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腹腔鏡結(jié)合電子胃鏡手術(shù)治療胃間質(zhì)瘤的效果分析

2023-09-26 08:58張夢軍楊金蘭
中華養(yǎng)生保健 2023年18期
關(guān)鍵詞:胃鏡病灶切口

張夢軍 楊金蘭 劉 俠

(蘭陵縣人民醫(yī)院胃腸外科,山東 臨沂,277700)

胃腸道間質(zhì)瘤(GIST)與其他消化系統(tǒng)腫瘤病變不同,其是由中胚層細(xì)胞異常增生所引發(fā)的疾病,增殖細(xì)胞不僅具有多個(gè)分化的方向,也存在惡性病變的可能性,繼續(xù)發(fā)展會導(dǎo)致非上皮源性間質(zhì)瘤或癌癥[1]。該病占所有消化系統(tǒng)腫瘤中的2%左右,而以胃間質(zhì)瘤(GST)更為常見,在GIST患者中,60%左右均為該類病變。由于該病癥早期階段隱匿性更強(qiáng),且臨床癥狀的發(fā)生和腫瘤病灶的體積、位置等均有密切關(guān)聯(lián),多數(shù)患者日常無任何不適反應(yīng),部分患者可表現(xiàn)出腹部隱痛感、腹脹、消化不良、消化道內(nèi)出血等,在經(jīng)由胃鏡體檢時(shí)會被意外發(fā)現(xiàn)[2]。臨床治療時(shí),針對病灶直徑低于5 cm者,推薦通過外科手術(shù)切除的方式根除,而隨著腹腔鏡技術(shù)的引用,也進(jìn)一步加快了GST患者術(shù)后的恢復(fù)速度,使得外科手術(shù)治療的適用范圍得到大幅提升。但其中部分患者由于病灶位置特殊,使得腹腔鏡下定位難度增加,此時(shí)便需要結(jié)合電子胃鏡,以雙鏡模式提升腫瘤病灶定位的準(zhǔn)確性,確保手術(shù)的根治率[3]。本次旨在分析腹腔鏡、電子胃鏡聯(lián)合治療的應(yīng)用價(jià)值,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022年2月—2022年12月蘭陵縣人民醫(yī)院收診治療的94例胃間質(zhì)瘤患者作為研究對象,按照手術(shù)治療方案不同分為對照組和觀察組。對照組患者47例,男性25例,女性22例;年齡25~72歲,平均年齡(41.28±3.24)歲;腫瘤直徑1.8~4.8 cm,平均腫瘤直徑(3.02±0.35)cm;病灶部位:23例患者病灶位于胃底,13例患者病灶位于胃體,9例患者病灶位于胃竇,2例患者病灶位于賁門。觀察組患者47例,男性24例,女性23例;年齡24~73歲,平均年齡(41.31±3.28)歲;腫瘤直徑1.9~4.9 cm,平均腫瘤直徑(3.05±0.33)cm;腫瘤部位:22例患者病灶位于胃底,14例患者病灶位于胃體,10例患者病灶位于胃竇,1例患者病灶位于賁門。兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究所納入患者同意參與配合治療,簽訂知情同意書。本研究經(jīng)蘭陵縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):①通過超聲影像學(xué)檢查確診為胃間質(zhì)瘤疾病,符合《中國胃腸間質(zhì)瘤內(nèi)鏡下診治專家共識(2020,北京)》[4]標(biāo)準(zhǔn);②符合手術(shù)治療指征;③腫瘤直徑均不足5 cm。

排除標(biāo)準(zhǔn):①合并其他腫瘤疾?。虎诼樽?、手術(shù)禁忌;③交流障礙或精神方面疾??;④抵觸配合研究。

1.3 方法

1.3.1 對照組手術(shù)方法

為對照組患者提供開腹下根治手術(shù),指導(dǎo)其取平臥仰臥位,經(jīng)由氣管插管后行全身麻醉處理。待麻醉生效后,于腹部的正中位置作縱向手術(shù)切口,長度控制在8~10 cm,逐層分離皮下組織,牽拉后固定。根據(jù)術(shù)前超聲影像檢查確定的病灶位置,依照實(shí)際情況評估手術(shù)方案是否可以實(shí)施,經(jīng)適度修改后將腫瘤病灶完全切除,切除范圍需超過病灶邊緣至少1 cm。胃間質(zhì)瘤切除完畢,逐層縫合創(chuàng)口。

