席紅媛,陳南萍,馬久力

(1. 南昌大學,江西 南昌 330003;2. 南昌大學第四附屬醫(yī)院,江西 南昌 330003)

良好的睡眠在促進大腦發(fā)育、保護中樞神經系統(tǒng)、改善認知功能和記憶力、增強免疫系統(tǒng)功能等方面有重要作用。在經濟社會迅速發(fā)展的當下,睡眠問題困擾著越來越多的人群,失眠是最常見的睡眠障礙?，F代醫(yī)學中失眠的治療以藥物療法和心理療法為主[1],其中心理治療中的認知行為療法(cognitive behavioral therapy,CBT)被推薦為失眠的一線治療方案,具有較好的長期療效,但是CBT受多種因素影響,臨床使用率并不高。在短期失眠患者無法接受CBT治療或慢性失眠患者CBT治療效果不佳時均應及時給予藥物治療,但藥物治療存在成癮性、戒斷效應等較為明顯的不良反應,一般不建議長期使用。物理療法和傳統(tǒng)療法作為上述兩種治療的輔助治療技術使用。中醫(yī)學中多種治療技術可在失眠的治療中產生較好療效,其中針刺和中藥治療應用最廣,但因部分患者懼怕針刺,抗拒中藥,使其使用也有所局限。目前國內針對失眠的治療方案多種多樣,但基于腦神經調控的中西醫(yī)結合治療的研究較少。本研究探討了氣交灸聯(lián)合重復經顱磁刺激(rTMS)治療心脾兩虛型失眠的臨床療效,現報道如下。

1 資料與方法

1.1診斷標準

1.1.1西醫(yī)診斷標準 以《中國成人失眠診斷與治療指南(2017版)》[2]為依據,同時滿足以下1～6項標準。①存在以下1種或者多種睡眠異常癥狀(患者自述,或者照料者觀察到):入睡困難,睡眠維持困難,比期望的起床時間更早醒來,在適當的時間不愿意上床睡覺;②存在以下1種或者多種與失眠相關的日間癥狀(患者自述,或者照料者觀察到):疲勞或全身不適感,注意力不集中或記憶障礙,社交、家庭、職業(yè)或學業(yè)等功能損害,情緒易煩躁或易激動,日間嗜睡,行為問題(比如多動、沖動或攻擊性),精力和體力下降,易發(fā)生錯誤與事故,過度關注睡眠問題或對睡眠質量不滿意;③睡眠異常癥狀和相關的日間癥狀不能單純用沒有合適的睡眠時間或不恰當的睡眠環(huán)境來解釋;④睡眠異常癥狀和相關的日間癥狀至少每周出現3次;⑤睡眠異常癥狀和相關的日間癥狀持續(xù)至少3個月;⑥睡眠和覺醒困難不能被其他類型的睡眠障礙更好地解釋。

1.1.2中醫(yī)診斷標準 失眠中醫(yī)診斷標準參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[3]:①輕者入寐困難或寐而易醒,醒后不寐,重者徹夜難眠;②常伴有頭痛、頭暈、心悸、健忘、多夢等癥狀;③經各系統(tǒng)和實驗室檢查未發(fā)現異常。心脾兩虛型診斷標準:多夢易醒,或朦朧不實,心悸,健忘,頭暈目眩,神疲乏力,面色不華,舌淡,苔薄,脈細弱。

1.2納入標準 生命體征平穩(wěn);年齡20～75歲;符合失眠中西醫(yī)診斷標準;文化水平小學以上;匹茲堡睡眠質量指數(PSQI)評分>7分;病程3個月～5年;近1個月內沒有接受任何精神類藥物治療;未使用催眠藥物治療或因對藥物療效不滿意而停藥;近1個月未參與其他臨床研究;知情同意并簽署知情同意書。

1.3排除標準 患有精神類疾病或重大軀體疾病者;合并其他類型的睡眠障礙(睡眠呼吸障礙、異態(tài)睡眠等)者;體內有金屬植入、心臟起搏器植入者;智力發(fā)育異?；虬V呆者;孕期或哺乳期者;由于疼痛、發(fā)熱等其他全身性疾病或外界環(huán)境因素導致的失眠者;臍周局部皮膚有破損者;不能配合完成各項評估者。

