趙姍姍,殷園園,聶 麗

(亳州市人民醫(yī)院,安徽 亳州 236800)

早產(chǎn)兒是指出生時(shí)胎齡不足37周的新生兒。據(jù)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示,每年在世界范圍內(nèi)出生的早產(chǎn)兒可占到新生兒總數(shù)的11.1%,我國(guó)早產(chǎn)兒出生率居世界第二,僅次于印度[1]。在我國(guó)二胎政策放開后,高齡產(chǎn)婦數(shù)量急劇增加,受此影響早產(chǎn)兒數(shù)量也是不斷上升。因出生胎齡小,出生時(shí)的體重低,對(duì)新生兒生活質(zhì)量造成不良影響的同時(shí),也給家庭、社會(huì)增加極大負(fù)擔(dān)。除此之外,早產(chǎn)兒各系統(tǒng)發(fā)育均未成熟,尤其對(duì)于低體重早產(chǎn)兒來(lái)說(shuō),窒息等并發(fā)癥的發(fā)生率高,部分早產(chǎn)兒甚至需要進(jìn)入到重癥監(jiān)護(hù)室或是保溫箱進(jìn)行搶救治療。此時(shí)進(jìn)行的致痛性操作、明亮的光線、噪聲刺激、母子分離等一系列應(yīng)激事件,會(huì)經(jīng)下丘腦-垂體-腎上腺軸以及神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)等對(duì)早產(chǎn)兒腦發(fā)育造成嚴(yán)重不良刺激,影響其智力、聽力、情緒、行為等[2-3]。應(yīng)激適應(yīng)理論是針對(duì)新生兒常見的過(guò)激反應(yīng)作出針對(duì)性護(hù)理措施,從而減輕新生兒因外界刺激引起的過(guò)激反應(yīng)。在該基礎(chǔ)上實(shí)施早期干預(yù)對(duì)修復(fù)早產(chǎn)兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷以及改善腦發(fā)育有積極意義[4-5]。2019年1月—2022年5月,亳州市人民醫(yī)院將基于應(yīng)激適應(yīng)理論的護(hù)理模式應(yīng)用于早產(chǎn)兒,現(xiàn)將其護(hù)理效果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①出生時(shí)體重≤2 kg,胎齡≤34周;②生命體征可維持平穩(wěn);③無(wú)嚴(yán)重伴隨并發(fā)癥;④家屬知情同意研究,簽署知情同意書。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①伴腦室內(nèi)出血等神經(jīng)并發(fā)癥者;②伴心臟病、消化道畸形、染色體異常等先天性疾病者;③伴嚴(yán)重感染者;④家屬放棄治療者。

1.3一般資料 選取2019年1月—2022年5月在亳州市人民醫(yī)院產(chǎn)科出生的早產(chǎn)兒94例,按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各47例。對(duì)照組男24例,女23例;胎齡28～34(30.7±2.2)周;出生體重1.3～2(1.43±0.21)kg;日齡(4.3±0.3)d(10 min～6 d)。觀察組男22例,女25例;胎齡28～34(30.6±2.4)周;出生體重1.3～2(1.41±0.30)kg;日齡(4.4±0.5)d(10 min～6 d)。2組患兒性別、體重等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05),有可比性。

1.4護(hù)理方法

1.4.1對(duì)照組 對(duì)患兒進(jìn)行傳統(tǒng)護(hù)理干預(yù),主要包括保暖、保證呼吸道通暢、維持良好生活環(huán)境、監(jiān)測(cè)生命體征、注意觀察有無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生等。

