降初拉爾布 肖航宇 徐孟 張曜 樊謙 張怡 龔洪平

(甘孜藏族自治州人民醫(yī)院 1.普胸外科;2.胃腸外科,四川 康定 626000)

食管癌是常見(jiàn)消化道惡性腫瘤,好發(fā)于40歲以上人群,隨病情進(jìn)展,患者常出現(xiàn)進(jìn)行性吞咽梗阻及胸骨后疼痛、悶脹等癥狀[1]。流行病學(xué)調(diào)查顯示,藏族居民食管癌發(fā)病率較高,其原因與藏族居民喜飲青稞酒、腌制食品攝入較多、喜食干牛肉(普遍霉菌超標(biāo))、缺乏新鮮水果蔬菜攝入有關(guān),加之藏族居民聚居地區(qū)食管癌早期預(yù)防、篩查意識(shí)薄弱,均致使多數(shù)患者確診時(shí)已達(dá)中晚期[2]。對(duì)于Ⅲ期食管癌患者而言,積極開(kāi)展開(kāi)胸食管癌根治術(shù)有助于延長(zhǎng)患者生存時(shí)間,但其5年生存率僅為9%～35%,總體療效不甚理想[3]。因此,進(jìn)一步明確藏族Ⅲ期食管癌患者預(yù)后特點(diǎn)及其影響因素,對(duì)于指導(dǎo)治療決策制定、改善患者生存質(zhì)量至關(guān)重要。此次研究以3年生存率為觀察指標(biāo),就患者預(yù)后及影響因素進(jìn)行了分析,望為臨床預(yù)后評(píng)估及治療決策提供參考,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 整理我院2016年3月—2019年3月收治的90例藏族Ⅲ期食管癌患者臨床資料,開(kāi)展回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合開(kāi)胸食管癌根治術(shù)治療指征,于我院接受食管癌根治術(shù)治療[4]。②術(shù)后病理組織學(xué)檢查明確Ⅲ期(T3N1～3和T4aN0～3)食管癌診斷。③藏族居民,年齡≥18歲。④術(shù)后隨訪時(shí)間≥3年且臨床資料及隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):①既往有胸腹部手術(shù)史。②合并腫瘤明顯侵犯或多處轉(zhuǎn)移。③合并其他類型惡性腫瘤。④合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病。⑤隨訪期間因非腫瘤原因死亡。本研究已征得我院醫(yī)學(xué)倫理批準(zhǔn),并于隨訪時(shí)獲取患者知情同意。

1.2 手術(shù)方案 患者均接受開(kāi)胸食管癌根治術(shù)治療,手術(shù)均由同組醫(yī)師完成。常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備,行全麻,患者取左側(cè)90°側(cè)臥位,自右胸前外側(cè)第4肋作一長(zhǎng)約15～20 cm切口入路。觀察胸腔內(nèi)狀態(tài)及腫瘤侵犯情況,游離胸段食管并行淋巴結(jié)清掃。若未見(jiàn)腫瘤明顯侵犯,則使用超聲刀打開(kāi)縱膈胸膜,以上下胸廓入口、食管裂孔為界分離食管,并完成肺韌帶旁、食管旁、隆突下淋巴結(jié)清掃,而后暴露雙側(cè)喉返神經(jīng)并對(duì)周圍淋巴結(jié)予以清掃。將患者體位變換為平臥位,于腹部作一大約15～20 cm切口,對(duì)腹腔粘連及腹水狀態(tài)進(jìn)行探查,游離腹腔段食管并清掃周圍淋巴結(jié),行胃部游離及管狀胃制作。于頸部胸骨上兩橫指處做長(zhǎng)約8～10 cm弧形切口,行頸部食管-胃吻合手術(shù)。留置胸腔引流管,經(jīng)鼻留置胃腸減壓管、十二指腸營(yíng)養(yǎng)管,縫合切口,結(jié)束手術(shù)。術(shù)后常規(guī)行鎮(zhèn)痛、胃腸減壓、補(bǔ)液等處理,視情況拔除引流管、減壓管及營(yíng)養(yǎng)管。

