楊勝敏 彭玉 王世敏 朱明珠 蔣興燕瑩

【摘 要】 文章以《誠(chéng)求集》中所記載的小兒疳證理法方藥以及病案進(jìn)行整理分析，探析其作者朱世揚(yáng)對(duì)小兒疳證的病因、病機(jī)以及兼證的診治經(jīng)驗(yàn)?！墩\(chéng)求集》是清代名醫(yī)朱世揚(yáng)綜合歷代著名醫(yī)家對(duì)于疳證的記載，對(duì)其進(jìn)行總結(jié)，并結(jié)合臨床醫(yī)案進(jìn)行分析，病因病機(jī)上認(rèn)為疳證主要由于飲食不節(jié)致為受損、或病久耗傷氣血所致；辨證上繼承了古人五臟疳的分型；治療上以健脾消疳為主，兼以消積導(dǎo)滯、清心除煩、清熱瀉火等法，對(duì)于現(xiàn)代臨床具有較高的研究?jī)r(jià)值與借鑒意義。

【關(guān)鍵詞】 小兒疳證；誠(chéng)求集；臨床經(jīng)驗(yàn)；醫(yī)案探析；朱世揚(yáng)

【中圖分類(lèi)號(hào)】R272.4? ?【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A? ? 【文章編號(hào)】1007-8517（2023）14-0087-03

DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2023.13.zgmzmjyyzz202314019

Abstract：In this paper，the author Zhu Shiyangs experience in diagnosis and treatment of infantile infantile malnutrition was analyzed based on the prescriptions and medical records of infantile malnutrition recorded in Cheng Qiu Ji，and the etiology，pathogenesis and concurrent syndrome of infantile malnutrition. In Cheng Qiu Ji，Zhu Shiyang，a famous doctor in the Qing Dynasty，summarized the records of famous doctors in the past dynasties on the syndrome of infantile chancre，and analyzed them in combination with clinical medical records. In terms of etiology and pathogenesis，it was believed that the syndrome of chancre was mainly caused by impaired diet or qi and blood injury caused by prolonged illness. Dialectically，it inherited the classification of the ancients five zang and chancre; The treatment is mainly to strengthen the spleen and eliminate malnutrition，and also to eliminate accumulation and guide stagnation，clear the heart and remove annoyance，clear heat and eliminate fire，which has high research value and reference significance for modern clinical practice.

Keywords：Infantile Chancre Syndrome;Cheng Qiu Ji; Clinical Experience; Medical Case Analysis; Zhu Shiyang

《誠(chéng)求集》為清初著名兒科醫(yī)家朱世揚(yáng)所著的一本兒科類(lèi)中醫(yī)專(zhuān)著，約成書(shū)于1911年，作者生卒年不詳，江南無(wú)錫人，字淇瞻，在江南無(wú)錫地區(qū)享有盛名，朱氏診治疾病，隨證化裁，條分縷析，用藥審慎，所載病案言簡(jiǎn)意賅，雖寥寥數(shù)語(yǔ)，但證候、病機(jī)、治則盡囊其中［1］。《誠(chéng)求集》為朱世揚(yáng)僅存的著作，現(xiàn)存為承志書(shū)屋抄本，共列“急驚風(fēng)、慢驚風(fēng)、慢脾風(fēng)、疳癥、痢疾、發(fā)搐、霍亂、浮腫、傷暑、燥癥、火癥、諸熱、多困、肛門(mén)作癢、咬牙”等小兒病三十四種，每病癥后載臨床醫(yī)案及常用處方，理法方藥具備，對(duì)于現(xiàn)代中醫(yī)兒科臨床診治各類(lèi)疾病具有指導(dǎo)意義，本文研究以《中華醫(yī)典》數(shù)據(jù)庫(kù)中所收錄的寫(xiě)本為主要參考。

