苗淵

【摘要】? 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療作為醫(yī)療服務體系的重要組成部分，在緩解醫(yī)院救治壓力、減少人員集聚、降低交叉感染風險等方面均發(fā)揮了積極作用。但互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺的利用程度、建設模式、政策支持和醫(yī)保結(jié)算等問題和制度亟待解決和完善。針對運城市互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療發(fā)展過程中存在的問題進行分析并提出對策，以期為相關(guān)政策制定者、行業(yè)參與者提供較為全面的參考。

【關(guān)鍵詞】? 互聯(lián)網(wǎng)+； 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療； 發(fā)展對策

中圖分類號：R319? ? ? ? 文獻標識碼：A? ? ? ? ? ? ? ?文章編號：1672-1721（2023）20-0111-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.20.037

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療，狹義上是指通過互聯(lián)網(wǎng)等信息技術(shù)開展診斷、治療相關(guān)的醫(yī)療服務，廣義上則是指包括健康咨詢、預防保健、診療、康復在內(nèi)的個體健康全過程被互聯(lián)網(wǎng)或物聯(lián)網(wǎng)等技術(shù)覆蓋[1]。我國醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)深受醫(yī)療資源不足、分配不均、利用率低、醫(yī)療成本快速上升等諸多因素困擾，由此帶來了一系列問題，如患者找不到合適的醫(yī)院或醫(yī)生，三級醫(yī)院擠滿普通患者，二級醫(yī)院門庭冷落，信息不對稱使得本已緊缺的醫(yī)療資源的利用效率更加低下；就診效率低，醫(yī)院各科室之間信息流通不暢，患者需花費大量時間用于各種各樣的排隊，與醫(yī)生面對面交流的時間極度縮短；社區(qū)醫(yī)院銜接不足，院外康復患者需定期返院復查，有問題不能得到及時解決，不能隨時了解自身康復進度等[2]?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)療所具備的方便快捷、遠程操作、信息共享等特點，可使醫(yī)患之間做到精準篩選和專業(yè)匹配，通過線下線上的交互服務優(yōu)化就診流程，提升患者體驗，方便醫(yī)療資源的動態(tài)配置，通過互聯(lián)網(wǎng)使資源下沉，推動分級診療，進一步提高醫(yī)療可及性[3]。

2015年李克強在政府工作報告中首次提出“互聯(lián)網(wǎng)+”戰(zhàn)略，并陸續(xù)出臺了配套的政策法規(guī)，助推互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療快速發(fā)展，如2015年7月國務院發(fā)布《關(guān)于積極推進“互聯(lián)網(wǎng)+”行動的指導意見》與《關(guān)于推進分級診療制度建設的指導意見》，2018年4月國務院辦公廳發(fā)布《國務院辦公廳關(guān)于促進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》，2018年7月國家衛(wèi)生健康委員會和國家中醫(yī)藥管理局組織制定了《互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法（試行）》《互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院管理辦法（試行）》《遠程醫(yī)療服務管理規(guī)范（試行）》。作為智慧醫(yī)療的延伸，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療有可能成為我國當前醫(yī)療領域供給側(cè)結(jié)構(gòu)改革的重要抓手，用以解決人民日益增長的健康需求與醫(yī)療事業(yè)發(fā)展不平衡之間的矛盾。2015年12月，全國第一家互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院在烏鎮(zhèn)設立，該醫(yī)院可以開展在線復診、遠程會診及開具電子處方。而伴隨著5G技術(shù)的長足發(fā)展，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的活躍用戶不斷增加，其全網(wǎng)滲透率持續(xù)上升，2022年《中國互聯(lián)網(wǎng)絡發(fā)展狀況統(tǒng)計報告》顯示，截至2021年6月，中國在線醫(yī)療用戶規(guī)模達2.39億，全網(wǎng)滲透率突破10%，中國互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療在時代和政策雙重機遇中必將迎來巨大的發(fā)展[4]。隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，消費需求迅速從線下轉(zhuǎn)向線上，進一步推動了遠程辦公、網(wǎng)上教育、網(wǎng)上醫(yī)療等發(fā)展，全國范圍內(nèi)掀起了互聯(lián)網(wǎng)診療及建設互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的熱潮，2020年底約有1 000家互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，1年后的2021年底便增至1 660余家，而這個數(shù)據(jù)在2018年僅為100余家，可見增長速度之快。據(jù)統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，相較于疫情發(fā)生前的2019年，由國家衛(wèi)健委的委屬（管）醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)診療人次及處方量分別提高17倍和10倍，部分第三方互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務平臺診療咨詢量則有20多倍的漲幅[5]。隨著互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的蓬勃發(fā)展，其利用程度、建設模式、政策支持和醫(yī)保結(jié)算等仍面臨一些問題亟待解決和完善，本文針對運城市互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療發(fā)展過程中存在的問題進行分析并提出解決對策，以期為相關(guān)政策制定者、行業(yè)參與者提供較為全面的參考。