1.3 分析方法 整理患者3年期間隨訪情況?；颊呤状纬鲈汉?個(gè)月隨訪1次,此后每3個(gè)月隨訪1次,1年后每6個(gè)月隨訪1次,記錄患者術(shù)后3年生存情況及無(wú)病生存情況。隨訪期間經(jīng)胸腹部CT、食管造影、全身骨掃描和(或)MRI檢查可明確復(fù)發(fā),病情進(jìn)展定義為隨訪期間發(fā)生局部復(fù)發(fā)和(或)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。按照患者3年隨訪結(jié)局,將無(wú)病生存者納入預(yù)后良好組,將死亡或病情進(jìn)展者納入預(yù)后不良組。對(duì)比預(yù)后良好組、預(yù)后不良組基線資料,包括年齡、病變部位、腫瘤直徑、TNM分期、術(shù)后輔助治療等,將單因素分析中存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的因素納入Logistic多因素回歸分析,總結(jié)影響患者3年預(yù)后的相關(guān)因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示,并采用χ2檢驗(yàn),生存分析采用Kalpan-Meier曲線,對(duì)影響藏族Ⅲ期食管癌患者開(kāi)胸食管癌根治術(shù)后3年預(yù)后的危險(xiǎn)因素進(jìn)行Logistic多因素回歸分析,以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料 90例患者中,男性68例,女性22例,年齡39～81歲,平均(67.19±8.42)歲,病變直徑2～14 cm,平均(5.02±0.79)cm。

2.2 預(yù)后特點(diǎn) 90例患者中,35例術(shù)后3年無(wú)病生存,55例預(yù)后不良,其中局部復(fù)發(fā)23例,遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移21例,死亡11例。見(jiàn)圖1。

圖1 90例藏族Ⅲ期食管癌患者開(kāi)胸食管癌根治術(shù)后無(wú)病生存曲線

2.3 單因素分析 預(yù)后良好組與預(yù)后不良組病變部位、脈管瘤栓存在、陽(yáng)性淋巴結(jié)數(shù)量、T分期、N分期、TNM分期及術(shù)后輔助治療情況比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 預(yù)后良好組與預(yù)后不良組基線資料對(duì)比[n(×10-2)]

2.4 多因素分析 將單因素分析存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的因素納入多因素分析。多因素Logistic回歸分析示,胸中段病變、重度粘連、陽(yáng)性淋巴結(jié)數(shù)量≥3、T4a分期、N1分期、Ⅲc期、術(shù)后未輔助治療,均為影響影響藏族Ⅲ期食管癌患者開(kāi)胸食管癌根治術(shù)后3年預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見(jiàn)表2、3。

表2 多因素回歸分析賦值表

表3 影響藏族Ⅲ期食管癌患者開(kāi)胸食管癌根治術(shù)后3年預(yù)后的多因素回歸分析結(jié)果

3 討論

目前全球每年新發(fā)食管癌病例超57萬(wàn)例,每年因食管癌死亡者高達(dá)50.9萬(wàn)[5]。同時(shí),我國(guó)新發(fā)食管癌患者約占全球45%以上,且較漢族居民而言,藏族居民的生活、飲食習(xí)慣使其擁有更高的食管癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[6]。鑒于食管癌早期癥狀不明顯且特異性有限,加之居民對(duì)食管癌早防早篩的意識(shí)不足,多數(shù)食管癌患者確診時(shí)已達(dá)中晚期,雖然部分患者仍具備根治性手術(shù)機(jī)會(huì),但其術(shù)后5年生存率仍普遍不足30%[7]。

