張家林,郝 芳,裴瑞霞,白小林,原丹丹,張澤群,黃雪茹,溫楊晴

(1. 西安市中醫(yī)醫(yī)院,陜西 西安 710021;2. 西安市中心醫(yī)院,陜西 西安 710001;3. 山東中醫(yī)藥大學針灸推拿學院,山東 濟南 250000;4. 廣西中醫(yī)藥大學針灸推拿學院,廣西 南寧 530200)

糖尿病是由于胰島素分泌不足或利用障礙,使糖代謝過程失衡,從而表現(xiàn)出代謝紊亂的慢性內(nèi)分泌疾病,長期高血糖會引發(fā)腎臟、神經(jīng)、血管等疾病。缺血性腦卒中是糖尿病患者常見的大血管并發(fā)癥,其發(fā)生進一步降低了糖尿病患者的預后質(zhì)量,也加大了臨床治療難度[1-2]。目前臨床上對于糖尿病合并缺血性腦卒中患者尚無特異性治療藥物,常根據(jù)患者病情及身體狀況應用西藥循證治療,但整體療效欠佳。中醫(yī)認為,糖尿病合并缺血性腦卒中主要病機在于氣陰兩虛、痰濁血瘀、腦絡痹阻,以活血益氣、通絡化痰為主辨證治療能夠有效改善整體預后[3-4]。丹心降糖通脈膠囊為陜西省名中醫(yī)裴瑞霞主任醫(yī)師創(chuàng)制,由六味地黃湯加減而成,具有滋陰補腎、活血通脈作用,臨床主要用于糖尿病及其慢性并發(fā)癥的治療。本研究通過觀察患者血糖水平、凝血功能及神經(jīng)功能、生活質(zhì)量等探討了丹心降糖通脈膠囊治療糖尿病合并缺血性腦卒中患者的價值,以期為該方的臨床應用提供更多依據(jù)。

1 資料與方法

1.1納入標準 ①符合《ADA糖尿病醫(yī)學診療標準》[5]中糖尿病診斷標準和《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[6]中缺血性腦卒中診斷標準者;②中醫(yī)診斷符合《中醫(yī)病證診斷療效標準》[7]中消渴合并中風標準者;③糖尿病患者初發(fā)缺血性腦卒中,且起病時間>6 h但≤48 h;④年齡18～80歲,生命體征平穩(wěn);⑤患者或其家屬對本研究知情同意,簽署知情同意書。

1.2排除標準 ①出血性腦卒中者;②合并惡性腫瘤、心力衰竭、免疫疾病、血液系統(tǒng)疾病、全身感染疾病、腎功能不全、糖尿病其他嚴重并發(fā)癥等嚴重疾病者;③伴精神疾病或溝通障礙者;④過去3個月接受過抗凝及本研究中藥治療者;⑤對本研究選用的藥物存在禁忌證者。

1.3一般資料 將2020年6月—2022年6月西安市中醫(yī)醫(yī)院收治的120例符合上述納入和排除標準的糖尿病合并缺血性腦卒中患者作為研究對象,研究過程符合《赫爾辛基宣言》倫理要求。按隨機數(shù)字表法將患者分成對照組60例和研究組60例,2組一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。見表1。