1.4一般資料 選擇2021年4—10月就診于南昌大學第四附屬醫(yī)院康復科的90例心脾兩虛型失眠患者為研究對象。將患者隨機分為3組,每組30例。其中rTMS組男8例,女22例,年齡(55.8±8.6)歲,病程(12.67±3.20)個月;針刺聯(lián)合組男10例,女20例,年齡(56.9±7.9)歲,病程(13.17±3.04)個月;氣交灸聯(lián)合組男7例,女23例,年齡(56.1±7.3)歲,病程(12.93±3.05)個月。3組患者年齡、性別、病程比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05),具有可比性。

1.5治療方法

1.5.1rTMS組 采用單純rTMS治療,首先確定運動閾值(motorthreshold,MT)?；颊呷⊙雠P位,雙手置于軀體兩側,囑患者保持不動,刺激線圈與右側M1區(qū)頭皮相切,記錄電極置于左側拇短展肌處,在10次刺激中至少5次可以使靶肌肉誘發(fā)出波幅超過50 μV的運動誘發(fā)電位所需要的最小刺激強度即為MT。刺激部位:右側前額葉背外側;刺激參數:1 Hz,80% MT刺激強度,每個序列連續(xù)刺激8 s,時間間隔3 s,重復刺激82次,每次15 min。每日1次,6 d為1個療程,每療程間休息1 d,共治療2個療程。

1.5.2針刺聯(lián)合組 采用普通針刺聯(lián)合rTMS治療。rTMS操作方法同上。針刺取穴參考《針灸治療學》[4]中不寐的取穴,以照海、申脈、神門、三陰交、安眠、四神聰為主穴,配心俞、脾俞。留針30 min,操作由同一醫(yī)師完成。每日1次,6 d為1個療程,療程間休息1 d,共治療2個療程。

1.5.3氣交灸聯(lián)合組 采用氣交灸聯(lián)合rTMS治療。rTMS操作方法同上。氣交灸時患者取仰臥位,暴露臍部,以肚臍為中心,先在肚臍和臍周5 cm內涂抹生桐油,將瓷碗倒扣于臍部,確保瓷碗與臍周皮膚無縫隙殘留,再在瓷碗上方放置中間設有圓孔的木盒,使瓷碗僅露出碗底,施加輕微壓力的同時可以防止灰燼掉落皮膚,最后將規(guī)格為2.5 cm×3 cm的艾柱放置在碗底凹陷中點燃, 艾柱燃燒至底部時更換,4壯/次,艾柱燃燒完畢后取下瓷碗,擦干肚臍部位的水,保暖。治療前避免進食冷食冷飲,治療后喝溫熱水,避免受涼。上述操作由同一醫(yī)師完成。每日1次,6 d為1個療程,療程間休息1 d,共治療2個療程。

1.6觀察指標

1.6.1睡眠質量 治療前、治療2周及隨訪1個月時采用PSQI評分評定患者的睡眠質量。

能夠運用歸納與概括、演繹與推理、模型與建模、批判性思維等方法探討生命現象及規(guī)律，審視或論證生物學社會議題.

1.6.2失眠嚴重程度 治療前、治療2周及隨訪1個月時采用失眠嚴重程度指數(ISI)評估患者失眠的嚴重程度。

1.6.3臨床療效 參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[3]評估3組治療2周及隨訪1個月時的臨床療效。治愈:睡眠正常,伴有癥狀消失;好轉:睡眠時間延長,伴有癥狀改善;無效:癥狀無改善?？傆行?(治愈+好轉)/總例數×100%。

2 結 果

2.13組治療前后PSQI評分比較 治療前3組PSQI評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。治療2周及隨訪1個月后,3組患者的 PSQI 評分均較治療前明顯降低(P均<0.05)。治療2周及隨訪1個月后針刺聯(lián)合組、氣交灸聯(lián)合組PSQI評分均明顯低于rTMS組(P均< 0.05),但針刺聯(lián)合組、氣交灸聯(lián)合組PSQI評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組失眠患者治療前后及隨訪1個月后PSQI評分比較分)

