施玉成 張旭營(yíng) 秦道峰 王向華

1周口市中心醫(yī)院檢驗(yàn)科，周口 466000；2周口市中心醫(yī)院兒科，周口 466000

先天性巨結(jié)腸癥為臨床常見(jiàn)的小兒先天性消化道疾病，多發(fā)于新生兒出生后幾個(gè)月內(nèi)，與腸神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育缺陷密切相關(guān)［1］。臨床對(duì)于小兒先天性巨結(jié)腸癥主要通過(guò)巨結(jié)腸切除手術(shù)進(jìn)行治療，可有效提升患兒術(shù)后生存率及生活質(zhì)量，但部分患兒可并發(fā)小腸結(jié)腸炎（HAEC），影響后續(xù)治療及預(yù)后，對(duì)患兒生命安全造成嚴(yán)重威脅［2-3］。部分與腸神經(jīng)系統(tǒng)有關(guān)的蛋白在先天性巨結(jié)腸癥病變腸組織中異常表達(dá)，其中Neuroligin2為一種突觸后跨膜蛋白，與突觸的形成、發(fā)育及功能循環(huán)均相關(guān)，而生長(zhǎng)相關(guān)蛋白43（GAP-43）為突觸前末端蛋白，與神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育、突觸生長(zhǎng)關(guān)系密切［4-7］。本研究分析Neuroligin2、GAP-43與小兒先天性巨結(jié)腸癥術(shù)后并發(fā)HAEC的關(guān)系及聯(lián)合預(yù)測(cè)價(jià)值。

資料與方法

1.一般資料

選取2020年7月至2022年7月于周口市中心醫(yī)院接受巨結(jié)腸切除手術(shù)的79例先天性巨結(jié)腸癥患兒為研究組，另選取2020年7月至2022年7月于周口市中心醫(yī)院健康體檢兒童79例作為對(duì)照組。研究組男43例、女36例，月齡6～14（8.92±0.84）個(gè)月，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）14.1～20.3（16.45±1.38）kg/m2；對(duì)照組男45例、女34例，月齡5～14（8.84±0.88）個(gè)月，BMI 13.9～20.1（16.27±1.46）kg/m2。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)鋇劑灌腸、臨床癥狀診斷、查體及術(shù)后病理證實(shí)為小兒先天性巨結(jié)腸癥；家屬知曉本研究并簽訂同意書(shū)。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：合并消化系統(tǒng)腫瘤及其他消化系統(tǒng)疾??；合并肝、腎等重大臟器功能障礙者；合并全身性感染、循環(huán)系統(tǒng)疾病者；入組前已接受相關(guān)治療者。兩組基線資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。

本研究經(jīng)周口市中心醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)（201909021）。

2.方法

（1）HAEC評(píng)估：術(shù)后隨訪6個(gè)月，通過(guò)臨床病史、體格檢查、影像學(xué)檢查（腹部立位X線片）、食鹽水檢查、白細(xì)胞數(shù)目、有無(wú)核轉(zhuǎn)移等評(píng)估術(shù)后是否并發(fā)HAEC。（2）血清蛋白檢測(cè)：采集所有患者入院后次日晨起空腹?fàn)顟B(tài)下外周靜脈血5 ml，37 ℃條件下經(jīng)離心半徑8 cm、3 500 r/min離心10 min后，分離血清于-20 ℃冰箱保存待測(cè)。采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血清GAP-43、Neuroligin2相對(duì)表達(dá)量，儀器選用HED-SY96S型酶標(biāo)儀，試劑盒購(gòu)于武漢生源科技公司。所有操作均嚴(yán)格按照儀器及試劑盒相關(guān)說(shuō)明進(jìn)行。

3.觀察指標(biāo)

（1）對(duì)比兩組血清Neuroligin2、GAP-43相對(duì)表達(dá)量。（2）對(duì)比HAEC組和非HAEC組血清Neuroligin2、GAP-43相對(duì)表達(dá)量。（3）分析血清Neuroligin2、GAP-43相對(duì)表達(dá)量與并發(fā)HACE的相關(guān)性。（4）分析血清Neuroligin2、GAP-43相對(duì)表達(dá)量對(duì)先天性巨結(jié)腸癥患兒術(shù)后并發(fā)HAEC的預(yù)測(cè)價(jià)值。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行相關(guān)數(shù)據(jù)處理分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，行Spearman相關(guān)性分析，logistic回歸方程分析相關(guān)影響因素，預(yù)測(cè)價(jià)值分析采用受試者工作特征曲線（ROC），默認(rèn)雙側(cè)檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.兩組血清Neuroligin2、GAP-43相對(duì)表達(dá)量比較（表1）