影響食管癌患者生存的不利預(yù)后因素眾多,全面了解影響藏族Ⅲ期食管癌患者開(kāi)胸食管癌根治術(shù)后3年預(yù)后特點(diǎn)及其相關(guān)因素,不僅是指導(dǎo)高?；颊咦R(shí)別的關(guān)鍵環(huán)節(jié),也是改良治療策略、延長(zhǎng)患者無(wú)病生存期的重點(diǎn)所在。此次研究選取90例患者,首先就其3年預(yù)后特點(diǎn)進(jìn)行了分析,結(jié)果顯示,患者3年無(wú)病生存率僅為38.89%,與既往報(bào)道結(jié)果一致[8-10]。與此同時(shí),局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是導(dǎo)致患者預(yù)后不良的主要原因,其3年總生存率為87.78%,該結(jié)果一方面表明開(kāi)胸食管癌根治術(shù)治療藏族Ⅲ期食管癌的效果值得肯定,另一方面也說(shuō)明,注重局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的預(yù)防,是改善患者預(yù)后質(zhì)量的關(guān)鍵。

基于3年預(yù)后分析結(jié)果,此次研究就影響患者預(yù)后的相關(guān)因素進(jìn)行了進(jìn)一步分析。Logistic多因素回歸分析結(jié)果顯示,影響患者預(yù)后的因素眾多且復(fù)雜,例如,胸中段病變者預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)上升1.579倍,其原因考慮與術(shù)中上縱膈淋巴結(jié)清掃難度較大、常規(guī)術(shù)式缺乏鎖骨上淋巴結(jié)清掃環(huán)節(jié)有關(guān),且胸中段淋巴結(jié)分期普遍偏晚,也是影響患者預(yù)后的重要因素[11-13]。本研究結(jié)果顯示,T4a分期、N1分期、Ⅲc期食管癌均伴隨著患者術(shù)后3年預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)的上升,印證了上述結(jié)論。既往研究認(rèn)為,病灶與周圍組織的粘連并不會(huì)影響患者總生存期[14-15],但本研究中,重度粘連者預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)上升1.420倍,說(shuō)明組織重度粘連雖然對(duì)患者總生存期的影響不顯著,但可能與腫瘤病變侵犯程度有關(guān),而更高的侵犯程度與腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)直接相關(guān)[16-18]。此外,大量研究發(fā)現(xiàn),陽(yáng)性淋巴結(jié)數(shù)量的增加伴隨著各類惡性腫瘤患者預(yù)后質(zhì)量的下降[19-21]。本研究陽(yáng)性淋巴結(jié)數(shù)量≥3者預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)上升1.404倍,在印證上述結(jié)論的同時(shí),也說(shuō)明陽(yáng)性淋巴結(jié)數(shù)量的增加不僅表明TNM分期的上升,也與病灶的轉(zhuǎn)移、浸潤(rùn)以及復(fù)發(fā)有關(guān)。另外,有研究發(fā)現(xiàn),食管癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能引發(fā)氣道阻塞,局部組織受壓也與多種并發(fā)癥的發(fā)生有關(guān)[22-23]。因此,陽(yáng)性淋巴結(jié)數(shù)量的增多也可能與患者生活質(zhì)量下降有關(guān),值得重視。最后,無(wú)論是術(shù)后放療、化療還是放化療結(jié)合,均有助于消除體內(nèi)殘留休眠期腫瘤細(xì)胞,并清除原瘤床及周圍亞臨床病灶,有助于患者預(yù)后質(zhì)量的提升[24-25]。總體而言,患者自術(shù)后輔助治療的生存獲益可能遠(yuǎn)高于不良反應(yīng)所致生活質(zhì)量下降,故針對(duì)符合術(shù)后輔助治療條件的患者而言,積極開(kāi)展放化療具有較高的實(shí)際價(jià)值。

4 結(jié)論

藏族Ⅲ期食管癌患者根治術(shù)后3年預(yù)后不甚理想,且腫瘤部位、粘連狀態(tài)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、TNM分期、輔助治療均與患者預(yù)后有關(guān)。建議針對(duì)患者危險(xiǎn)因素開(kāi)展術(shù)前早期評(píng)估,并在重視術(shù)后輔助治療的同時(shí)適當(dāng)縮短高危人群隨訪周期,以實(shí)現(xiàn)局部復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù),從而改善患者生存質(zhì)量。