2.23組治療前后ISI評分比較 治療前3組ISI評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。治療2周及隨訪1個月后,3組患者的ISI評分均較治療前明顯降低(P均<0.05)。治療2周及隨訪1個月后針刺聯(lián)合組、氣交灸聯(lián)合組ISI評分均明顯低于rTMS組(P均<0.05),治療2周后氣交灸聯(lián)合組ISI評分明顯低于針刺聯(lián)合組(P<0.05),但2組隨訪1個月時ISI評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 3組失眠患者治療前后及隨訪1個月后ISI評分比較分)

2.33組治療后臨床療效比較 治療2周后,氣交灸聯(lián)合組總有效率為96.6%,針刺聯(lián)合組總有效率為86.7%,均明顯高于rTMS組的56.6%,差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05);針刺聯(lián)合組與氣交灸聯(lián)合組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。隨訪1個月后,氣交灸聯(lián)合組總有效率為93.3%,明顯高于針刺聯(lián)合組的66.6%和rTMS組的43.3%,差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。見表3及表4。

表3 3組失眠患者治療2周后臨床療效比較

表4 3組失眠患者隨訪1個月后臨床療效比較

3 討 論

睡眠是維持機體生命和健康的一項生理活動,目前普遍認為睡眠與腦干中存在的網狀結構相關。網狀激活系統(tǒng)中含有多種睡眠相關神經元[5],且不同腦區(qū)神經元產生的神經遞質對睡眠的調節(jié)作用不同。現代醫(yī)學認為失眠與多種因素參與引起睡眠相關神經遞質分泌異常所導致的睡眠-覺醒周期紊亂相關[6-7]。

rTMS可將磁信號無衰減地從線圈傳遞至大腦,調節(jié)大腦皮質代謝及睡眠相關神經遞質的分泌[6]。研究表明,作用于右側前額葉背外側區(qū)的低頻rTMS可促進抑制性神經遞質5-羥色胺(5-HT)和γ-氨基丁酸(γ-GABA)的釋放,并對松果體分泌的褪黑素有調節(jié)作用[7];低頻rTMS還能降低邊緣系統(tǒng)間的聯(lián)系,抑制機體的過度覺醒狀態(tài),減弱下丘腦-垂體-腎上腺軸和內臟自主神經的活動[8]。通過上述機制的調節(jié),rTMS可對失眠產生治療作用。

中醫(yī)認為失眠與營衛(wèi)失調有關,尤以衛(wèi)氣運行失常為主,衛(wèi)氣一晝夜循行五十周,白天行于陽經則寤,夜間行臟腑則寐,邪氣入侵五臟六腑時,衛(wèi)氣運行于陽,護衛(wèi)臟腑,因而機體陽氣充盛,陽氣充盛則陰陽蹺脈充盛,又因衛(wèi)不入陰,陰虛不足,故而不寐。營衛(wèi)之氣由脾胃谷氣運化生成。清代醫(yī)家黃元御的營衛(wèi)運動理論認為,脾胃之氣是動力樞軸之君,肝肺是傳達旨意之臣,營升衛(wèi)降則是執(zhí)行旨意之吏[9]。氣交灸治療基本材料為艾絨,艾入肝脾腎三經,具有溫經通絡、活血理氣、安胎保健等多種作用,結合衛(wèi)氣的循行路徑可發(fā)現,艾葉具有提升陽氣,促進衛(wèi)氣運行的作用。氣交灸治療中使用的生桐油能使皮膚與瓷碗之間產生輕微的負壓,有利于引衛(wèi)氣入經,促進衛(wèi)氣的循行。

心脾兩虛型失眠患者脾氣虛弱的同時伴有心血不足,中醫(yī)藏象理論認為心與小腸互為表里,心主血脈的功能正常進行,有賴于小腸正常的化物功能,心與小腸二者生理功能互相協(xié)調,病理機制相互影響,治療方面也可相互為用。中醫(yī)理論中的“心”不僅包含了心臟的功能,還有腦的部分功能,“小腸”包含腸道的部分功能,以往的研究發(fā)現心和小腸同源[10],故可認為心與小腸相表里理論與現代腦腸軸理論類似。所以,可以從腦腸軸理論出發(fā)理解氣交灸聯(lián)合rTMS的治療方案。