表1 先天性巨結(jié)腸癥患兒及健康體檢兒童血清Neuroligin2、GAP-43相對(duì)表達(dá)量比較（）

表1 先天性巨結(jié)腸癥患兒及健康體檢兒童血清Neuroligin2、GAP-43相對(duì)表達(dá)量比較（）

注：GAP-43為生長(zhǎng)相關(guān)蛋白43

GAP-43 1.52±0.31 2.47±0.39 16.949＜0.001組別研究組對(duì)照組t值P值例數(shù)79 79 Neuroligin2 0.35±0.03 0.79±0.07 51.351＜0.001

研究組血清Neuroligin2、GAP-43相對(duì)表達(dá)量均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

2.HAEC組和非HAEC組血清Neuroligin2、GAP-43相對(duì)表達(dá)量比較（表2）

表2 先天性巨結(jié)腸癥患兒血清Neuroligin2、GAP-43相對(duì)表達(dá)量比較（）

表2 先天性巨結(jié)腸癥患兒血清Neuroligin2、GAP-43相對(duì)表達(dá)量比較（）

注：HAEC為小腸結(jié)腸炎，GAP-43為生長(zhǎng)相關(guān)蛋白43

組別HAEC組非HAEC組t值P值Neuroligin2 0.12±0.03 0.44±0.05 28.587＜0.001例數(shù)23 56 GAP-43 0.74±0.06 1.84±0.12 41.756＜0.001

HAEC組血清Neuroligin2、GAP-43相對(duì)表達(dá)量均低于非HAEC組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

3.相關(guān)性分析

相關(guān)性分析結(jié)果顯示，血清Neuroligin2、GAP-43相對(duì)表達(dá)量與并發(fā)HACE均呈負(fù)相關(guān)（并發(fā)HAEC賦值：未并發(fā)=1，并發(fā)=2；r1=-0.571，P1＜0.001；r2=-0.679，P2＜0.001）。

4.偏回歸分析（表3）

表3 79例先天性巨結(jié)腸癥患兒術(shù)后并發(fā)HAEC的危險(xiǎn)因素的偏回歸分析

以先天性巨結(jié)腸癥患兒術(shù)后是否并發(fā)HAEC為因變量，將患兒血清Neuroligin2、GAP-43表達(dá)水平作為自變量，對(duì)自變量進(jìn)行賦值（以79例患兒平均值為界：≤平均值=1，＞平均值=2）；logistic回歸分析顯示，血清Neuroligin2相對(duì)表達(dá)量（＞0.35）、GAP-43相對(duì)表達(dá)量（＞1.52）是先天性巨結(jié)腸癥患兒術(shù)后并發(fā)HAEC的保護(hù)因素。

5.ROC分析（表4）

表4 79例先天性巨結(jié)腸癥患兒術(shù)后并發(fā)HAEC的ROC分析

以術(shù)后并發(fā)HAEC的先天性巨結(jié)腸癥患兒為陽(yáng)性樣本，以術(shù)后未并發(fā)HAEC的先天性巨結(jié)腸癥患兒為陰性樣本繪制ROC。結(jié)果顯示，血清Neuroligin2、GAP-43聯(lián)合預(yù)測(cè)先天性巨結(jié)腸癥患兒術(shù)后并發(fā)HAEC的曲線下面積（AUC）為0.802，最佳預(yù)測(cè)靈敏度、特異度分別為86.96%、73.21%。

討論

先天性巨結(jié)腸癥為腸神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育畸形疾病，新生兒發(fā)病率約為0.05%，巨結(jié)腸切除手術(shù)為先天性巨結(jié)腸癥的主要治療方案，但患兒術(shù)后存在HAEC發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)后續(xù)治療及預(yù)后恢復(fù)均造成嚴(yán)重影響［8-9］。因此，積極探討先天性巨結(jié)腸癥患兒術(shù)后HAEC評(píng)估診斷方案具有重大意義。