疳證為兒科常見(jiàn)的脾系疾病，中醫(yī)兒科學(xué)四大要證（痧、痘、驚、疳）之一。臨床以小兒形體消瘦、面色無(wú)華、毛發(fā)干枯、飲食異常、大便不調(diào)、精神萎靡或煩躁為主要特征的慢性營(yíng)養(yǎng)不良疾?。?］。西醫(yī)學(xué)當(dāng)中的營(yíng)養(yǎng)不良、營(yíng)養(yǎng)性貧血、慢性消化不良、佝僂病及多種維生素缺乏癥、微量元素缺乏等均屬于中醫(yī)小兒疳積的范疇［3］。該病多見(jiàn)于5歲以下小兒，發(fā)病前多有喂養(yǎng)不當(dāng)、厭食及偏食、寄生蟲(chóng)病、消化系統(tǒng)疾病、慢性虛損性疾病等病史［4］。雖伴隨社會(huì)發(fā)展，物質(zhì)生活水平提高，衛(wèi)生環(huán)境的改善，疳證的發(fā)病率有著明顯的下降，但喂養(yǎng)不當(dāng)、偏食、多食等原因可導(dǎo)致積滯或營(yíng)養(yǎng)失衡出現(xiàn)疳證，如不及時(shí)治療即會(huì)影響小兒的生長(zhǎng)發(fā)育，影響成人后的生活質(zhì)量，因此預(yù)防和積極治療小兒疳證具有顯著的臨床意義。西醫(yī)學(xué)在治療本病時(shí)多以補(bǔ)充微量元素為主，但其效果甚微，中醫(yī)藥治療小兒疳證具有療效顯著、副作用小的優(yōu)勢(shì)?！墩\(chéng)求集》對(duì)于疳證進(jìn)行專(zhuān)篇論述，對(duì)于其病因病機(jī)、辨證論治等進(jìn)行了詳細(xì)的討論，并附有經(jīng)典案例9則，均具有良好的治療效果。本文選取《誠(chéng)求集》中有關(guān)小兒疳證論述以及9則醫(yī)案進(jìn)行整理分析，探究朱世揚(yáng)對(duì)于小兒疳證因機(jī)證治的理解，剖析其用藥，以期為臨床小兒疳證的治療提供新的思路。

1 病因病機(jī)

朱世揚(yáng)認(rèn)為“疳者，干瘦也”［1］11，其病是由于多種因素雜糅而引發(fā)，最主要的便是“乳食不節(jié)”與“久病成疳”兩個(gè)原因，由于小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，易受外界因素的影響，加之小兒脾常不足的生理特點(diǎn)，稍食不潔或過(guò)多，便導(dǎo)致運(yùn)化不及，脾胃被困，日久則變生疳證，影響小兒生長(zhǎng)發(fā)育［5］。在《誠(chéng)求集》所載的9例醫(yī)案當(dāng)中，多次提及“痘后”“痢后”“不禁生冷、油膩、面食”等字眼，由此看出，朱世揚(yáng)在辨小兒疳證的時(shí)候注重飲食與先病的影響，經(jīng)過(guò)對(duì)其論述部分總結(jié)以及病案分析，將疳證的病因病機(jī)主要分為乳食不節(jié)與久病暗耗兩個(gè)部分。

1.1 乳食不節(jié) 據(jù)小兒脾胃之體成而未全，脾胃之氣全而未壯的特點(diǎn)，朱世揚(yáng)認(rèn)為小兒喂養(yǎng)不當(dāng)、調(diào)護(hù)無(wú)方，恣食肥甘厚味，脾胃運(yùn)化不及，造成積滯，積久化火，熱傷腸胃；或飲食不潔，內(nèi)生蟲(chóng)病，雖能食而不肥?。换虿溉闀r(shí)間過(guò)長(zhǎng)，生養(yǎng)不足，脾胃之氣暗耗。綜上因素，脾胃運(yùn)化功能受損，水谷精微不能及時(shí)布散全身，導(dǎo)致小兒出現(xiàn)形體消瘦、面黃腹脹、困睡泄瀉、發(fā)疏枕禿等虛損性癥狀。

1.2 久病暗耗 朱世揚(yáng)在《誠(chéng)求集》中指出“吐久、瀉久、痢久、瘧久、熱久、汗久、嗽久、瘡久，以及痘后、疹后，耗損氣血，相挾成疳”［1］11，其認(rèn)為疳證的發(fā)病與其他疾病有著密切的關(guān)系，小兒臟腑嬌嫩，體質(zhì)和功能都較為脆弱，不僅發(fā)病容易，且傳變較為迅速，無(wú)論感受外邪還是內(nèi)生諸病，均會(huì)出現(xiàn)虛實(shí)寒熱錯(cuò)綜復(fù)雜，治療不及時(shí)，如嘔吐、泄瀉、痢疾病程日久，或誤用汗、下等法，耗傷臟腑之氣，尤其脾胃之氣耗傷，后天所需的水谷精微不能產(chǎn)生與布散，則氣血虧虛，不能濡養(yǎng)形體官竅，使得出現(xiàn)不思飲食、毛發(fā)干枯、皮膚干燥、發(fā)育遲緩等癥狀。

2 疳證治驗(yàn)