表1 2組糖尿病合并缺血性腦卒中患者一般資料比較

1.4治療方法 對照組患者入院后給予常規(guī)治療:①調(diào)整血壓、血脂水平,維持水電解質(zhì)及酸堿平衡,合理飲食,住院期間給予依達拉奉注射液、丁苯酞氯化鈉等改善腦內(nèi)微循環(huán),保護腦神經(jīng);②急性期患者給予皮下注射胰島素(甘甘醫(yī)療科技江蘇有限公司,XLB01A 3 mL,蘇械注準20182141578),控制空腹血糖(FPG)在5.6～8.3 mmol/L,待病情穩(wěn)定后長期給予二甲雙胍片(上海信誼天平藥業(yè)有限公司,國藥準字H31020246,規(guī)格:0.25 g×100片)口服,每次4片,每日2次。③口服阿司匹林腸溶片(拜耳醫(yī)藥有限公司,國藥準字HJ20160685,規(guī)格:100 mg×100片),首次劑量300 mg,之后維持劑量100 mg/d;口服替格瑞洛(石藥集團歐意藥業(yè)有限公司,90 mg×14片,國藥準字H20193166),首次劑量180 mg,之后維持劑量90 mg/次,每日2次。研究組患者常規(guī)治療同對照組,在此基礎上給予丹心降糖通脈膠囊(西安市中醫(yī)醫(yī)院藥劑科,生產(chǎn)批號:20200315)口服3個月,每次4粒,每日3次。治療期間密切監(jiān)控患者的血壓、血糖水平和不良反應發(fā)生情況。

1.5觀察指標 ①比較2組治療前及治療3個月后血糖相關(guān)指標[糖化血紅蛋白(HbA1c)、FPG、餐后2 h血糖(2hPG)]、凝血功能指標[采用血凝儀檢測凝血酶原時間(PT)及血清纖維蛋白原(FIB)、D-二聚體(D-D)水平]、神經(jīng)功能、自理能力。其中神經(jīng)功能采用美國國立衛(wèi)生研究所中風評估量表(NIHSS)[8]從意識水平、上下肢運動功能、言語、感覺等方面進行評價,總分42分,分數(shù)越低表明神經(jīng)受損越輕;自理能力采用改良Barthel指數(shù)(MBI)從進食、穿衣、大小便、行走等方面進行評價,總分100分,分數(shù)越高表明自理能力越強。②比較2組治療3個月后臨床療效。參考文獻[9]制定療效評定標準,痊愈:臨床癥狀消失,NIHSS評分下降91%～100%,病殘程度為0級;顯效:臨床癥狀顯著減輕,NIHSS評分下降46%～90%,病殘程度為1～3級;有效:臨床癥狀有所減輕,NIHSS評分下降18%～45%;無效:臨床癥狀無改善或惡化,NIHSS評分下降<17%。

2 結(jié) 果

2.12組血糖指標比較 2組治療后的FPG、2hPG、HbA1c水平均明顯低于同組治療前(P均<0.05),且研究組3項指標水平均明顯低于對照組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組糖尿病合并缺血性腦卒中患者治療前后血糖指標比較

2.22組凝血功能比較 2組治療后血清FIB、D-D水平均明顯低于同組治療前(P均<0.05),且研究組均明顯低于對照組(P均<0.05);2組治療后PT均明顯長于同組治療前(P均<0.05),且研究組明顯長于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組糖尿病合并缺血性腦卒中患者治療前后凝血功能指標比較

2.32組NIHSS評分、MBI評分比較 2組治療后的NIHSS評分均明顯低于同組治療前(P均<0.05),MBI評分均明顯高于同組治療前(P均<0.05),研究組治療后的NIHSS評分明顯低于對照組而MBI評分明顯高于對照組(P均<0.05)。見表4。

表4 2組糖尿病合并缺血性腦卒中患者治療前后NIHSS評分和MBI評分比較分)

2.42組療效比較 研究組治療后的總有效率明顯高于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 2組糖尿病合并缺血性腦卒中患者治療3個月后療效比較 例(%)

3 討 論

據(jù)統(tǒng)計,當前我國糖尿病的發(fā)病率約為10.9%,隨著國人飲食結(jié)構(gòu)的改變,其發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢[10]。糖尿病患者由于機體長期處于高血糖狀態(tài),可引起炎癥反應和氧化應激反應,導致血管內(nèi)皮細胞受損,血管基底膜增厚,不僅可引發(fā)小血管病變,還可導致大血管損傷,促進動脈硬化,引起凝血纖溶系統(tǒng)異常,進而誘發(fā)缺血性腦卒中。而缺血性腦卒中發(fā)生后,機體應激反應可引起血糖升高,血糖的快速升高可加重神經(jīng)細胞損傷,二者形成惡性循環(huán)。目前對糖尿病合并缺血性腦卒中主要給予控制血糖、血壓,營養(yǎng)神經(jīng),改善腦組織微循環(huán)等對癥治療,對后遺癥進行康復訓練,但療效個體差異較大,存在復發(fā)風險[11]。