1? ? 運城市互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院建設情況

運城市中心醫(yī)院為運城市唯一一所三級甲等綜合醫(yī)院，擁有編制床位1 500張，2021年門診91萬余人次。根據(jù)山西省衛(wèi)生健康委員會工作要求，該市確定運城市中心醫(yī)院為互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院建設單位。2020年，“運城市中心醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院”經(jīng)山西省衛(wèi)生健康委員會審核通過，成為山西省首批成立的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院之一，最先開通“新冠咨詢服務”，包括健康咨詢、在線復診、續(xù)方服務。經(jīng)過2年的發(fā)展，至今該平臺將精準預約、智能導診、健康咨詢、常見病和慢性病在線復診、續(xù)方、電子處方、送藥上門、居家護理、檢查檢驗報告查詢、病歷復印、健康教育、體檢中心、遠程門診等一系列線下服務延伸到線上，拓展醫(yī)療服務空間和內(nèi)涵，做到“讓數(shù)據(jù)多跑路，百姓少跑腿”，同時構(gòu)建起一種覆蓋診前、診中、診后的一體化醫(yī)療服務模式。

根據(jù)山西省互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院監(jiān)管平臺提取的問診業(yè)務數(shù)據(jù)、復診業(yè)務數(shù)據(jù)、處方數(shù)據(jù)，山西省開辦互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的29家醫(yī)療機構(gòu)中，運行最好的為運城市中心醫(yī)院。截至2022年9月，運城市中心醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院問診量7 136例，復診量為549例，處方數(shù)據(jù)為736例，有效緩解了市民就診壓力。

此外，該市運城第一醫(yī)院已搭建好互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院信息平臺，已初步實現(xiàn)互聯(lián)網(wǎng)預約掛號，網(wǎng)上繳費，網(wǎng)上查看檢查、檢驗報告。

2? ? 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院目前遇到的問題

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院在全國范圍內(nèi)迅速廣泛啟動建設，其規(guī)范標準越來越健全，監(jiān)管體制也進一步得到改善，但也暴露出如下一些突出問題。

一是互聯(lián)網(wǎng)診療方式利用率較低?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)療是新形勢、新時代下群眾的迫切需求，也是醫(yī)療資源分布不均得以緩解的有效手段，但實際應用并不如人意。雖然近幾年通過國家“強基層”的資金投入和建設，絕大多數(shù)基層醫(yī)療機構(gòu)基礎設施、院容院貌有了明顯改變，但仍有部分基層醫(yī)療機構(gòu)自我發(fā)展能力有限，基礎設施和檢查設備陳舊，不能滿足基層群眾的就醫(yī)需求。長此以往，患者只能舍近求遠去城區(qū)大醫(yī)院檢查，從而加重了患者的負擔。若能利用互聯(lián)網(wǎng)診療的方式將大型醫(yī)院專家轉(zhuǎn)移至線上診療，則可實現(xiàn)遠程手術(shù)指導、多學科會診、影像診斷、病理診斷、超聲診斷、心電診斷等，可有效解決患者就醫(yī)難的問題，有效提高醫(yī)療資源使用效率[6]。

二是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院建設模式?jīng)Q定應用的局限。目前的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院建設還是以線下實體醫(yī)院為支撐，開展互聯(lián)網(wǎng)診療的醫(yī)院把本醫(yī)院的線下業(yè)務搬至線上，并未有效發(fā)揮醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體、?？坡?lián)盟的業(yè)務聯(lián)動機制，實現(xiàn)互聯(lián)網(wǎng)的分級診療體系，反而會存在一定的“虹吸”現(xiàn)象[7]。若能基于國家政策放寬對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院建設模式的限制，不再局限于僅在實體醫(yī)院的背景下開展，或通過國家醫(yī)師電子化注冊平臺開通互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院醫(yī)師注冊平臺，醫(yī)師可根據(jù)自己的工作時間合理分配線上診療時間，可有效促進醫(yī)療資源的擴容。

