楊月新

摘要：個案概念化有助于心理教師在心理輔導(dǎo)的過程中較為準(zhǔn)確地共情到來訪學(xué)生，對來訪學(xué)生的問題做出較為正確的評估，了解來訪學(xué)生最核心的議題，從而選擇合適的工作切入點，提高心理輔導(dǎo)的效率。闡述了個案概念化的定義、功能、方法與步驟，通過對一例學(xué)生個案概念化過程的展示，詳細(xì)呈現(xiàn)了個案概念化在心理輔導(dǎo)中的應(yīng)用，以期促進(jìn)學(xué)校心理輔導(dǎo)效果和效率的提高。

關(guān)鍵詞：個案概念化；認(rèn)知行為療法；高中學(xué)生

中圖分類號：G44文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B文章編號：1671-2684（2023）26-0048-04

一、個案概念化

（一）個案概念化及其功能

個案概念化指心理咨詢師以特定的心理咨詢理論為基礎(chǔ)，對來訪者的問題進(jìn)行分析和假設(shè)，為心理咨詢提供一個基本的框架和思路，并據(jù)此形成具體的咨詢計劃。鐘志農(nóng)對此做了形象的描述，他認(rèn)為概念化就是一個去偽存真、去粗取精、由表及里、披沙揀金的過程。

對于學(xué)校心理輔導(dǎo)而言，首先，個案概念化有助于心理教師在心理輔導(dǎo)的過程中較為準(zhǔn)確地共情到來訪學(xué)生，從而和來訪學(xué)生建立良好的輔導(dǎo)關(guān)系，提高來訪學(xué)生繼續(xù)來訪的動力；其次，有助于心理教師在來訪學(xué)生的諸多訴求中抽絲剝繭，對來訪學(xué)生的問題做出較為全面的評估，從而采用有效的技術(shù)幫助來訪學(xué)生；再次，有助于心理教師把握合適的節(jié)奏，心理教師經(jīng)常會面臨來訪學(xué)生很難完成布置的任務(wù)等阻抗，通過個案概念化，心理教師會了解來訪學(xué)生難以完成任務(wù)的原因，從而順利推進(jìn)心理輔導(dǎo)；最后，有助于心理教師了解來訪學(xué)生最核心的議題，從而選擇合適的工作切入點，提高心理輔導(dǎo)的效率。

（二）個案概念化的方法及步驟

個案概念化的過程是動態(tài)的，隨著來訪者和心理咨詢師的互動不斷修改和完善。具體可以分為三個步驟：第一步，盡可能全面地收集來訪者的基本資料及其主訴的問題，從而大致確認(rèn)來訪者最為困擾的問題，如來訪者前來咨詢的原因、近期最為困擾的問題、來訪者成長中的重大事件、性格特征、生活環(huán)境、人際關(guān)系、其他社會支持系統(tǒng)等。第二步，對收集的信息進(jìn)行分類，并在此基礎(chǔ)上形成個案的基本假設(shè)。分類的方式會因為心理咨詢師的流派不同而有所不同。形成基本假設(shè)后，心理咨詢師仍要繼續(xù)收集更多的資料，在此基礎(chǔ)上支持或修改假設(shè)，思考這些困惑如何影響來訪者的認(rèn)知、情緒和行為，以及它們對于來訪者的意義是什么。第三步，在充分的信息收集和溝通后，以某種心理咨詢的理論為背景，嘗試對來訪者的問題進(jìn)行整合，并對來訪者進(jìn)行解釋，在協(xié)商一致的前提下確定咨詢目標(biāo)并制定具體的咨詢計劃。本文的個案概念化以認(rèn)知行為療法為背景展開。

二、個案應(yīng)用

（一）個案基本信息

小天（化名），男，高中，有一個比自己小4歲的妹妹，無重大器質(zhì)性病變及家族精神類疾病。小天整個小學(xué)階段均在某大城市度過，父母在該城市做生意，且生意比較成功，家庭條件較為優(yōu)越。后生意失敗回老家，家庭狀況一落千丈。但在父母的努力下，生意又有了起色，家庭生活也步入正軌。

（二）個案主訴

最近情緒很不穩(wěn)定，還有過兩次自殺未遂經(jīng)歷，兩次均被父親阻止，現(xiàn)在沒有自殺的念頭了，因為發(fā)現(xiàn)自己還有很多事沒有做。但仍然經(jīng)常和家長、老師及同學(xué)起沖突，感覺明明不是自己的問題，為什么大家都不理解自己。在學(xué)習(xí)方面，知道自己要好好學(xué)習(xí)，但就是忍不住想玩，每次玩以后都特別焦慮和自責(zé)，上課也無法專心學(xué)習(xí)。平時生活中總是為各種事情擔(dān)憂，深感不安，實在不想再這樣下去了，希望能夠通過心理輔導(dǎo)緩解自身的問題，實現(xiàn)自己的夢想——考上國防科技大學(xué)。