朱世揚(yáng)探討小兒疳證的時(shí)候，在《顱囟經(jīng)》的基礎(chǔ)上，以五臟分疳為主，提出心疳、脾疳、肺疳、肝疳、腎疳五種主要分型，對(duì)五疳的證候有著詳細(xì)的描述，以心疳為例，“心疳即驚疳，面黃頰赤，體若燔炭，尿赤盜汗，驚悸煩渴，或口舌生瘡。此為心臟積熱，宜茯苓丸或?qū)幮耐?，虛者安神丸”?］11-12。詳細(xì)記載了各疳證的臨床表現(xiàn)以及處方用藥，將別稱(chēng)置于前面，統(tǒng)一了后世各疳證的稱(chēng)呼，便于后世醫(yī)生的查閱與應(yīng)用，這與《顱囟經(jīng)》不全然相同，其次根據(jù)小兒疳證各異的外在形態(tài)表現(xiàn)以及發(fā)病的主要原因，分為脊疳、蛔疳、腦疳、疳渴、疳瀉、疳瘧、無(wú)辜疳等諸多分型，綜上所述，《誠(chéng)求集》所載疳證可分為全身表現(xiàn)和局部表現(xiàn)，展示了疳證復(fù)雜的證候，但在卷后曰“治疳先辨冷熱肥瘦，初病為肥熱疳，久病為冷瘦疳”［1］16，提示了無(wú)論疳證如何變化，醫(yī)者應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)記寒熱的辨證總綱。在9則經(jīng)典醫(yī)案當(dāng)中，朱世揚(yáng)以脾胃為著眼點(diǎn)，在治療小兒疳證時(shí)以健脾消疳為其大法，遵循經(jīng)典醫(yī)論，標(biāo)本兼治，以驗(yàn)方為主，靈活加減，使得病程大幅縮短，取得了良好的臨床療效。

2.1 心疳 心疳亦名驚疳，由于乳食不調(diào)，損傷脾胃，氣血生化乏源，不能奉養(yǎng)心神，且飲食壅滯中焦，不得運(yùn)化，日久化熱，不得疏通，故心神驚郁，而作驚疳之候［6］。其臨床表現(xiàn)為面黃頰赤，體若燔炭，尿赤盜汗，驚悸煩渴，或口舌生瘡等癥，朱世揚(yáng)認(rèn)為其主要病機(jī)為“心臟積熱”。如案1記載“患心疳，面黃頰赤，體瘦身熱，驚悸煩渴，用秘制安神丸（人參、歸身、甘草、半夏、橘紅、棗仁、茯苓、赤芍、五味子、淡姜），愈?！保?］14該患兒脾胃受損，心經(jīng)郁熱，故有面黃頰赤、體瘦身熱、煩渴之癥，因心主神明，熱擾心神則有時(shí)時(shí)驚悸之癥。朱世揚(yáng)在治療時(shí)從心脾論治，應(yīng)用自擬經(jīng)驗(yàn)方安神丸治療，方中人參、甘草、茯苓補(bǔ)脾益氣，兼以安神，使脾胃得以健運(yùn)；赤芍、當(dāng)歸合用有活血涼血之效；五味子、酸棗仁養(yǎng)心補(bǔ)肝、寧心安神；橘紅、半夏化痰散結(jié)，使氣機(jī)得以暢通。全方相伍，共奏寧心安神、健脾消疳之功。

2.2 脾疳 脾疳又名食疳，由于乳食不節(jié)、或乳母恣食生冷肥膩，或乳兒過(guò)傷，或飯后與乳致吐，或乳多眠久等因素，造成脾胃受損，運(yùn)化不及，造成積滯，日久則為疳證［7］。臨床表現(xiàn)為黃瘦面腫，腹大熱身熱，瀉下酸臭，便蟲(chóng)溲白，喜合面臥，好吃泥炭等物。西醫(yī)學(xué)中營(yíng)養(yǎng)不良、異食癖、蛔蟲(chóng)病等均屬于此范疇。朱世揚(yáng)在治療上實(shí)則應(yīng)當(dāng)磨積調(diào)脾，虛則補(bǔ)脾益氣。如案6記載“田家兒四歲，不禁生冷、油膩、面食，漸見(jiàn)身面俱黃，釀瀉肚脹，體削身熱，年余未愈。予以消疳丸（蒼術(shù)、陳皮、厚樸、枳殼、檳榔、神曲、山楂、麥芽、三棱、莪術(shù)、砂仁、茯苓、黃連、胡黃連、蕪荑仁、蘆薈、使君子）與之?；蛟唬骸【靡?，奈何？’予曰：‘其病雖久，宿滯猶存?！涑?，形氣本盛，病得傷食，為有余之癥也。服月余漸安。繼加參術(shù)，去五靈蓬術(shù)青皮，更月余而愈?！保?］15該患兒喂養(yǎng)不當(dāng)，過(guò)食生冷油膩之品，導(dǎo)致積滯日久，脾胃運(yùn)化之力不足，宿食內(nèi)停，影響氣機(jī)升降出現(xiàn)腹脹，日久釀生濕熱則見(jiàn)身面俱黃，體瘦身熱等癥。雖患兒病程日久，出現(xiàn)一派脾胃虛弱之象，但朱世揚(yáng)仍先以消疳丸消積導(dǎo)滯，除脾胃之積滯，使得中焦氣機(jī)通暢，后加入人參、白術(shù)補(bǔ)脾益氣，脾以運(yùn)為健，胃以通為補(bǔ)，先攻后補(bǔ)，使得脾胃功能得以健運(yùn)。