三是缺乏醫(yī)保政策對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的有力支持?；ヂ?lián)網(wǎng)與醫(yī)療服務的融合由于新冠肺炎疫情的暴發(fā)明顯加速，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療帶來的便捷性與高效性也得到群眾認可，但是目前互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院幾乎不收診療費用，而且互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院均沒有與醫(yī)保實現(xiàn)有效銜接，藥物的供應還是由各家醫(yī)院自行提供，且其費用仍占醫(yī)院醫(yī)保份額。受建設模式限制，醫(yī)保相應政策也未考慮互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院獨立運營問題，如能將互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務納入到醫(yī)保報銷，讓群眾可即時使用醫(yī)保進行支付，支付問題得到解決，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的無接觸、便利、可追溯等優(yōu)勢即可得到更加充分的體現(xiàn)[8]。

四是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院醫(yī)師診療規(guī)范未明確。國家目前提倡在實體醫(yī)院基礎上，運用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)提供安全適宜的醫(yī)療服務，允許在線開具部分常見病、慢性病處方，但診療規(guī)范未明確。首先，《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》中規(guī)定，醫(yī)師須注冊后方可在醫(yī)療、預防、保健機構(gòu)中按照注冊的執(zhí)業(yè)地點、執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍從事相應的業(yè)務，而目前從事互聯(lián)網(wǎng)診療的醫(yī)師，執(zhí)業(yè)地點很多時候不在醫(yī)師本人注冊的醫(yī)療機構(gòu)，而是在患者家中或者遠程診療的上級醫(yī)院和下級醫(yī)院，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，診療活動的醫(yī)師就會在法律層面陷入被動的境地。其次，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療新規(guī)明確規(guī)定“不得對首診患者開展互聯(lián)網(wǎng)診療活動”，而實踐中在線疾病咨詢和在線疾病診療行為間確有模糊之處，如何準確界定尚需討論。最后，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院在遠程會診、遠程門診、預約掛號及檢查檢驗中的法律地位和法律關(guān)系仍有待厘清[9]。

3? ? 提升互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院實效的幾點建議

根據(jù)運城市中心醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的運行情況，結(jié)合周邊城市的相關(guān)信息，筆者認為可從以下幾個方面著手，進一步提升互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的運行和使用效率。

改變互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院建設模式，強調(diào)業(yè)務帶動信息化建設。目前互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院運營模式分為三種：實體醫(yī)院的醫(yī)療資源線上服務模式（最常見）、醫(yī)聯(lián)體共同線上融合服務模式、集聚醫(yī)生資源的平臺服務模式。應充分發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)診療打破空間、時間的優(yōu)勢，助力業(yè)務聯(lián)動，通過對醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的人、財、物進行共管、共用、共享，快速、有效實現(xiàn)城市醫(yī)聯(lián)體、?？坡?lián)盟、縣域醫(yī)共體、分級診療的傳、幫、帶機制?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)療的發(fā)展為實施分級診療帶來了一種全新的實現(xiàn)方式，通過醫(yī)聯(lián)體信息平臺或區(qū)域全民健康信息平臺及上下聯(lián)動機制，醫(yī)院建立以醫(yī)療聯(lián)合體為依托的分級診療模式?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院無需考慮地理位置和醫(yī)院級別，即可實現(xiàn)各級醫(yī)療資源最大化應用，促進分級診療，緩解醫(yī)療資源的不平衡，其可讓醫(yī)聯(lián)體落到實處，讓互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院更接地氣。

進一步完善醫(yī)保政策，真正實現(xiàn)“三醫(yī)聯(lián)動”。應充分發(fā)揮醫(yī)保連接醫(yī)療、醫(yī)藥領域供需雙方的優(yōu)勢，優(yōu)化慢性病管理、賦能基層醫(yī)療、強化精準護理、完善智能監(jiān)管、豐富保障體系。將互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院藥品供應剝離醫(yī)院，建立“區(qū)域云藥房”，將互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院開具的藥物處方直接發(fā)至區(qū)域云藥房，完成其審核、配送等工作。增加醫(yī)保的病種數(shù)量，完善醫(yī)保支付相關(guān)政策，建立醫(yī)保支付標準與價格協(xié)同機制，動態(tài)調(diào)整醫(yī)療服務價格，推進新增醫(yī)療服務項目價格改革，完善“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務價格和醫(yī)保支付政策。通過“互聯(lián)網(wǎng)+三醫(yī)聯(lián)動”改革，形成多方受益的良好局面。一是醫(yī)院有發(fā)展，以醫(yī)保支付作為杠桿，助推醫(yī)院實現(xiàn)“騰籠換鳥”，讓醫(yī)生將更多精力放到急診、大病等臨床治療上來；二是基金更安全，通過藥械集采、強化監(jiān)管減輕群眾負擔、減少醫(yī)保支出；三是群眾得實惠，將更多基金用在提高群眾待遇上，真正實現(xiàn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動”，解決居民就醫(yī)“最后一公里”問題。