1.4.2觀察組 在對(duì)照組護(hù)理基礎(chǔ)上開展基于應(yīng)激適應(yīng)理論的護(hù)理干預(yù)。①聲音管理:用床被或是毛毯等包裹覆蓋暖箱;放置彈性耳塞在患兒耳孔部位;護(hù)理人員在進(jìn)行各項(xiàng)操作時(shí),盡可能動(dòng)作輕柔,將聲音降至最低,營(yíng)造溫馨安靜氛圍;對(duì)各項(xiàng)設(shè)備發(fā)出的報(bào)警信號(hào)要迅速應(yīng)答,減少由此造成的負(fù)面影響;每天19:00—7:00這一時(shí)間段對(duì)醫(yī)護(hù)人員的活動(dòng)進(jìn)行限制,進(jìn)行不可避免的活動(dòng)時(shí)聲響盡可能不高于60 dB。②光線管理:對(duì)患兒所處環(huán)境做晝夜交替設(shè)定,每天19:00—7:00盡可能減弱室內(nèi)光線,在此外的其他時(shí)間,讓窗外自然光線進(jìn)入病房,若光線較暗,可調(diào)整增加燈光等光線亮度;同時(shí)在該時(shí)間段移開暖箱遮擋物,使暖箱同樣位于明亮環(huán)境,形成明暗交替的循環(huán)環(huán)境,促使患兒盡早構(gòu)建正常睡眠周期,形成規(guī)律的生物鐘。③鳥巢式護(hù)理:將暖箱床頭部位向上移動(dòng)15°～30°,維持暖箱溫度33 ℃左右。將棉毛布所做早產(chǎn)包的4片毛片自四周向中心滾筒樣翻轉(zhuǎn),形成類似鳥巢的結(jié)構(gòu),在“鳥巢”下放置柔軟舒適的全棉式浴巾。將患兒輕輕置于“鳥巢”中,放置小軟枕在患兒頸下,使其頸部始終處于伸展?fàn)顟B(tài),調(diào)整患兒臉部以及四肢接近護(hù)圈,身體蜷曲,維持在母體子宮時(shí)的姿勢(shì)。④袋鼠式護(hù)理:條件允許后,開展袋鼠式護(hù)理,首先對(duì)母親身體進(jìn)行清潔,給予母親心理護(hù)理,使其能保持愉悅心情。治療床床頭抬高60°,母親坐臥位,調(diào)整舒適姿勢(shì),在保證患兒體溫的前提下脫去患兒衣物,放置于母親胸前,使患兒與母親皮膚進(jìn)行接觸。指導(dǎo)母親科學(xué)托抱患兒,并與患兒進(jìn)行動(dòng)作、眼神交流;若患兒有覓食意向時(shí),嘗試哺乳。在這一過(guò)程中護(hù)理人員要時(shí)刻在旁陪護(hù),密切關(guān)注患兒狀態(tài),有不良反應(yīng)時(shí)及時(shí)停止。⑤鎮(zhèn)痛護(hù)理:早產(chǎn)兒均有不同程度醫(yī)療操作性疼痛,采血等致痛性操作應(yīng)在患兒睡眠時(shí)輕柔進(jìn)行,對(duì)于清醒警覺(jué)患兒可錄制母親耳語(yǔ)或是哼唱童謠的聲音,并以60～70 dB播放。⑥喂養(yǎng)護(hù)理:管飼期間每3 h給予早產(chǎn)兒安撫奶嘴1次,每次10 min;對(duì)患兒進(jìn)行口腔刺激訓(xùn)練,3次/d,10min/次,直至經(jīng)口喂養(yǎng);在患兒口腔黏膜處涂抹初乳進(jìn)行初乳口腔免疫療法,每4 h 1次,持續(xù)至出生后7 d;改進(jìn)管飼喂養(yǎng)方式,可采用重力管飼(用10 mL注射器抽取喂養(yǎng)所需奶量,去除注射器活塞后將之與胃管相連,依靠奶汁的自然重力到達(dá)胃中)或間歇輸注(用20 mL注射器抽取喂養(yǎng)所需奶量,將其與接管相連后排盡空氣并與胃管相連,將注射器固定在微量泵上,調(diào)節(jié)好泵入速度,使奶量可在1 h注入患兒胃內(nèi))。

1.5觀察指標(biāo)

1.5.1護(hù)理效果 比較2組患兒經(jīng)護(hù)理后體重增長(zhǎng)量、出生后第28天睡眠時(shí)間、住院時(shí)間、管飼時(shí)間、吸氧時(shí)間。