2.3 肝疳 肝疳又名風(fēng)疳，由于乳母寒溫不調(diào)，滋味不節(jié)，或外感風(fēng)寒，內(nèi)傷喜怒，邪氣未散，遽以乳兒，造成肝經(jīng)郁熱生風(fēng)，多成風(fēng)疳［8］。因肝屬木，色青，主筋，故臨床表現(xiàn)為面目爪甲皆青，肌肉消瘦，腦熱青筋，目札赤腫，白膜遮睛，或更渾身瘡癬，項(xiàng)脅結(jié)核，下則瀉青或?yàn)a血等癥。朱世揚(yáng)認(rèn)為肝經(jīng)多實(shí)，故在治療上以清肝瀉火以治標(biāo)，病退后以抑肝扶脾以治本。如案5記載“六歲，患疳癥，忽目睛垂出寸許，脹痛難忍，時(shí)大便出血。見(jiàn)者俱為驚怪。予曰：此肝病也。肝受邪而壅，內(nèi)脹也。大便出血，肝木侮土也。用羌活一味煎汁，送下消疳之劑，四五日得安，繼以調(diào)養(yǎng)肝脾，多服而愈?！保?］15該患兒肝經(jīng)郁熱生風(fēng)，肝者，眼之候，上膈伏熱，痰涎壅滯，以致肝風(fēng)入眼，故出現(xiàn)目睛垂出、脹痛難忍之癥。朱世揚(yáng)以清肝蘆薈丸（人參、淮山藥、人麥、茯苓、陳皮、當(dāng)歸、蘆薈、青皮、檳榔、麥芽、麝香）清肝瀉火，兼以健脾益氣，以蘆薈為君藥，其具有顯著的清肝瀉火、息風(fēng)止驚之功效；陳皮、當(dāng)歸、麥芽、山藥等補(bǔ)脾益氣，使得氣血生化有源，養(yǎng)血補(bǔ)肝。全方相伍，使得肝火得清，火熄風(fēng)自滅。

2.4 肺疳 肺疳即氣疳，由于乳食不調(diào)，導(dǎo)致積滯化熱，壅熱傷肺所致，肺主乎氣，鼻乃肺所通，其氣不和，則風(fēng)濕乘虛，客于皮毛，入于血脈，故鼻下兩傍，赤癢瘡濕，名為鼻疳［9］。肺屬金，色白，主皮毛，臨床主要以面白氣逆，潮熱咳嗽，或吐濃血，鼻干毛聳，咽喉不利，或流涕而口鼻生瘡等為主癥。朱世揚(yáng)認(rèn)為肺疳的主要病機(jī)為熱壅傷肺所致，在治療上以補(bǔ)脾生肺為治療大法。如案9所載“四歲，咳嗽身熱，便溏，伏邪久斂傷陰，恐成疳積。附方：生甘芍、淡黃芩、丹皮、茯苓、焦神曲、澤瀉、象貝母、廣陳皮、桑葉、荷葉?！保?］16該患兒見(jiàn)咳嗽身熱之癥，誤用收斂之品，使邪氣內(nèi)閉，不能發(fā)散，日久化熱則耗液傷津，釀生疳證，朱世揚(yáng)以黃芩、牡丹皮、桑葉等苦寒之品清肺熱、散外邪以治標(biāo)；茯苓、神曲、陳皮健脾益氣、補(bǔ)土生金以治本。全方配伍共奏瀉肺止咳、健脾消疳之功。