糖尿病合并缺血性腦卒中在中醫(yī)學屬“消渴”合并“中風”范疇,長期消渴患者腎陰虧虛,氣血運行不暢,營衛(wèi)不固,使水液代謝失司,痰濁內(nèi)生,痰瘀互結(jié)以致氣血逆行,上沖于腦而發(fā)為中風[12]。故治療以扶正祛邪、化痰祛瘀、活血通絡、醒腦開竅為宜。本研究選擇聯(lián)合丹心降糖通脈膠囊進行治療。該藥以六味地黃湯為基礎,原方具有滋陰補腎之效,常用于腎陰虧損之癥[13]?，F(xiàn)代藥理學研究發(fā)現(xiàn),六味地黃湯可控制血糖,保護腎臟,減少糖尿病并發(fā)癥發(fā)生,改善胰島素抵抗,其可能通過調(diào)控炎癥通路、氧化應激通路等諸多關(guān)鍵靶點對糖尿病發(fā)揮治療作用[14]。丹心降糖通脈膠囊在保留原方的基礎上加黃芪、丹參而制成,黃芪補氣升陽、利尿消腫,丹參活血止痛、寧心安神。缺血性腦卒中惡化的關(guān)鍵在于腦血管內(nèi)皮細胞的損傷和凋亡,而藥理學研究發(fā)現(xiàn)黃芪、丹參的有效成分如甲苷、多糖、丹參酸、丹參酮等均能在減少缺氧誘導的內(nèi)皮細胞凋亡的同時,還能促進具有灌注功能的血管成熟,進而恢復腦內(nèi)血供;兩藥配伍可充分發(fā)揮抑制腦血管內(nèi)皮凋亡、抗氧化、抗血栓、血腦屏障保護作用[15]。雷雯等[16]研究發(fā)現(xiàn),丹心降糖通脈膠囊可明顯降低糖尿病腎病患者血糖水平和全血黏度、血漿比黏度,改善腎功能。本研究結(jié)果顯示,治療后研究組的FPG、2hPG、HbA1c水平及NIHSS評分均明顯低于對照組,MBI評分及總有效率明顯高于對照組,證明聯(lián)合丹心降糖通脈膠囊治療可進一步發(fā)揮控制血糖、促進神經(jīng)功能與自理能力恢復的作用。

血液高凝狀態(tài)會增加血漿及全血黏度,延緩血流速度,使得脂質(zhì)大量沉積形成血栓,導致血管閉塞,引起腦組織缺血缺氧性損傷。有研究報道,糖尿病合并缺血性腦卒中患者較正常人具有較高的凝血活性[17]。FIB可介導血小板的聚集,其水平升高表明血液處于高凝狀態(tài);D-D為FIB的降解產(chǎn)物,是反映機體纖溶系統(tǒng)亢進的重要敏感指標,其水平升高表明凝血功能激活,提示具有形成血栓的高危風險或存在血栓形成;PT指凝血酶原轉(zhuǎn)化為凝血酶所需的時間,其延長表明凝血活性降低[18]。本研究結(jié)果顯示,治療后研究組FIB、D-D水平較對照組低,PT較對照組長,說明丹心降糖通脈膠囊聯(lián)合西醫(yī)治療能顯著改善糖尿病合并缺血性腦卒中患者的凝血功能。

綜上所述,丹心降糖通脈膠囊聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)治療糖尿病合并缺血性腦卒中有助于降低血糖并維持其平穩(wěn),可明顯改善凝血功能,并有促進神經(jīng)功能恢復,提高患者自理能力的作用,但其作用機制尚不明確,有待深入研究。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。