（三）對信息的進(jìn)一步收集

在第一次溝通中，征得小天同意的前提下，我盡可能多地收集了小天的相關(guān)資料并對其主訴問題進(jìn)行了記錄，通過詢問小天選擇現(xiàn)在來輔導(dǎo)的原因、在小天的成長過程中發(fā)生了哪些比較重大的生活事件及對他而言很重要的人際關(guān)系等問題，大概確定了小天目前比較突出的問題。在第一次溝通結(jié)束后，我對收集的相關(guān)信息進(jìn)行了歸類，通過SOAP個案記錄表將所有信息劃分為不同的組群（見表1），提出假設(shè)：因為小天父親的生意失敗導(dǎo)致了小天的不安、對他人及社會的不信任，又沒有得到及時的安撫，導(dǎo)致情緒一直累積，直到影響日常生活和學(xué)習(xí)。在第二次溝通中，我繼續(xù)收集新的信息，發(fā)現(xiàn)了一個新的重大信息：父親經(jīng)商失敗后生了一場重病，因此部分假設(shè)被推翻，小天經(jīng)歷了雙重打擊，所以除了不安和對他人的不信任，內(nèi)心還有很強(qiáng)烈的不安全感和責(zé)任感。也有一部分假設(shè)得到了進(jìn)一步的支持，比如因為長期的情緒積壓導(dǎo)致的人際關(guān)系問題。第二次溝通結(jié)束后，我根據(jù)新的信息修改并完善了假設(shè)，在認(rèn)知行為理論模型的引導(dǎo)下思考這些假設(shè)對小天的意義是什么，又是如何影響小天的。在第三次溝通中，我以認(rèn)知行為療法為依據(jù)解釋了小天面臨的困境，得到了小天的認(rèn)可。

（四）認(rèn)知行為療法對個案的概念化分析

認(rèn)知行為療法（CBT）的核心理念是：一個人問題的根源在于其認(rèn)知，認(rèn)知是反應(yīng)產(chǎn)生的原因，情境只是誘發(fā)事件。所以我們可以通過改變來訪者對自己、對他人及對事件的看法，減輕或消除其不良的情緒和行為。

1.來訪學(xué)生的認(rèn)知圖式

第一，夸大危險。小天原本有一個優(yōu)越幸福的家庭環(huán)境，父親生意失敗后小天見識了太多的人情冷暖，逐漸對這個世界和他人充滿了不信任，父親的重病則讓整個家庭的狀況雪上加霜，同時也讓小天有了極強(qiáng)的危機(jī)意識。開始擔(dān)心生活中的方方面面，害怕任何微小的失控。

第二，過高的不適當(dāng)?shù)呢?zé)任感。小天覺得自己對很多事情都有責(zé)任，如果帶同學(xué)打游戲就有責(zé)任帶他們贏得游戲，爸爸出差就必須照顧好媽媽和妹妹，看到不公平的事情總是忍不住怒氣沖天。這種過高的責(zé)任感讓小天時刻處在緊張、焦慮狀態(tài)中，充滿內(nèi)疚、罪惡感，同時也滋生不滿的情緒。

第三，萬事要求確定。小天希望生活中的所有事都在自己的控制之中，不希望發(fā)生任何意外，因為覺得自己承受不起任何意外了。不僅包括別人的行為，也包括自己的思想，但感覺自己的思想經(jīng)常不受控制，這種不受控制的感覺給小天帶來很大的不確定性。這種不確定性給他帶來了強(qiáng)烈的不安全感，覺得災(zāi)難隨時可能降臨。

2.來訪學(xué)生的自動思維

第一，主觀臆想。主要表現(xiàn)為，同學(xué)的一個眼神或動作就會讓小天想到很多，尤其是“同學(xué)看不起他，不愿意和他玩”的想法出現(xiàn)的頻率很高，但是小天從來沒有去跟同學(xué)確認(rèn)過。

第二，應(yīng)該句式。小天在頭腦中對身邊的人都設(shè)立了相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)，這種標(biāo)準(zhǔn)通過“應(yīng)該”表現(xiàn)出來，如同學(xué)應(yīng)該成熟一點，老師應(yīng)該主動關(guān)心學(xué)生，爸媽應(yīng)該看出自己情緒不好等。如果對方?jīng)]有達(dá)到自己的標(biāo)準(zhǔn)，小天就會很憤怒，覺得自己受到了冒犯。

第三，非此即彼的絕對思想。小天通常把自己考試考得好的原因歸結(jié)為別人都退步了、自己僥幸等，而一旦某一門考得差，就認(rèn)為自己一無是處，進(jìn)而覺得自己沒有希望了，以后也不可能承擔(dān)起家庭的重任。

3.來訪學(xué)生的核心信念

小天的核心信念和早年的成長經(jīng)歷密切相關(guān)，主要包括：世界是不公平的、我注定孤獨、他人不值得信任。這種核心信念深植于小天內(nèi)心，并在小天的生活中發(fā)揮著重要的作用，也是小天焦慮、情緒不穩(wěn)定的主要來源。