1.3.2 觀察組手術(shù)方法

為觀察組患者提供腹腔鏡結(jié)合電子鏡下的胃間質(zhì)瘤根治手術(shù),手術(shù)體位、麻醉方法和對照組完全相同。于臍部下緣作弧形小切口,長度控制在10 mm左右,建立人工二氧化碳?xì)飧?,要求手術(shù)階段二氧化碳?xì)飧沟膲簭?qiáng)需始終保持在14 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa)左右。氣腹建立后沿管鞘置入腹腔鏡,并于雙側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)分別作主操作孔和輔助操作孔,長度分別為10 mm、5 mm,由此置入配套的手術(shù)器械。根據(jù)實(shí)際情況靈活修改預(yù)定的手術(shù)方案。①病灶位于胃前壁。直接選擇腔內(nèi)閉合器對病灶給予閉合處理,或以超聲刀分離病灶周圍的網(wǎng)膜等軟組織結(jié)構(gòu),并采取楔形切除操作。②病灶位于胃后壁或胃底部。使用超聲刀對橫結(jié)腸上緣韌帶進(jìn)行切割,需盡量避開含有血管的區(qū)域,降低術(shù)中出血量。同時(shí)分離橫腸系膜的前葉部位,向右分離至胃竇;向左則分離至胃網(wǎng)膜的左動脈邊緣。隨后將胃體適當(dāng)挑起,繼續(xù)對后側(cè)的韌帶給予游離,直至膈肌腳結(jié)構(gòu)位置。再沿胃脾的韌帶向上進(jìn)行游離,直至賁門的左側(cè)位置,由此充分暴露胃底或胃后壁的病灶。在腹腔鏡觀察下使用閉合器,需在超過病灶邊緣至少2 cm的范圍進(jìn)行切除,連同部分胃體健康組織和病灶組織一起離斷,或?qū)嵤┬ㄐ吻谐僮鳎⒉扇‰娔寡?。手術(shù)完成后,需將病灶取出體外,其中體積較小的病灶可直接放入取物袋中,經(jīng)切口取出體外;體積較大的病灶則需于腹部正中作切口,長度需根據(jù)病灶直徑進(jìn)行調(diào)節(jié),控制在3~5 cm間,并在切口處放置保護(hù)套,避免病灶與切口組織的接觸,并保護(hù)切口處組織免受感染。取出病灶樣本后,觀察其是否完整,邊緣是否滿足預(yù)留健康組織的標(biāo)準(zhǔn),如無異常情況,可將其送往病理檢驗(yàn)科室進(jìn)行病理切片檢查,評估是否存在轉(zhuǎn)移或發(fā)展成胃癌的可能性。

1.4 觀察指標(biāo)

(1)兩組患者手術(shù)期間及術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較。分別記錄兩組患者手術(shù)期間及術(shù)后恢復(fù)相關(guān)用時(shí)情況,比較組間統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。指標(biāo)包括:手術(shù)時(shí)長、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后下床時(shí)間、住院總時(shí)間。(2)兩組患者炎性反應(yīng)指標(biāo)比較。對兩組患者治療前、術(shù)后7 d炎性反應(yīng)指標(biāo)予以檢測,比較組間差異性。具體操作為:術(shù)前、術(shù)后7 d分別抽取兩組患者5 mL空腹靜脈血,常溫狀態(tài)下自然凝固1 h,放入離心機(jī)內(nèi)完成離心處理,時(shí)間為10 min,離心機(jī)轉(zhuǎn)速設(shè)定3000 r/min,進(jìn)行血清分離,放入-20℃冰箱內(nèi)保存。通過酶聯(lián)免疫吸附法進(jìn)行指標(biāo)檢測,設(shè)備選用羅氏公司生產(chǎn)P800全自動生化分析儀,指標(biāo)包括:腫瘤壞死因子(TNF)-α、白細(xì)胞介素(IL)-6。(3)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較。分別記錄兩組患者術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的具體表現(xiàn),包括切口感染、吻合口瘺、肺栓塞,并發(fā)癥總發(fā)生率=(切口感染+吻合口瘺+肺栓塞)例數(shù)/總例數(shù)×100%。(4)兩組患者滿意度情況比較。通過問卷形式調(diào)查兩組患者對此次治療的滿意度情況,問卷總計(jì)百分制,80分及以上屬于滿意;60~79分屬于比較滿意,60分以下為不滿意??倽M意度=(滿意+比較滿意)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 28.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計(jì)數(shù)資料用[n(%)]表示,行χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料用(±s)表示,行t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)期間及術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較

