文/北京醫(yī)院醫(yī)療保險管理處 劉荷薇 王貞慧

馮阿姨得了肺癌，剛做完手術(shù)出院。醫(yī)生告訴她，可能后續(xù)要根據(jù)病理免疫組化結(jié)果選擇靶向治療藥物，通過門診定期復(fù)診即可。由于靶向藥費用較高，她想知道在醫(yī)保報銷方面是否有更好的政策，便來到醫(yī)院的醫(yī)保咨詢窗口。在工作人員指導(dǎo)下，馮阿姨順利辦理了門診特殊病種備案，門診開靶向藥可以多報銷不少費用。

門診特殊病種備案是什么政策

基本醫(yī)保主要報銷住院費用，在一些省份，為解決大病、慢病在門診長期治療中產(chǎn)生的醫(yī)療費用報銷，就有了門診慢特病政策。各地對門診慢特病政策的病種保障范圍、認定標(biāo)準、辦理程序、報銷標(biāo)準都不統(tǒng)一，具體可向當(dāng)?shù)蒯t(yī)保定點醫(yī)院或醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)詳細咨詢。

下面以北京市為例，做一簡要介紹。

針對需要長期門診治療、費用較高的大病患者，北京市建立了“門診特殊疾病”制度，患者在門診治療發(fā)生的相關(guān)醫(yī)藥費用，按照住院報銷比例和報銷標(biāo)準報銷。

門診特殊病種包括哪些疾病

目前，北京市門診特殊疾病已達到17 種，包括惡性腫瘤門診治療、腎透析、腎移植術(shù)后抗排異治療、血友病、再生障礙性貧血、肝移植術(shù)后抗排異治療、肝腎聯(lián)合移植術(shù)后抗排異治療、心臟移植術(shù)后抗排異治療、肺移植術(shù)后抗排異治療、多發(fā)性硬化、眼底病變眼內(nèi)注射治療、重性精神病、C 型尼曼匹克病、中重度過敏性哮喘生物制劑治療、肺間質(zhì)病抗纖維化治療、肺動脈高壓靶向治療及耐多藥結(jié)核等。不同醫(yī)院能辦理的特種病病種不完全一致，具體可向醫(yī)院咨詢。

怎么辦理特殊病種備案手續(xù)

1.住院參保人員出院前，請主治醫(yī)生如實填寫《北京市醫(yī)療保險特殊病種備案申報表》（以下簡稱“申報表”）、診斷證明；門診參保人員，請疾病相關(guān)的?？漆t(yī)生如實填寫“申報表”、診斷證明。

2.參保人持社保卡（或醫(yī)保電子憑證）、“申報表”、診斷證明，到醫(yī)院的醫(yī)保部門辦理備案手續(xù)。

3.工作人員在醫(yī)保信息系統(tǒng)中錄入特殊病信息，并向參保人員出具《北京市醫(yī)療保險特殊病種備案單》（以下簡稱“備案單”）。

4.參保人員在“備案單”上簽字確認，醫(yī)保辦公室在“備案單”上加蓋定點醫(yī)院印章，完成備案。

5.2023 年1 月1 日起，符合辦理北京市門診特殊病備案的參保人員,可從本人選定的定點醫(yī)療機構(gòu)或A 類、?？?、中醫(yī)、社區(qū)定點醫(yī)院中，選2 家醫(yī)院備案特殊病治療。

怎么辦理特殊病種備案注銷及變更手續(xù)

1.參保人員辦理注銷手續(xù)前，應(yīng)先結(jié)清所在醫(yī)院的特殊病醫(yī)療費用，并開具“結(jié)清證明”。

2.參保人員持社?？ǎɑ蜥t(yī)保電子憑證）、“結(jié)清證明”到醫(yī)院的醫(yī)保部門辦理注銷手續(xù)。

3.工作人員向參保人員出具《北京市醫(yī)療保險特殊病種備案注銷單》（以下簡稱“注銷單”），經(jīng)參保人員確認簽字后，在“注銷單”上加蓋定點醫(yī)院印章。

4.參保人員次日持社保卡及“注銷單”到新選定的特種病定點醫(yī)院辦理備案手續(xù)。

辦理備案后，有哪些報銷優(yōu)惠

1.門診：自特殊病種備案生效之日起，患者于選定的特殊病種定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合門診特殊病種報銷范圍內(nèi)的相關(guān)費用（需在特殊病種窗口交費）可按住院比例報銷。

2.住院：自特殊病種備案生效之日起，患有特殊病種的城鎮(zhèn)職工在選定的醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院費用，一個結(jié)算周期360 日內(nèi)只需要支付一次起付線?；加刑厥獠》N的城鄉(xiāng)居民,在選定的醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院費用，按每個醫(yī)療保險年度為一個結(jié)算期，一個結(jié)算周期內(nèi)只需要支付一次起付線。