（五）個案概念化示例

根據(jù)來訪者狀態(tài)和心理咨詢師的理論背景及經(jīng)驗水平的不同，完成個案概念化過程的長短也不一。在小天的個案中，我基于認(rèn)知行為療法，用兩次輔導(dǎo)完成了小天個案概念化的工作。需要強(qiáng)調(diào)的是，個案概念化的過程同時也是對來訪學(xué)生進(jìn)行心理教育的過程，在這個過程中，來訪學(xué)生明白了心理輔導(dǎo)有效的基本原理，從而更加積極主動地參與輔導(dǎo)的過程。認(rèn)知行為療法在小天個案概念化的具體應(yīng)用主要包括以下三個方面（見圖1）：

第一，認(rèn)知和行為的橫斷分析。我需要在小天當(dāng)前的諸多問題中準(zhǔn)確搜集功能不良的思維、情緒及行為相關(guān)資料，通過和小天的溝通發(fā)現(xiàn)他的主要困擾集中在人際關(guān)系上。

第二，認(rèn)知和行為的縱向分析。即小天個人是如何看待自己、看待他人和看待世界的，這也被稱為小天的核心信念。為了匹配功能不良的核心信念，小天又發(fā)展出了哪些中間信念，并采用哪些補(bǔ)償性的行為策略，包括過度去做的事及回避去做的事。從小天經(jīng)常出現(xiàn)且對自身影響最大的自動化思維出發(fā)，挖掘其對自己的核心信念是“我必定孤獨”，對他人的核心信念是“這個世界是不公平的”“他人是不值得信任的”。在不同的具體情境中，小天的核心信念不斷被激活，并產(chǎn)生了“我必須完全控制自己的生活、我做人很失敗、別人都不喜歡我”等中間信念，為了避免信念被反復(fù)觸動而造成的心理沖突，小天又發(fā)展出了很多策略，如“疏遠(yuǎn)同學(xué)和家人，拒絕進(jìn)行深層次的溝通，以免過于依賴”。

第三，思考核心信念是如何產(chǎn)生并維持的，可以通過早期經(jīng)歷和行為模式來探索。通過溝通發(fā)現(xiàn)，小天在小學(xué)高年級經(jīng)歷的父親生意失敗并生重病事件對小天的核心信念影響很大，并在現(xiàn)實生活中不斷被強(qiáng)化。

在此基礎(chǔ)上，我和小天共同確定了接下來的心理輔導(dǎo)目標(biāo)：（1）通過自動思維記錄表、蘇格拉底提問等技術(shù)覺察和識別自動思維的存在，為小天的改變提供持續(xù)的動力。（2）小天通過寫信或直接對話的方式和父親就自己這幾年的心理困擾進(jìn)行深入的溝通，發(fā)現(xiàn)積極資源，適當(dāng)降低過高的責(zé)任感和不安全感。（3）通過解釋人際交往原則，尋找適合小天的人際交往模式并進(jìn)行訓(xùn)練，改善人際關(guān)系現(xiàn)狀，使小天感受到自己是值得被愛的，在人際關(guān)系中是可以做自己的，是被看見、被理解、被尊重的，以此矯正中間信念。（4）通過傳記分析、自我對話等技術(shù)重構(gòu)小天的成長經(jīng)驗，修正目前的核心信念。（5）積極探索小天擁有的資源，建立新的正向核心信念，并在未來的學(xué)習(xí)和生活中不斷踐行。

三、總結(jié)與反思

在小天的個案中，小天的初始訴求是穩(wěn)定情緒、緩和人際關(guān)系，如果不進(jìn)行個案的概念化，或許很難讓小天意識到自己真正的核心問題所在，從而難以真正解決問題。即便通過收集、梳理信息和溝通對個案進(jìn)行了概念化，幫助小天看到不同問題之間是如何相互關(guān)聯(lián)的，但在以后的輔導(dǎo)過程中，小天仍有可能出現(xiàn)更多的議題，我需要繼續(xù)對個案概念化進(jìn)行不斷的再確定或修改，一直到心理輔導(dǎo)的結(jié)束。

參考文獻(xiàn)

[1]胡艷萍，崔麗霞. 案例概念化在臨床上的應(yīng)用[J]. 心理科學(xué)進(jìn)展，2010，18（2）：322-330.

[2]鐘志農(nóng). 從來訪者的“信息轟炸”中走向“個案概念化”——解析《我是一棵無人知道的小草》輔導(dǎo)個案[J]. 中小學(xué)心理健康教育，2021（24）：41-55.

[3]貝克. 認(rèn)知療法：基礎(chǔ)與應(yīng)用[M]. 張怡，孫凌，王辰怡，譯. 北京：中國輕工業(yè)出版社，2013.

編輯/張國憲 終校/石 雪