1.5.2感染及喂養(yǎng)不耐受情況 比較2組患兒院內(nèi)感染發(fā)生率以及喂養(yǎng)不耐受情況。

1.5.3生理功能 比較2組患兒護(hù)理前后呼吸頻率、血氧飽和度以及心率。

1.5.4疼痛感受和神經(jīng)行為 比較2組患兒護(hù)理前后疼痛感受以及神經(jīng)行為評(píng)分。疼痛感受應(yīng)用新生兒疼痛量表(NIPS)進(jìn)行評(píng)估[6],該量表包含面部表情、呼吸狀態(tài)、四肢活動(dòng)、睡眠/清醒狀態(tài)、哭鬧6個(gè)條目,哭鬧評(píng)分為0～2分,其余皆0～1分,疼痛程度分為無(wú)痛(0分)、輕度疼痛(1～2分)、中度疼痛(3～4分)、重度疼痛(>4分)4級(jí)。神經(jīng)行為應(yīng)用新生兒行為神經(jīng)測(cè)定量表(NBNA)[7]測(cè)定,該量表包含一般反應(yīng)、原始反射、行為能力、主動(dòng)肌張力以及被動(dòng)肌張力5個(gè)大項(xiàng)20個(gè)檢測(cè)條目,每項(xiàng)評(píng)分0～2分,總分?jǐn)?shù)越高則患兒神經(jīng)功能越好。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0軟件中進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料比較采用2檢驗(yàn);計(jì)量資料符合正態(tài)分布,以表示,比較采用t檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1護(hù)理效果 觀察組患兒體重增長(zhǎng)量明顯高于對(duì)照組(P<0.05),出生后第28天睡眠時(shí)間明顯長(zhǎng)于對(duì)照組(P<0.05),住院時(shí)間、管飼時(shí)間、吸氧時(shí)間均明顯短于對(duì)照組(P均<0.05)。見表1。

表1 2組早產(chǎn)兒護(hù)理效果比較

2.2感染及喂養(yǎng)不耐受情況 觀察組感染發(fā)生率和喂養(yǎng)不耐受總發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組早產(chǎn)兒護(hù)理后感染及喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率比較 例(%)

2.3生理功能 護(hù)理后2組患兒呼吸頻率以及心率均明顯下降(P均<0.05),血氧飽和度均明顯上升(P均<0.05),與同期對(duì)照組相比觀察組各項(xiàng)指標(biāo)變化幅度均更為明顯(P均<0.05)。見表3。

表3 2組早產(chǎn)兒護(hù)理前后各項(xiàng)生理功能指標(biāo)比較

2.4疼痛及神經(jīng)行為評(píng)分 2組患兒經(jīng)護(hù)理后NBNA評(píng)分均明顯升高(P均<0.05),NIPS評(píng)分均明顯下降(P均<0.05),觀察組各指標(biāo)變化幅度均明顯高于對(duì)照組(P均<0.05)。見表4。

表4 2組早產(chǎn)兒護(hù)理前后NBNA評(píng)分和NIPS評(píng)分比較分)

3 討 論

引起胎兒早產(chǎn)因素眾多,除了與母胎應(yīng)激反應(yīng)以及感染等密切相關(guān)外,胎膜早破、產(chǎn)婦流產(chǎn)史、多胎妊娠也是導(dǎo)致早產(chǎn)的重要因素[8-9]。目前我國(guó)醫(yī)療技術(shù)飛速發(fā)展,早產(chǎn)兒存活率也大大提高,但胎兒出生后會(huì)面臨許多問(wèn)題,尤其是在院期間存在的各項(xiàng)應(yīng)激源,以及患兒出生后所處環(huán)境與此前在子宮內(nèi)的生長(zhǎng)環(huán)境明顯不同,母嬰之間的安撫交流消失,會(huì)使早產(chǎn)兒產(chǎn)生不同應(yīng)激反應(yīng),對(duì)其生長(zhǎng)發(fā)育產(chǎn)生負(fù)面影響[10-11]。在這其中,噪聲會(huì)對(duì)患兒耳蝸產(chǎn)生不良刺激,削弱其聽力發(fā)育水平;強(qiáng)烈的光線刺激則會(huì)影響患兒視網(wǎng)膜發(fā)育以及睡眠狀態(tài);侵入性操作等觸摸會(huì)導(dǎo)致患兒產(chǎn)生疼痛反應(yīng)而使血壓升高,腦部血流量異常,增加腦出血風(fēng)險(xiǎn);不同的喂養(yǎng)方式則會(huì)增加患兒管飼時(shí)間,致患兒口腔運(yùn)動(dòng)功能發(fā)育異常、喂養(yǎng)不耐受等狀況發(fā)生[12-13]。若患兒長(zhǎng)期處于應(yīng)激狀態(tài),會(huì)對(duì)其正常生長(zhǎng)發(fā)育造成嚴(yán)重不良影響,因此,為提高早產(chǎn)兒生活質(zhì)量,科學(xué)合理的能夠有效提高患兒應(yīng)對(duì)應(yīng)急環(huán)境的干預(yù)措施必不可少。