中樞神經(jīng)系統(tǒng)中突觸前膜與突觸后膜間的聯(lián)系對(duì)神經(jīng)可塑性機(jī)制的調(diào)節(jié)具有關(guān)鍵作用，可促進(jìn)精神障礙性疾病、感染性疾病的發(fā)生及發(fā)展等［10-11］。本研究結(jié)果顯示，HAEC組與非HAEC血清Neuroligin2、GAP-43相對(duì)表達(dá)量比較存在顯著差異，據(jù)此可推測(cè)Neuroligin2、GAP-43與先天性巨結(jié)腸癥及HAEC的發(fā)生密切相關(guān)。Neuroligin2為Neuroligin超家族中的一個(gè)亞型，多表達(dá)于抑制性突觸后膜，其缺失或突變均可影響ENS中突觸形成及突觸信息傳遞，從而影響先天性巨結(jié)腸癥狹窄段及移行段的蠕動(dòng)功能［12-13］。許耀威等［14］通過(guò)免疫組織化學(xué)染色法觀察先天性巨結(jié)腸癥患者各腸段Neuroligin2表達(dá)情況，發(fā)現(xiàn)正常節(jié)段的成熟神經(jīng)節(jié)細(xì)胞呈強(qiáng)陽(yáng)性表達(dá)，在移行段的肌間存在不規(guī)則形神經(jīng)節(jié)細(xì)胞中呈弱陽(yáng)性表達(dá)，而狹窄段無(wú)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞，呈陰性表達(dá)。先天性巨結(jié)腸癥并發(fā)HAEC與腸神經(jīng)系統(tǒng)密切相關(guān)，而Neuroligin2基因缺失或突變均可影響腸神經(jīng)系統(tǒng)突觸的形成及信息傳遞，從而影響HAEC患兒病變腸段蠕動(dòng)功能［15-16］。

本研究進(jìn)一步行相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，先天性巨結(jié)腸癥患兒血清Neuroligin2、GAP-43相對(duì)表達(dá)量與并發(fā)HACE均呈負(fù)相關(guān)，這提示臨床可通過(guò)其表達(dá)情況初步評(píng)估HACE。GAP-43為一種神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子，與神經(jīng)突觸生長(zhǎng)、神經(jīng)再生、發(fā)育均存在緊密聯(lián)系［17-18］。GAP-43在腸神經(jīng)系統(tǒng)中表達(dá)下降后，傳遞的腸神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)遞質(zhì)減少，可導(dǎo)致興奮性神經(jīng)增強(qiáng)、抑制性神經(jīng)減弱，加強(qiáng)腸管收縮，促進(jìn)HACE發(fā)生。有研究顯示，腸道蠕動(dòng)依賴平滑肌細(xì)胞、神經(jīng)細(xì)胞連接，而突觸為其連接結(jié)構(gòu)，腸神經(jīng)系統(tǒng)中存在大量突觸。因此，當(dāng)GAP-43異常表達(dá)時(shí)，腸道功能發(fā)生障礙，進(jìn)而誘發(fā)HACE［19-20］。冉茂花等［21］發(fā)現(xiàn)，通過(guò)上調(diào)GAP-43表達(dá)，可激活A(yù)KT信號(hào)途徑，修復(fù)腸道突觸，而低表達(dá)可減少抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，從而影響神經(jīng)與腸壁連接，導(dǎo)致HACE的發(fā)生?；谏鲜鲅芯拷Y(jié)果，本研究初次采用ROC分析血清Neuroligin2、GAP-43相對(duì)表達(dá)量對(duì)先天性巨結(jié)腸癥患兒并發(fā)HACE的預(yù)測(cè)價(jià)值，發(fā)現(xiàn)二者聯(lián)合預(yù)測(cè)AUC為0.802，具有較高預(yù)測(cè)價(jià)值。

綜上所述，先天性巨結(jié)腸癥患兒血清Neuroligin2、GAP-43相對(duì)表達(dá)量與并發(fā)HACE密切相關(guān)，臨床可通過(guò)其早期預(yù)測(cè)HACE，以給予相應(yīng)措施。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明施玉成：醞釀和設(shè)計(jì)試驗(yàn)，對(duì)文章的知識(shí)性內(nèi)容作批評(píng)性審閱，指導(dǎo)；張旭營(yíng)：實(shí)施研究，起草文章，支持性貢獻(xiàn)；秦道峰、王向華：支持性貢獻(xiàn)