2.5 腎疳 腎疳即急疳，由于乳食不調(diào)，過(guò)食肥甘厚膩之品，臟腑伏熱所致［10］。小兒患腎疳者，初必有解顱、鶴膝、齒遲、行遲、腎氣不足等證，更因甘肥失節(jié)，夕則漸成腎疳，腎乃先天之本，腎臟受損，則出現(xiàn)耳輪焦黃，爪黑面黧，蒸熱骨軟，口渴唇紅，肌瘦痛泄，四肢如冰，或耳內(nèi)流膿，或齒根腐爛，或食自發(fā)，或喜臥濕地等癥，屬五臟疳當(dāng)中病情較為危重之候。朱世揚(yáng)認(rèn)為腎疳的發(fā)病主要是“臟腑伏熱，腎氣受傷”［1］12所致，在治療時(shí)以九味地黃丸加減處方，其組成為六味地黃丸去澤瀉，加川楝子、當(dāng)歸、使君子、川芎，以赤茯苓換白茯苓，以六味地黃丸補(bǔ)益腎氣，以滋先天之元?dú)?，加入川楝子、使君子等攻積消疳，白茯苓健脾益氣，全方相伍，脾腎同調(diào)，使得患兒能夠正常的生長(zhǎng)發(fā)育。

3 討論

朱世揚(yáng)對(duì)小兒疳證不但具有豐富的診療經(jīng)驗(yàn)，而且具有獨(dú)特的學(xué)術(shù)見(jiàn)解和鮮明的個(gè)人特點(diǎn)。首先，朱世揚(yáng)重視抓住病因病機(jī)，準(zhǔn)確辨證，嚴(yán)謹(jǐn)立法，藥證相合，重視小兒易于傳變的病理特點(diǎn)；其次，朱世揚(yáng)重視錢(qián)乙提出的“疳皆脾胃耗傷亡津液之所作也”的思想，除對(duì)癥治療外，佐以健脾助運(yùn)的藥物，以防飲食積滯使病不能盡除，病程延長(zhǎng)；最后，朱世揚(yáng)擅于化裁古方，創(chuàng)制新方，其自制的安神丸對(duì)于治療心疳具有顯著的療效。朱氏診治疾病，隨證化裁，條分縷析，用藥審慎，所載病案言簡(jiǎn)意賅，雖寥寥數(shù)語(yǔ)，但證候、病機(jī)、治則盡囊其中，對(duì)于現(xiàn)代中醫(yī)兒科臨床診治各類(lèi)疾病具有指導(dǎo)意義。同時(shí)，朱世揚(yáng)在治療小兒疳證的時(shí)候組方嚴(yán)謹(jǐn)，以五臟分型為主，將歷代醫(yī)家所創(chuàng)的六十余種疳證分型進(jìn)行精簡(jiǎn)合并，拓展了中醫(yī)治療小兒疳證的思路，其所著《誠(chéng)求集》具有較高的學(xué)術(shù)價(jià)值和臨床價(jià)值，對(duì)后世臨床多有啟迪，值得學(xué)習(xí)和借鑒。

參考文獻(xiàn)

［1］明·朱世揚(yáng).誠(chéng)求集［M］.陳嘉訓(xùn)，點(diǎn)校.上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，2004：11-12，14-16.

［2］趙霞，趙瓊，張曉華，等.中醫(yī)兒科臨床診療指南·疳證（修訂）［J］.中醫(yī)兒科雜志，2017，13（3）：1-5.

［3］徐榮謙.疳證辨證論治之我見(jiàn)［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合兒科學(xué)，2009，2（1）：10-12.

［4］蔣希成，鞠麗麗，姜德友.小兒疳證源流考［J］.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2020，22（2）：16-18.

［5］周家頌.小兒疳證的古代文獻(xiàn)研究與學(xué)術(shù)源流探討［D］.北京：北京中醫(yī)藥大學(xué)，2019.

［6］王曉晴，徐萍，宋婕，等.從“五志”防治小兒疳證芻議［J］.中醫(yī)兒科雜志，2021，17（5）：7-9.

［7］蔡安瓊，張益.基于“脾以運(yùn)為健，胃以通為補(bǔ)”理論運(yùn)用健脾消疳湯治療小兒疳證的效果探討［J］.中外醫(yī)學(xué)研究，2021，19（14）：67-70.

［8］周家頌，嚴(yán)季瀾，李柳驥.從疳證論治淺析陳士鐸的兒科學(xué)術(shù)思想［J］.環(huán)球中醫(yī)藥，2019，12（6）：933-935.

［9］黃鴻凱.小兒疳證（疳氣證）五臟體質(zhì)辨析初探［D］.廣州：廣州中醫(yī)藥大學(xué)，2014.

［10］江雪，劉啟艷，施堉粱，等.彭玉教授運(yùn)用運(yùn)脾益腎法辨治小兒疳證經(jīng)驗(yàn)舉隅［J］.中醫(yī)兒科雜志，2020，16（2）：37-40.

（收稿日期：2022-11-01 編輯：杜玲玉珊）