趙衛(wèi)紅 柏 云

缺血性腎病是指由于腎動(dòng)脈狹窄或阻塞、腎血流動(dòng)力學(xué)改變進(jìn)而導(dǎo)致的腎小球?yàn)V過率下降甚至腎功能不全的慢性腎臟疾病。老年患者缺血性腎病病因主要為動(dòng)脈粥樣硬化。年輕人多由大動(dòng)脈炎、肌纖維發(fā)育不良等引起。腎動(dòng)脈主干及其主要分支狹窄是引起 缺血性腎病 的主要原因,但不是唯一的原因。近年來人們認(rèn)識(shí)到凡是引起腎小球之前的大、中、小各級(jí)動(dòng)脈病變均可引起腎臟供血不足,從而導(dǎo)致缺血性腎病。老年人群是缺血性腎病的主要患病人群,它是老年慢性腎臟病(CKD)的常見原因之一。

危險(xiǎn)因素

缺血性腎病的發(fā)生發(fā)展與患者生活方式、慢性病、年齡增長密切相關(guān)。(1)吸煙、過量飲酒、不健康的飲食習(xí)慣、體力活動(dòng)不足、肥胖等行為生活方式是缺血性腎病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。(2)老年患者往往合并糖尿病、冠心病、高脂血癥、外周血管病變、CKD等,上述疾病影響缺血性腎病的發(fā)生和發(fā)展。(3)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)病率隨年齡增長而明顯增加。老年血管在形態(tài)學(xué)和功能上都表現(xiàn)出獨(dú)特的變化。老化的血管管腔擴(kuò)大、內(nèi)膜層增厚、膠原沉積增加,導(dǎo)致彈性蛋白失去卷曲性并發(fā)生斷裂。老化血管的內(nèi)皮細(xì)胞損傷、功能障礙和結(jié)構(gòu)重塑促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展。

臨床表現(xiàn)

缺血性腎病的臨床表現(xiàn)包括腎臟表現(xiàn)和全身表現(xiàn)兩個(gè)方面。腎臟表現(xiàn)主要為腎動(dòng)脈狹窄和腎功能進(jìn)行性減退。缺血性腎病可出現(xiàn)輕度蛋白尿,大多<1 g/d,但近年來也有少量腎病性蛋白尿的報(bào)道。老年健康人群隨年齡增長可出現(xiàn)生理性腎功能減退,但其發(fā)展速度較慢,平均每年下降1%。而缺血性腎病患者受到衰老和疾病的雙重影響,平均每年下降速率可達(dá)到8%。

缺血性腎病全身表現(xiàn)主要與動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓所引起的癥狀或并發(fā)癥有關(guān)。重要的臨床征象:(1)使用多種聯(lián)合降壓藥物仍難以控制甚至出現(xiàn)惡性高血壓;(2)以前穩(wěn)定、控制良好的高血壓突然惡化;(3)合并3或4級(jí)視網(wǎng)膜病變;(4)應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)后出現(xiàn)血清肌酐(SCr)升高;(5)合并不明原因的氮質(zhì)血癥;(6)存在股動(dòng)脈或腹部血管雜音等。

缺血性腎病的臨床表現(xiàn)多樣,可從無癥狀到嚴(yán)重的心腦腎損傷。需注意的是,15%～20%的患者動(dòng)脈粥樣硬化部位僅局限在腎動(dòng)脈,此外血壓正常的患者尤其是老年人群中,腎動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生率也不低,臨床上容易忽略上述人群缺血性腎病的診斷。因此,對(duì)于存在高危因素的老年人群,尤其是出現(xiàn)不明原因的進(jìn)行性腎功能下降、雙側(cè)腎臟不等大時(shí),應(yīng)及時(shí)進(jìn)行相關(guān)檢查排除缺血性腎病。

診 斷

缺血性腎病目前尚無統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn),當(dāng)臨床表現(xiàn)高度懷疑患有缺血性腎病時(shí),需進(jìn)一步安排實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查。實(shí)驗(yàn)室檢查主要包括SCr、尿素氮、胱抑素C、尿常規(guī)、尿微量白蛋白、尿滲透壓、尿比重、尿β2微球蛋白及腎小球?yàn)V過率等。

