伍灝堃，樊婷，余天浩，廖文君，李曉偉

（廣東省第二人民醫(yī)院 1.心內(nèi)一科；2.院感科，廣東 廣州 510317 ）

流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國(guó)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（coronary atherosclerotic heart disease,CAD）呈現(xiàn)逐年上升的趨勢(shì)［1］。目前對(duì)于此類患者主要采取經(jīng)皮冠脈藥物洗脫支架置入術(shù)作為主要的治療手段，但是在對(duì)患者的治療中，支架內(nèi)再狹窄（in-stent restenosis,ISR）的發(fā)生是阻礙心血管介入治療的最大瓶頸［2］。臨床研究發(fā)現(xiàn)［3］，發(fā)生支架內(nèi)再狹窄患者的原因主要包括支架的擴(kuò)張不足、新生動(dòng)脈粥樣硬化以及內(nèi)膜異常增生等。而在對(duì)患者的治療中，不同的支架使用，也是影響患者發(fā)生支架內(nèi)狹窄的重要原因。裸金屬支架增生的內(nèi)膜主要來(lái)源為彌漫的血管平滑肌以及細(xì)胞外基質(zhì)，而藥物洗脫支架則是多由于支架邊緣以及病灶部位的解剖因素等［4］。在對(duì)發(fā)生支架內(nèi)狹窄患者的治療中，僅僅通過(guò)口服藥物降低其發(fā)生率，往往效果不佳。而球囊成形術(shù)由于其造成患者再次狹窄的風(fēng)險(xiǎn)較高，逐步被臨床棄用。藥物洗脫球囊可以為局部病灶部位的血管內(nèi)皮直接提供抗再狹窄藥物，避免多次病變。切割球囊治療可通過(guò)對(duì)斑塊結(jié)構(gòu)的改變對(duì)其進(jìn)行裂解，進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)擴(kuò)張作用［5-6］。本研究主要通過(guò)冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后ISR 預(yù)測(cè)模型的構(gòu)建及藥物洗脫球囊聯(lián)合切割球囊的療效研究。為臨床預(yù)防以及治療ISR 提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究采取前瞻性研究，樣本量計(jì)算依據(jù)N=Z2×[P×(1-P)]/E2，以冠狀動(dòng)脈支架置入手術(shù)后發(fā)生ISR（狹窄率≥50%）并于2021 年7 月至2021年12 月期間在廣東省第二人民醫(yī)院治療的72 例患者作為研究對(duì)象，其中男45 例，女27 例，年齡50～74 歲，平均（65.42±4.19）歲，體重指數(shù)平均（24.56±2.03）kg/m2，慢性病情況：高血壓患者55 例，糖尿病患者25 例，血脂異?；颊?1例。另選取同期未發(fā)生ISR 冠狀動(dòng)脈支架置入手術(shù)患者72 例作為影響因素分析，按照隨機(jī)分組原則，將ISR 患者分為觀察組與對(duì)照組，每組36 例，兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者均簽署知情同意書(shū)，并經(jīng)院倫理委員會(huì)論證通過(guò)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均符合冠狀動(dòng)脈支架置入手術(shù)指征［7］；②均符合ISR 診斷標(biāo)準(zhǔn)：支架斷或其邊緣內(nèi)部的狹窄直徑在血管直徑的50% 以上；③ISR 患者均為經(jīng)藥物洗脫支架置入手術(shù)后6～12月復(fù)查診斷；④糖化血糖蛋白在9%以下；⑤病變長(zhǎng)度在40 mm 以內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)本研究采用藥物過(guò)敏或者不耐受患者；②1 周內(nèi)發(fā)生心肌梗死患者；③6 個(gè)月內(nèi)發(fā)生不良心血管事件患者；④靶血管存在多層支架。

1.2 研究方法

收集ISR 組與未發(fā)生ISR 組患者的血壓、吸煙、支架直徑、支架長(zhǎng)度、支架部位、支架數(shù)量、空腹血糖、膽固醇、低密度脂蛋白情況。針對(duì)ISR組進(jìn)行治療，觀察組患者采取藥物洗脫球囊聯(lián)合切割球囊治療，對(duì)照組患者給予藥物洗脫球囊治療。

藥物洗脫球囊：在對(duì)病灶部位的靶血管進(jìn)行確認(rèn)后，使用高壓球囊進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張，經(jīng)造影檢查未發(fā)現(xiàn)夾層后，選擇合適的藥物洗脫球囊，使其擴(kuò)張面積的縱向長(zhǎng)度大于預(yù)擴(kuò)張球囊，保證藥物洗脫球囊可以對(duì)預(yù)擴(kuò)張區(qū)域兩側(cè)2～3 mm 處進(jìn)行覆蓋，防止發(fā)生藥物洗脫球囊地理性丟失，擴(kuò)張時(shí)間為60～90 s［8］。

