床情況、康復(fù)需求與既往工作經(jīng)驗總結(jié)護(hù)理對策，制訂醫(yī)護(hù)一體化快速康復(fù)外科護(hù)理方案。醫(yī)護(hù)人員建立快速康復(fù)外科理念下緊密的協(xié)作關(guān)系，護(hù)士長與醫(yī)生共同制訂患者的分級分類護(hù)理，開展醫(yī)護(hù)聯(lián)合查房，護(hù)士參與術(shù)前討論，實現(xiàn)全面的信息交換。（3）開展醫(yī)護(hù)一體化快速康復(fù)外科護(hù)理。①術(shù)前護(hù)理：術(shù)前全面評估患者的營養(yǎng)狀況，不留置胃管，無需灌腸。術(shù)前禁食6 h，術(shù)前2～3 h攝入碳水化合物400 mL。②術(shù)中護(hù)理：使用保溫毯、腳套等對患者加強(qiáng)保溫，術(shù)中使用的沖洗液與輸入的液體均加溫至37 ℃左右。術(shù)中輸入量控制在500～1000 mL。盡量不留置引流管。③術(shù)后護(hù)理：術(shù)后6 h患者意識狀態(tài)恢復(fù)后少量飲水，術(shù)后1 d可以逐漸攝入流質(zhì)食物，之后循序漸進(jìn)的攝入半流質(zhì)食物，直至恢復(fù)普食。若患者無排尿困難，術(shù)后1 d內(nèi)拔除尿管，低位直腸癌患者應(yīng)根據(jù)病情調(diào)整拔除時機(jī)?；颊咝g(shù)后去枕平臥6 h，之后協(xié)助其適當(dāng)變化體位，并被動活動四肢與關(guān)節(jié)，術(shù)后1 d鼓勵患者離床活動，期間做好保護(hù)措施。

1.4 觀察指標(biāo)

①比較兩組患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間：包括腸鳴音恢復(fù)時間、肛門恢復(fù)排氣時間、首次排便時間。②比較兩組營養(yǎng)狀況指標(biāo)：術(shù)前1 d與術(shù)后2周，采集患者空腹?fàn)顟B(tài)下靜脈血3～5 mL，以3000 r/min速度離心10 min，血清分離后采用酶聯(lián)免疫吸附法對營養(yǎng)狀況指標(biāo)血清白蛋白（ALB）與血清前白蛋白（PAB）進(jìn)行檢測。③比較兩組患者術(shù)后胃腸系統(tǒng)不良反應(yīng)情況：不良反應(yīng)包括腹脹、便秘、惡心嘔吐。不良反應(yīng)發(fā)生率=（腹脹+便秘+惡心嘔吐）例數(shù)/總例數(shù)×100%。④護(hù)理滿意度：通過菏澤市第六人民醫(yī)院自擬的結(jié)直腸癌患者護(hù)理服務(wù)評價表對兩組患者的護(hù)理滿意度進(jìn)行調(diào)查與比較。評價表內(nèi)容包括主動服務(wù)意識、人文關(guān)懷、護(hù)理技術(shù)能力、住院環(huán)境、服務(wù)細(xì)節(jié)等方面，評分范圍為0～100分，其中90～100分為滿意，80～89分為基本滿意，0～79分為不滿意。總滿意率=（滿意+基本滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 23.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間比較

研究組腸鳴音恢復(fù)時間、肛門恢復(fù)排氣時間、首次排便時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間比較 （±s，h）

表1 兩組術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間比較 （±s，h）

組別例數(shù)腸鳴音恢復(fù)時間肛門恢復(fù)排氣時間首次排便時間研究組4819.52±2.5632.05±10.2360.52±6.02對照組4828.65±3.4545.65±8.7880.47±8.04 t 14.724 6.98913.761 P＜0.001＜0.001＜0.001

2.2 兩組營養(yǎng)狀況比較

術(shù)前1 d，兩組ALB與PAB水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后2周，研究組ALB與PAB水平均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組營養(yǎng)狀況比較 （±s）

表2 兩組營養(yǎng)狀況比較 （±s）

注：與同組術(shù)前1 d比較，*P＜0.05。

組別例數(shù)ALB（g/L）PAB（mg/L）術(shù)前1 d術(shù)后2周術(shù)前1 d術(shù)后2周研究組4830.30±2.4538.52±3.02*245.65±12.56285.52±11.05*對照組4830.40±2.7831.50±2.47246.54±13.02246.65±10.45 t 0.18712.4660.34117.707 P 0.852＜0.0010.734＜0.001

2.3 兩組術(shù)后胃腸系統(tǒng)不良反應(yīng)情況比較

研究組術(shù)后胃腸系統(tǒng)不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組術(shù)后胃腸系統(tǒng)不良反應(yīng)情況比較 [n（%）]

2.4 兩組護(hù)理滿意度比較

研究組護(hù)理滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組護(hù)理滿意度比較 [n（%）]