擴大互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的診療范圍，更好地惠及各類就醫(yī)群體。2020年7月21日，國務院辦公廳發(fā)布《關(guān)于進一步優(yōu)化營商環(huán)境? ? 更好服務市場主體的實施意見》，提出完善對新業(yè)態(tài)的包容審慎監(jiān)管，加快評估已出臺的新業(yè)態(tài)準入和監(jiān)管政策，堅決清理各類不合理管理措施?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)療在服務保障群眾就醫(yī)配藥及健康管理監(jiān)測等方面的作用正在不斷顯現(xiàn)，要始終堅持以人為本，以人的需求為導向，充分考慮人的體驗，加大平臺建設力度，推動互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院各項功能優(yōu)化提升，更好地惠及各類就醫(yī)群體。立足醫(yī)院實際，發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢，拓展就診范圍，圍繞慢性病、常見病、多發(fā)病診療康復以及健康管理監(jiān)測、疫情防護科普等，為患者提供更優(yōu)質(zhì)、更高效的衛(wèi)生健康服務。要找準就醫(yī)堵點痛點，突出業(yè)務集成、加快流程再造，重點解決老年人等特殊群體“數(shù)字鴻溝”問題，使互聯(lián)網(wǎng)診療服務更人性化、便捷化。在保證醫(yī)療安全和質(zhì)量的前提下，在政策層面隨著診療技術(shù)的發(fā)展，可以逐步擴大互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的診療范圍，不再限于患者復診和對慢性病的延續(xù)治療，一些診斷很明確的疾病的初診可以逐步納入診療范圍，通過積極推動醫(yī)師法的修改，將醫(yī)師的互聯(lián)網(wǎng)診療行為納入法律監(jiān)管范圍，而不僅僅是部門管理，以填補法律空白。

四是加大宣傳，改變?nèi)藗兊木歪t(yī)習慣。在政策機制到位的情況下，大力宣傳，包括對病種、購藥、換藥、護理、咨詢等板塊功能的宣傳，讓患者知悉不去醫(yī)院，通過手機一“鍵”問診，藥品還可配送到家；通過線上“下單”預約，“網(wǎng)約護士”上門服務，就診繳費與醫(yī)保系統(tǒng)銜接等均可實現(xiàn)。同時公布互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院常用藥品目錄，公布互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院專家線上坐診信息，配有簡明清晰、操作性強的互聯(lián)網(wǎng)診療操作手冊，充分發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的優(yōu)勢，真正做到“讓數(shù)據(jù)多跑路，患者少跑路”?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院將一部分復診患者轉(zhuǎn)移到線上，患者可依據(jù)復診處方在合作藥店購藥，減少了復診及購藥時排隊掛號的等待時間，實現(xiàn)了病患和醫(yī)院的“雙贏”。醫(yī)療機構(gòu)和管理部門做好宣傳推廣互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的工作，在提高患者知曉率和使用率的同時，也應在技術(shù)提升和服務優(yōu)化上多下功夫，真正減輕患者就醫(yī)負擔。

4? ? 結(jié)語

“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展方興未艾，作為醫(yī)療行業(yè)新的發(fā)展方向，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院是衛(wèi)生部積極引導和支持的一種醫(yī)療模式。在它出現(xiàn)之前，患者需要為掛號就診或復診購藥付出不少的時間和交通成本，醫(yī)生有限的坐診時間也一定程度上浪費了醫(yī)療資源?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院可為患者提供即時性的在線就診，使患者足不出戶就可享受便捷的醫(yī)療服務，有效緩解人們?nèi)找嬖黾拥慕】滇t(yī)療需求與醫(yī)療資源不平衡之間的矛盾。而隨著互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的深入發(fā)展，可使現(xiàn)有醫(yī)療資源配置得到充分優(yōu)化，推動不同地區(qū)、不同級別醫(yī)院間的信息共享，實現(xiàn)遠程會診和協(xié)作會診，彌補分級診療制度的不足，使醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)保、藥品供應等診療服務的前-中-后端充分打通，構(gòu)建起更加便捷高效的醫(yī)療服務體系。今后需加大互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的建設和改進力度，強調(diào)業(yè)務帶動信息化建設，完善醫(yī)保政策，真正實現(xiàn)“三醫(yī)聯(lián)動”，擴大互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的診療范圍，加大宣傳，改變?nèi)藗兊木歪t(yī)習慣，進一步優(yōu)化營商環(huán)境，將更多項目納入醫(yī)保報銷范圍，加強宣傳，切實為患者排憂解難，讓更多的健康福祉惠及人民群眾。

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（收稿日期：2023-04-23）