觀察組患者在使用高壓球囊進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張后，再次使用切割球囊對(duì)其病灶部位進(jìn)行擴(kuò)張，在切割球囊進(jìn)行擴(kuò)張病灶部位時(shí)，要緩慢進(jìn)行加壓，預(yù)擴(kuò)張2～3 次，經(jīng)造影檢查未發(fā)現(xiàn)夾層后，選擇合適的藥物洗脫球囊，使其擴(kuò)張面積的縱向長(zhǎng)度大于預(yù)擴(kuò)張球囊，保證藥物洗脫球囊可以對(duì)預(yù)擴(kuò)張區(qū)域兩側(cè)2～3 mm 處進(jìn)行覆蓋，防止發(fā)生藥物洗脫球囊地理性丟失，擴(kuò)張時(shí)間為60～90 s。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 ISR 組與非ISR 組患者的一般資料比較 分別對(duì)ISR 組與非ISR 組患者的性別、年齡、體重指數(shù)、血壓、吸煙、支架直徑、支架長(zhǎng)度、支架部位、支架數(shù)量、支架內(nèi)管腔狹窄率、最小管腔直徑、參考血管直徑、病變類型（MehranⅠ～Ⅳ型）、術(shù)中球囊釋放壓、空腹血糖、糖化血紅蛋白、膽固醇、低密度脂蛋白、高敏C 反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、血沉、白細(xì)胞（WBC）、中性粒細(xì)胞、血清肌酐（Scr）、血清尿酸、術(shù)后用藥［如阿司匹林、硝酸酯類、他汀類、β 受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體（ARB）、鈣通道阻滯劑］情況之間的差異進(jìn)行比較。

1.3.2 發(fā)生ISR 的多因素分析 采用Logistic 多因素分析，研究發(fā)生ISR 的危險(xiǎn)因素。

1.3.3 兩組患者的治療效果比較 分別于治療前以及治療后6 個(gè)月的血管內(nèi)徑以及再狹窄率之間的差異進(jìn)行比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ISR 組與非ISR 組一般資料比較

ISR 組與非ISR 組患者的血壓、吸煙、支架直徑、支架長(zhǎng)度、支架部位、支架數(shù)量、支架內(nèi)管腔狹窄率、最小管腔直徑、參考血管直徑、空腹血糖、球囊擴(kuò)張時(shí)間、糖化血紅蛋白、膽固醇、低密度脂蛋白、高敏C 反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞，術(shù)后使用阿司匹林、硝酸酯類、他汀類、β 受體阻滯劑、ACEI、ARB、鈣通道阻滯劑藥物之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 ISR 組與非ISR 組一般資料比較

2.2 發(fā)生ISR 的多因素分析

通過(guò)多因素分析，支架部位為前降支、球囊擴(kuò)張時(shí)間、較高的血壓、吸煙、支架直徑、支架長(zhǎng)度、支架部位、支架數(shù)量、支架內(nèi)管腔狹窄率、最小管腔直徑、參考血管直徑、空腹血糖、糖化血紅蛋白、膽固醇、低密度脂蛋白、高敏C 反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞，術(shù)后較低使用阿司匹林、硝酸酯類、他汀類、β 受體阻滯劑、ACEI、ARB、鈣通道阻滯劑藥物均是造成患者發(fā)生ISR 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表2、表3。

表2 賦值表

2.3 觀察組與對(duì)照組治療效果比較

治療前，觀察組與對(duì)照組血管內(nèi)徑以及狹窄率之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），經(jīng)過(guò)治療后，兩組血管內(nèi)徑以及狹窄率顯著改善，且觀察組患者的血管內(nèi)徑顯著高于對(duì)照組，狹窄率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 觀察組與對(duì)照組治療效果比較（n=36,）

表4 觀察組與對(duì)照組治療效果比較（n=36,）

3 討論

目前，在對(duì)冠心病患者冠狀動(dòng)脈狹窄的治療中，主要采取經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（PCI）進(jìn)行治療，通過(guò)對(duì)患者的PCI 手術(shù)治療，改善其生存率以及生存質(zhì)量。但是在對(duì)患者手術(shù)后，患者面臨再度狹窄的問(wèn)題依然是目前心血管介入手術(shù)研究的焦點(diǎn)［9］。目前，冠狀動(dòng)脈發(fā)生再狹窄的研究報(bào)道較多，但是關(guān)于冠狀動(dòng)脈發(fā)生再狹窄的危險(xiǎn)因素的分析較少［10-11］。