腦腸軸是中樞神經系統(tǒng)和胃腸道系統(tǒng)進行雙向信息交流的網絡通道。隨著對腦腸軸研究的深入,越來越多的研究發(fā)現腸道菌群在腦腸軸中發(fā)揮著重要作用,腦腸軸理論逐漸完善為微生物-腦-腸軸理念[11]。胃腸道與大腦主要通過神經、內分泌、免疫及腸道菌群四條途徑進行互相之間的信息交流[12]。由于這一調節(jié)通路的存在,使得中樞神經系統(tǒng)與腸神經系統(tǒng)之間通過信息交流互相影響,胃腸道的神經刺激可以傳入中樞神經,發(fā)生情緒、精神、心理的變化,反之,精神心理異?？梢酝ㄟ^影響中樞神經系統(tǒng)并傳入腸神經系統(tǒng),導致胃腸道的癥狀發(fā)生。王冬慧等[13]認為失眠與胃腸功能存在相關性,失眠患者更容易罹患胃腸疾病,而胃腸功能異常者出現失眠的可能性也較大[14-15]。彭維等[16]發(fā)現,腸道菌群及其代謝產物可干擾中樞神經系統(tǒng),影響睡眠的發(fā)生和維持。

失眠是機體應激所產生的一類臨床癥狀,應激狀態(tài)下交感神經過度興奮,影響腸道血液循環(huán),對腸道的運動起抑制作用,另外應激狀態(tài)激活機體HPA軸,使人體皮質醇水平增高,長期的高皮質醇血癥不僅對海馬神經元有神經毒性作用,破壞海馬對HPA軸的抑制作用,也會增加腸道黏膜通透性,破壞腸道屏障,影響腸道內部的神經內分泌免疫功能[17]。腸道內的微生物作為腦腸軸的核心物質,可從多個方面對大腦產生影響,如調節(jié)腦源性神經營養(yǎng)因子、腸神經系統(tǒng)的發(fā)育和功能、迷走神經及腸道免疫功能,并對HPA軸的活動產生影響,上述上行與下行調節(jié)通路即構成腦腸軸。

氣交灸作用部位是肚臍,相較于其他部位,臍部解剖結構較為特殊,臍部皮質較薄,無脂肪組織和肌肉,與腸道距離很近,對外部刺激敏感性高,滲透作用較強。姜勁峰等[18]利用激光多普勒檢查腹部微循環(huán),發(fā)現臍部微循環(huán)顯著優(yōu)于其他部位,具有微循環(huán)特異性。臍周不僅含有豐富的毛細血管網和靜脈叢,還有眾多的神經叢和神經節(jié)分布,包括腹腔神經叢、腸系膜間神經叢、盆腔神經叢和腹腔神經節(jié)、腸系膜神經節(jié)、腸系膜下神經節(jié)等,可調節(jié)盆腹腔器官的功能。張曉寧等[19]發(fā)現臍部艾灸可以通過多方面綜合調節(jié)改善腸道神經、免疫、內分泌網絡的失調狀況。多項研究發(fā)現氣交灸療法可調節(jié)胃腸道功能[20-21]。氣交灸作用于局部,產生一定的力學和溫熱刺激,此類物理刺激可通過神經、體液途徑對機體功能進行調節(jié)[22],同時艾葉的自身特性有調節(jié)機體神經內分泌、免疫和代謝功能作用[23-24]。腸道菌群作為腸道內的重要物質,艾灸對其具有一定的調節(jié)作用[25]。另外臍部艾灸可調節(jié)體內兒茶酚胺類物質的代謝,影響內臟敏感性[26],并可影響腦腸肽的分泌進而對中樞和腸道產生雙重調節(jié)作用。

綜上所述,對于中樞神經系統(tǒng)疾病,在單獨腦功能調控的同時,還可以利用腦腸軸理論通過對胃腸的調節(jié),實現腦病腸治的目的。rTMS負責對中樞神經系統(tǒng)的直接調控,氣交灸通過胃腸道功能的調節(jié)對大腦產生間接調節(jié)作用,故rTMS聯(lián)合氣交灸相較于其他治療方案治療失眠效果更好,且操作簡單、完全無創(chuàng),可在臨床上推廣應用。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。