3 討論

結(jié)直腸癌的治療主要遵循個體化原則，其中手術(shù)是本病的首選治療方案，其目標(biāo)是切除腫瘤，提高患者的生存周期與生存質(zhì)量[6-7]。近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡也在結(jié)直腸癌患者中得到了廣泛應(yīng)用，具有痛苦輕、創(chuàng)傷小、利于恢復(fù)、美容效果佳等優(yōu)勢[8]。然而，無論任何手術(shù)均具有損傷性，腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)后仍可導(dǎo)致患者出現(xiàn)腹脹、惡心嘔吐等胃腸系統(tǒng)不良反應(yīng)，影響術(shù)后康復(fù)進(jìn)程[9]。因此，探尋有效的措施加快結(jié)直腸癌患者術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)速度、保證營養(yǎng)狀況與整體恢復(fù)效果十分必要。

本研究對48例結(jié)直腸癌患者應(yīng)用了醫(yī)護(hù)一體化快速康復(fù)外科護(hù)理，結(jié)果顯示研究組腸鳴音恢復(fù)時間、肛門恢復(fù)排氣時間、首次排便時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）?？梢?，醫(yī)護(hù)一體化快速康復(fù)外科護(hù)理能夠有效促進(jìn)結(jié)直腸癌患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)。究其原因可能為醫(yī)護(hù)一體化快速康復(fù)外科護(hù)理模式以團(tuán)隊形式為患者提供集治療、護(hù)理與康復(fù)為一體的醫(yī)療服務(wù)，通過分析影響術(shù)后胃腸功能康復(fù)的問題，采取預(yù)見性的應(yīng)對措施，繼而保障了胃腸功能恢復(fù)效果與速度[10]。同時，研究組術(shù)后胃腸系統(tǒng)不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。說明醫(yī)護(hù)一體化快速康復(fù)外科護(hù)理降低了結(jié)直腸癌手術(shù)患者的胃腸系統(tǒng)不良反應(yīng)概率。傳統(tǒng)術(shù)前灌腸是一種應(yīng)激性刺激操作，易使患者產(chǎn)生心理恐慌，且灌腸易發(fā)生感染，影響腸蠕動[11]。醫(yī)護(hù)一體化快速康復(fù)外科護(hù)理干預(yù)中，患者術(shù)前不予腸道準(zhǔn)備，可以加快術(shù)后腸道功能的恢復(fù)速度，降低惡心嘔吐、腹脹等不良反應(yīng)發(fā)生率[12]。醫(yī)護(hù)一體化快速康復(fù)外科護(hù)理中指導(dǎo)患者術(shù)后盡早離床活動，能夠加快麻醉所致的腸麻痹恢復(fù)，促進(jìn)血液循環(huán)，增加腸蠕動頻率，改善腸脹氣[13]。傳統(tǒng)護(hù)理中要求患者肛門排氣后才可進(jìn)食，但腹腔鏡屬于微創(chuàng)手術(shù)，對胃腸道動力的影響明顯小于開腹手術(shù)。因此，醫(yī)護(hù)一體化快速康復(fù)外科護(hù)理在術(shù)后早期對患者進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持，可以刺激胃腸道分泌與釋放神經(jīng)加壓素、胃泌素與胰多肽等激素，維持術(shù)后腸道菌群平衡，保護(hù)腸道屏障作用，在一定程度上緩解了胃腸系統(tǒng)的不良反應(yīng)[14]。

傳統(tǒng)護(hù)理干預(yù)要求患者術(shù)前1 d晚間少量攝食或攝入半流食，22點之后禁止食水。由于患者術(shù)前處于饑餓狀態(tài)，所以術(shù)后易發(fā)生胰島素抵抗，不僅提高了并發(fā)癥風(fēng)險，且長時間禁食難以保障患者的營養(yǎng)狀況[15]。ALB與PAB是反映機(jī)體營養(yǎng)狀況的重要指標(biāo)，其中ALB是人體血漿中的重要蛋白質(zhì)，可以維持機(jī)體營養(yǎng)與滲透壓；PAB是高靈敏度的營養(yǎng)蛋白質(zhì)指標(biāo)，能夠評估體內(nèi)蛋白狀態(tài)。本文研究結(jié)果顯示，術(shù)后2周研究組ALB與PAB水平均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。說明醫(yī)護(hù)一體化快速康復(fù)外科護(hù)理能夠有效改善結(jié)直腸癌手術(shù)患者的營養(yǎng)狀況。醫(yī)護(hù)一體化快速康復(fù)外科護(hù)理對患者的飲食結(jié)構(gòu)進(jìn)行指導(dǎo)，術(shù)前1 d正常飲食，術(shù)前2～3 h攝入碳水化合物，可以刺激胰島素釋放，使機(jī)體處于正常的生理狀態(tài)，加之術(shù)后盡早恢復(fù)飲食，所以有效改善了術(shù)后疲乏、虛弱等癥狀，保障機(jī)體的營養(yǎng)狀況，促進(jìn)康復(fù)進(jìn)程。從護(hù)理滿意度來看，研究組的護(hù)理滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。說明醫(yī)護(hù)一體化快速康復(fù)外科護(hù)理可以滿足患者的康復(fù)需求，進(jìn)一步提高了護(hù)理滿意度。

綜上所述，醫(yī)護(hù)一體化快速康復(fù)外科護(hù)理可以促進(jìn)結(jié)直腸癌手術(shù)患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)，保障其營養(yǎng)狀況，且提高了護(hù)理滿意度，具有臨床應(yīng)用價值。