本研究中，通過(guò)對(duì)冠狀動(dòng)脈術(shù)后發(fā)生再狹窄的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，吸煙、較高的收縮壓、舒張壓、空腹血糖、膽固醇、低密度脂蛋白、以及在對(duì)患者手術(shù)過(guò)程中使用較高直長(zhǎng)度及數(shù)量的支架、放置支架的位置均是造成患者發(fā)生再狹窄風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)因素。在以往的研究中已經(jīng)證實(shí)，餐后血糖升高是造成患者冠狀動(dòng)脈再次狹窄的重要危險(xiǎn)因素。隨著患者血糖水平的顯著升高，血液的粘度顯著升高，血流的速度減緩，進(jìn)一步造成了局部病灶部位支架內(nèi)血栓形成［12］。所以餐后較高的血糖通過(guò)對(duì)血脂以及糖代謝的影響，進(jìn)一步造成血栓形成，是造成患者冠狀動(dòng)脈再次狹窄的危險(xiǎn)因素［13］。糖代謝的異常還可以造成血管內(nèi)膜炎性反應(yīng)的顯著升高，同時(shí)也在動(dòng)脈粥樣硬化過(guò)程中發(fā)揮重要作用［14］。在對(duì)患者進(jìn)行支架手術(shù)以后，如果患者的血糖處于持續(xù)升高狀態(tài)，其血液則將會(huì)處于顯著的較高血凝狀態(tài)，糖蛋白質(zhì)糖基化以及氧化過(guò)程進(jìn)一步加劇，糖基化終末產(chǎn)物將會(huì)進(jìn)一步促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展，進(jìn)而引發(fā)局部病灶部位的內(nèi)皮損傷，隨著局部?jī)?nèi)皮細(xì)胞細(xì)胞損傷，其產(chǎn)生的炎性因子以及代謝產(chǎn)物進(jìn)一步促激發(fā)了血管內(nèi)凝血機(jī)制，血小板聚集作用顯著增加，血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)也顯著升高［15］。吸煙是造成冠狀動(dòng)脈再次狹窄的重要危險(xiǎn)因素之一，吸煙不僅損傷了局部病灶部位的冠狀動(dòng)脈血管內(nèi)皮細(xì)胞，同時(shí)也增加了血漿纖維細(xì)胞的濃度，血液的粘稠度以及凝固性進(jìn)一步增強(qiáng)，吸煙還可以造成內(nèi)皮細(xì)胞增殖［16］，進(jìn)一步加速冠狀動(dòng)脈發(fā)生再次狹窄的風(fēng)險(xiǎn)。較高的血壓將會(huì)導(dǎo)致血液對(duì)于血管壁的剪切力顯著增加，血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷導(dǎo)致早期代償性管壁重塑作用顯著增高［17］。較高的膽固醇以及低密度脂蛋白成分在一定程度上可以造成局部病灶，部位內(nèi)皮細(xì)胞受損，這也是造成患者局部動(dòng)脈粥樣硬化的始動(dòng)因素，在一定程度上促進(jìn)了動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展［18］。而在患者的白細(xì)胞以及C 反應(yīng)蛋白水平的分析中，發(fā)生再次狹窄患者的C 反應(yīng)蛋白以及白細(xì)胞水平呈現(xiàn)顯著的上升趨勢(shì)。提示在局部病灶部位的血管粥樣硬化的進(jìn)程中，局部病灶部位的炎性反應(yīng)呈現(xiàn)顯著的上升趨勢(shì)，而術(shù)后使用阿司匹林、硝酸酯類、他汀類、β受體阻滯劑、ACEI、ARB、鈣通道阻滯劑藥物時(shí)，通過(guò)對(duì)血液指標(biāo)的有效改善，進(jìn)一步延緩動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程，對(duì)于血管局部血栓發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)具有顯著的抑制作用。在對(duì)患者的支架治療過(guò)程中，由于支架的特殊性作用，局部病灶部位的彌散性病變血流緩慢，多個(gè)支架的植入增加了支架體與血管壁的接觸面積，導(dǎo)致內(nèi)膜增殖，進(jìn)一步造成了其再狹窄率的顯著升高。而不同的支架長(zhǎng)度以及支架直徑也在一定程度上改變了血流的緩慢程度，血流速度以及與血管壁的接觸面積［19］。隨著接觸面積的顯著升高，其對(duì)于血管壁的刺激性作用以及應(yīng)激反應(yīng)顯著升高，也是造成患者炎性反應(yīng)身高以及血栓形成的重要因素［20］。而位于前降支支架相比其他支架部位更加容易誘發(fā)血管發(fā)生再狹窄。分析原因認(rèn)為，前降支的解剖位置以及血流速度和血流方向，對(duì)于血管壁的剪切力較高，此處容易發(fā)生血栓以及炎性反應(yīng)。

綜上所述，支架部位為前降支、球囊擴(kuò)張時(shí)間、較高的血壓、吸煙、支架直徑、支架長(zhǎng)度、支架部位、支架數(shù)量、支架內(nèi)管腔狹窄率、最小管腔直徑、參考血管直徑、空腹血糖、糖化血紅蛋白、膽固醇、低密度脂蛋白、高敏C 反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞，術(shù)后較低使用阿司匹林、硝酸酯類、他汀類、β 受體阻滯劑、ACEI、ARB、鈣通道阻滯劑藥物均是造成患者發(fā)生ISR 獨(dú)立危險(xiǎn)因素。在對(duì)再狹窄患者進(jìn)行治療過(guò)程中，采用切割球囊聯(lián)合藥物脫洗球囊進(jìn)行治療，治療效果較好。