影像學(xué)檢查包括腎動(dòng)脈造影、腎臟彩超、放射性核素檢查、核磁共振血管成像和螺旋CT血管造影等。腎動(dòng)脈造影仍是現(xiàn)階段診斷腎動(dòng)脈狹窄的金標(biāo)準(zhǔn),但為創(chuàng)傷性檢查,易導(dǎo)致造影劑腎病等嚴(yán)重并發(fā)癥,老年人群更需謹(jǐn)慎,通常在需進(jìn)一步行介入手術(shù)治療的患者中選擇。雙腎多普勒超聲可直接檢查腎動(dòng)脈直徑和局部血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo),以及腎臟形態(tài)和血液灌注情況,操作方便安全,靈敏度和特異性尚可,因此對(duì)懷疑缺血性腎病的患者首選進(jìn)行多普勒超聲篩查。

治 療

缺血性腎病的治療包括藥物治療和血管重建。最優(yōu)化的藥物治療是任何程度缺血性腎病的治療基石,包括降壓、降脂、抗血小板聚集、降糖等。老年缺血性腎病藥物治療中需注意:(1)ACEI/ARB具有良好的降壓效果和心、腦、腎保護(hù)作用,在缺血性腎病的治療中占重要地位。但在老年缺血性腎病患者中應(yīng)用ACEI/ARB也是一把雙刃劍。因其擴(kuò)張腎小球出球小動(dòng)脈,進(jìn)一步降低腎小球內(nèi)壓,可能加重腎缺血所致的腎臟損害。用藥時(shí)應(yīng)格外小心,小劑量開始、逐漸加量,避免ACEI/ARB聯(lián)合使用,密切觀察患者尿量和腎功能的變化,如發(fā)現(xiàn)SCr增高應(yīng)高度警惕,一旦SCr 升高達(dá)30%～50%以上,應(yīng)予減量或停藥。同時(shí),因老年缺血性腎病患者常見腎功能明顯減退,也容易發(fā)生高鉀血癥。(2)血管緊張素受體-腦啡肽酶抑制劑(ARNI)沙庫巴曲纈沙坦作為心力衰竭治療的一線藥物,不僅對(duì)腎臟、心臟具有保護(hù)作用,同時(shí)能抗血管纖維化和血管增生,降低脈壓差,發(fā)揮血管保護(hù)作用。但其應(yīng)用過程中也應(yīng)密切觀察腎功能和血鉀的變化,并且禁忌與ACEI/ARB同時(shí)應(yīng)用。(3)鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2(SGLT2)在動(dòng)脈粥樣硬化形成的多種途徑中發(fā)揮作用,包括血脂異常、內(nèi)皮功能障礙、氧化應(yīng)激、炎癥、白細(xì)胞黏附和遷移、斑塊組成和不穩(wěn)定性等,可降低主要不良心血管事件,改善CKD的結(jié)局。但是SGLT2具有收縮入球小動(dòng)脈和利尿脫水的作用,老年缺血性腎病患者應(yīng)用時(shí),需關(guān)注腎功能,并避免容量不足。

血管重建包括血管介入或外科手術(shù),在過去的70年里占據(jù)重要地位。然而,越來越多研究表明,僅有少部分患者血管重建后腎功能得到改善,且并不能逆轉(zhuǎn)全因死亡和心血管死亡的風(fēng)險(xiǎn)。近年來,哪些患者能從血管重建中得到臨床受益一直是研究熱點(diǎn)。一般認(rèn)為基線腎功能水平和腎實(shí)質(zhì)損傷程度是預(yù)測(cè)預(yù)后的重要因素。腎臟直徑<8 cm、腎阻力指數(shù)>0.8、SCr>3 mg/dL、腎臟病理示多數(shù)腎小管萎縮、間質(zhì)纖維化及腎小球嚴(yán)重硬化的患者血管重建后恢復(fù)的機(jī)會(huì)非常小。

另外,有研究表明腎內(nèi)輸注自體脂肪來源的間充質(zhì)干細(xì)胞能夠增加腎臟組織灌注和血流量,可能幫助恢復(fù)與血管稀疏和炎癥損傷相關(guān)的微血管完整性,有望成為一種重要的輔助治療方法。

綜上所述,老年缺血性腎病的發(fā)病率逐年增加,部分患者臨床表現(xiàn)不典型,早期易漏診。對(duì)高危人群應(yīng)加強(qiáng)篩查,早期發(fā)現(xiàn),及時(shí)治療,避免不良后果。有效的藥物治療是預(yù)防和治療老年缺血性腎病的重點(diǎn)。仍需更多的臨床試驗(yàn)明確老年缺血性腎病血管重建的適應(yīng)證及其對(duì)患者臨床獲益。