盡管觀察組患者手術(shù)所用時(shí)間明顯長于對照組,但術(shù)中出血量少于對照組,且術(shù)后患者排氣、進(jìn)食、下床及住院總時(shí)間均短于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 兩組患者手術(shù)期間及術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較 (±s)

表1 兩組患者手術(shù)期間及術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較 (±s)

組別手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(mL)術(shù)后排氣時(shí)間(d)進(jìn)食時(shí)間(d)下床時(shí)間(d)住院時(shí)間(d)觀察組135.28±6.0435.94±7.852.52±0.254.38±1.020.83±0.117.49±0.56對照組 70.83±5.95120.48±8.134.27±0.316.75±1.041.85±0.1214.13±0.63 t 52.11451.28430.12611.15442.95654.005 P<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001

2.2 兩組患者炎性反應(yīng)指標(biāo)比較

觀察組患者術(shù)后各項(xiàng)炎癥指標(biāo)測定結(jié)果均低于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組患者炎性反應(yīng)指標(biāo)比較 (±s)

表2 兩組患者炎性反應(yīng)指標(biāo)比較 (±s)

注:與治療前比較,*P<0.05。TNF-α:腫瘤壞死因子α,IL-6:白細(xì)胞介素6。

組別TNF-α(μg/L)IL-6(pg/mL)術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后觀察組17.13±2.258.14±1.07*11.41±2.016.33±1.02*對照組17.09±2.3112.78±1.09*11.38±2.059.73±1.05*t0.08520.8260.07215.923 P0.932<0.0010.943<0.001

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組術(shù)后并發(fā)癥的總發(fā)生率低于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [n(%)]

2.4 兩組患者滿意度情況比較

觀察組治療總滿意度高于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表4。

表4 兩組患者滿意度比較 [n(%)]

3 討論

胃腸道間質(zhì)瘤中的胃間質(zhì)瘤更為常見,占其中的60%以上,其主要起源于胃內(nèi)的原始非定向型、多潛能型的間質(zhì)干細(xì)胞,由于其分化程度相對較低,更容易受外界因素的影響而出現(xiàn)惡性增殖的問題。該病癥與其他腫瘤類疾病的特點(diǎn)相似,即在發(fā)病的早期階段無明顯臨床癥狀,少部分群體可能會出現(xiàn)腹痛、消化道出血等,腹部按壓時(shí)可感覺到腫塊,但并不會感到疼痛,而這些與絕大多數(shù)消化道疾病的癥狀重疊,也使得患者群體容易產(chǎn)生忽略[5-6]。該病通常在中老年群體中發(fā)病最高,且男性發(fā)病率為女性的2倍左右,病灶直徑在2~20 cm間。以我國目前的治療技術(shù)而言,仍推薦外科根治術(shù)干預(yù),術(shù)后再通過化療藥物(甲磺酸伊馬替尼等)治療,以最大程度抑制新生病灶的出現(xiàn)。需要注意的是,胃間質(zhì)瘤的轉(zhuǎn)移方式主要包括兩種,即血行轉(zhuǎn)移和組織侵襲,使得切除操作時(shí)需超過病灶邊緣至少2 cm,以保證能夠?qū)⒛[瘤浸潤的健康組織一并切除,從而最大程度降低術(shù)后的復(fù)發(fā)幾率。除術(shù)中檢查有明確的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移指征,否則可不配合淋巴結(jié)清掃。切除病灶時(shí)還需盡量保留部分胃體,使患者術(shù)后能夠保留部分胃部消化功能,避免對整體消化功能產(chǎn)生更多的影響。其中單純內(nèi)鏡手術(shù)技術(shù)雖然形成的創(chuàng)傷更小,但由于可能會出現(xiàn)病灶殘留、病灶破裂、內(nèi)出血、胃穿孔等風(fēng)險(xiǎn),尚未被列為首推治療方案[7]。