應(yīng)激是個(gè)體在察覺(jué)到自我需求與滿足需求不平衡時(shí),通過(guò)整體的生理以及心理反應(yīng)做出的表現(xiàn)。應(yīng)激適應(yīng)理論則是根據(jù)人們對(duì)某種壓力的反應(yīng)過(guò)程,選擇相應(yīng)對(duì)行為以調(diào)整其適應(yīng)應(yīng)激源,提高生存能力的過(guò)程,是個(gè)體能應(yīng)對(duì)應(yīng)激源、維持健康生存的基礎(chǔ)[14-15]。基于應(yīng)激適應(yīng)理論,早產(chǎn)兒對(duì)噪聲、光線、疼痛、喂養(yǎng)等表現(xiàn)出相對(duì)較強(qiáng)的應(yīng)激反應(yīng),故本研究針對(duì)這些應(yīng)激源進(jìn)行具有針對(duì)性的應(yīng)激適應(yīng)性護(hù)理。本研究采取的護(hù)理措施中,錄制母親聲音在病房播放,能使患兒在噪聲環(huán)境中得到安撫,發(fā)揮降低患兒警覺(jué)性,促其進(jìn)入睡眠作用,有效緩解疼痛?！傍B巢”護(hù)理能使患兒感受到類似在母體內(nèi)的生理環(huán)境,增加其生理安全感,緩解患兒煩躁、哭鬧情緒,從而降低因此所致能量損耗,正向促進(jìn)其體重增長(zhǎng)。對(duì)光線的管控,可營(yíng)造晝夜交替視覺(jué)效果,對(duì)患兒生物鐘的構(gòu)建、維系有積極作用,在提高患兒睡眠質(zhì)量的同時(shí),還能控制兒茶酚胺的合成分泌,促進(jìn)胃腸道功能發(fā)育,提升攝奶量,從而更好地吸收優(yōu)質(zhì)蛋白,利于體格發(fā)育[16]?！按笫健备深A(yù)需要母親與患兒皮膚全面接觸,像袋鼠一樣擁抱,此時(shí)患兒能夠感受到母親的呼吸與心跳,安全感大大增加,可起到輔助睡眠以及安撫鎮(zhèn)痛作用。經(jīng)口喂養(yǎng)是早產(chǎn)兒獲得營(yíng)養(yǎng)的最佳途徑,管飼時(shí)間的延長(zhǎng)則是增加住院時(shí)間的重要因素[17]。安撫奶嘴這一非營(yíng)養(yǎng)性吮吸的應(yīng)用除了具有安撫作用外,與口腔刺激訓(xùn)練相結(jié)合能促進(jìn)吮吸反射、吞咽功能、胃腸道功能盡早發(fā)育成熟,刺激口腔腺體分泌,提高喂養(yǎng)耐受性,縮短管飼喂養(yǎng)過(guò)渡時(shí)間。喂養(yǎng)方式的改進(jìn)可將對(duì)膈肌的影響降到最小,有效緩解胃腸負(fù)擔(dān),減少喂養(yǎng)不耐受發(fā)生,刺激胃腸激素釋放,促進(jìn)胃腸道成熟,盡早恢復(fù)全胃腸營(yíng)養(yǎng)時(shí)間,促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收以及體重增長(zhǎng)[18]。

本研究結(jié)果顯示,觀察組患兒體重增長(zhǎng)量明顯大于對(duì)照組,出生后第28天睡眠時(shí)間明顯長(zhǎng)于對(duì)照組,住院時(shí)間、管飼時(shí)間、吸氧時(shí)間明顯短于對(duì)照組,感染發(fā)生率、喂養(yǎng)不耐受總發(fā)生率及呼吸頻率、心率、NIPS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組,血氧飽和度和NBNA評(píng)分明顯高于對(duì)照組,這與患兒能夠處于舒適安靜的環(huán)境有關(guān),進(jìn)一步證明了基于應(yīng)激適應(yīng)理論護(hù)理模式的有效性。

綜上所述,應(yīng)用基于應(yīng)激適應(yīng)理論的護(hù)理模式對(duì)早產(chǎn)兒進(jìn)行護(hù)理,可對(duì)多種應(yīng)激源進(jìn)行全方位管控,明顯降低因操作或環(huán)境等不適為患兒帶來(lái)的各種應(yīng)激反應(yīng),同時(shí)還能有效改善患兒生理功能,促進(jìn)其體格生長(zhǎng)及神經(jīng)發(fā)育,對(duì)患兒早期出院同樣有積極意義。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。