全球范圍內(nèi)首例腹腔鏡下胃間質(zhì)瘤手術(shù)是在1992年時(shí)完成,隨后經(jīng)過大數(shù)據(jù)臨床研究顯示,腹腔鏡下手術(shù)的效果和傳統(tǒng)開放性術(shù)式基本相同,但安全性更高,患者術(shù)后恢復(fù)速度更快[8-9]。加之近幾年微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的不斷發(fā)展,使得腹腔鏡下操作更加熟練,配合腔內(nèi)直線型切割閉合器,能夠確保病灶的一次性切除效率,進(jìn)一步簡化了手術(shù)步驟,使手術(shù)時(shí)間被大幅縮減,更好地減少了術(shù)中損傷和術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)。但需要注意的是,單純腹腔鏡下切除手術(shù)本身也存在一定的局限性,如病灶體積相對較小,或病灶向內(nèi)增殖(胃內(nèi)生型腫瘤等),就導(dǎo)致經(jīng)腹腔定位病灶的難度隨之提升,在實(shí)際治療時(shí)需要借助自身熟練的操作技巧進(jìn)行彌補(bǔ),而如醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)欠缺,則只能盲目進(jìn)行試探,反而會增加手術(shù)創(chuàng)傷,導(dǎo)致切除過多的胃部健康組織[10-11]。

電子鏡聯(lián)合腹腔鏡的雙鏡手術(shù)模式可用于胃間質(zhì)瘤的治療中,其能夠有效彌補(bǔ)單純使用腹腔鏡所產(chǎn)生的局限性和短板,從胃部內(nèi)、外兩側(cè)共同觀察病灶的情況,提升對病灶具體狀態(tài)的了解程度[12-13]。雙鏡模式下能夠提升邊緣病灶的清除率,并盡量避免對健康組織的切除,從而更好地保障術(shù)后胃部功能,也能夠在術(shù)中及時(shí)發(fā)現(xiàn)管腔狹窄、內(nèi)出血等問題,盡早做出處理,降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。實(shí)際手術(shù)中,可通過胃鏡鏡身、活檢鉗等對黏膜給予推按、擠壓等,也可開啟胃鏡前光源,以方便腹腔鏡確定胃鏡的位置,借此勾勒出腫瘤在胃腔內(nèi)的情況,更好地確定腫瘤的大小和位置,提升手術(shù)操作的準(zhǔn)確性[14-15]。從本研究結(jié)果中可以看出,利用雙鏡模式的觀察組患者術(shù)中出血量為(35.94±7.85)mL,明顯低于對照組(120.48±8.13)mL。且觀察組術(shù)后住院時(shí)間為(7.49±0.56)d,明顯短于對照組(14.13±0.63)d,同時(shí)觀察組患者術(shù)后首次排氣時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間、首次下床時(shí)間均明顯短于對照組,說明雙鏡模式不僅可以降低術(shù)中出血量,還可提升患者的恢復(fù)速度。本研究結(jié)果顯示,觀察組患者術(shù)后炎性分子指標(biāo)測定值均低于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),這是由于經(jīng)口放置電鏡時(shí),需嚴(yán)格按照無菌操作要求,降低侵入性感染問題。必要時(shí)可給予胃腔內(nèi)預(yù)先充氣,從而降低術(shù)后出血、腹脹等發(fā)生率,也為胃鏡的活動提供更多空間。經(jīng)腹腔鏡下定位后,還需通過胃鏡進(jìn)行輔助確認(rèn),以確保抓持組織的正確,使切割下的病灶更加完整。在閉合切除后,可由胃鏡觀察閉合口是否完全閉合,確認(rèn)止血效果和管腔的通暢性。術(shù)中切忌不可盲目追求微創(chuàng)操作和切口長度的控制,在應(yīng)對體積較大的病灶時(shí),不得通過擠壓的方式輔助取出,以減少病灶細(xì)胞破裂而產(chǎn)生醫(yī)源性腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移的可能性。另外,調(diào)查兩組患者滿意度結(jié)果顯示,觀察組患者總滿意度明顯高于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),由此論證相比常規(guī)開腹手術(shù),患者對腹腔鏡、電子胃鏡聯(lián)合手術(shù)方案更加認(rèn)同,更令患者滿意。

總之,臨床治療胃間質(zhì)瘤疾病通過腹腔鏡、電子胃鏡雙鏡聯(lián)合手術(shù)治療效果確切,具有術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn),值得臨床運(yùn)用。

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