戴凌鶯

( 江西省樂安縣人民醫(yī)院, 江西 樂安 344300 )

脛腓骨骨折為直接或間接暴力引起的一種常見骨科疾病,常表現(xiàn)為疼痛、腫脹、畸形等癥狀,可損傷神經(jīng)、血管、軟組織、皮膚等,若未及時治療還會直接影響患者的康復(fù)效果[1]。 目前,臨床一般根據(jù)患者脛腓骨損傷部位選擇合適的手術(shù)材料和治療方案,內(nèi)固定術(shù)、外固定支架固定術(shù)、跟骨骨牽引術(shù)等為治療該病的常見方案。 通過手術(shù)、牽引和固定等手段雖能在短期內(nèi)將骨折端復(fù)位,以穩(wěn)定骨結(jié)構(gòu),促進患肢功能恢復(fù),但患者在術(shù)后需長期臥床,亦容易造成患肢或皮膚局部長期受壓,導(dǎo)致血液回流、淋巴液循環(huán)障礙以及肢體腫脹而影響骨折愈合效果[2]。 患者在骨折和手術(shù)創(chuàng)傷的雙重打擊下,再加上術(shù)后疼痛和肢體腫脹等因素,導(dǎo)致其容易出現(xiàn)焦慮、恐懼等負(fù)性情緒,影響其身心舒適度,不利于術(shù)后康復(fù)。 鑒于此,本院采用現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)和針對性護理措施,即結(jié)合新型醫(yī)療技術(shù)以尋求更有效的護理方案,為脛腓骨骨折患者提供更加優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù)。 改良型冷療儀為臨床新研發(fā)儀器,機器制冷制熱速度快,效率較高、維護方便、安全無害,噪音小,比較適合在臨床床旁治療時使用。 該儀器將低于人體的溫度作用于皮膚,改善機體的血液循環(huán),減輕體液淤積造成的患肢腫脹,可發(fā)揮與冷敷一致甚至更好的效果[3]。且該儀器還可通過系統(tǒng)準(zhǔn)確的控制水囊內(nèi)壓力,產(chǎn)生脈動按摩的效果,另外冰囊采用醫(yī)用TPU 聚氨酯與醫(yī)用無紡布合成的軟質(zhì)彈性材料,促進靜脈回流,防止發(fā)生靜脈血栓。 因此為進一步明確其臨床價值,本文遴選2019 年10 月—2020 年10月收治的脛腓骨骨折50 例患者開展進一步研究?，F(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取我院2019 年10 月—2020 年10 月就診行手術(shù)治療和住院的50 例脛腓骨骨折患者,采用雙盲法將其分為2 組。 對照組25 例,男13 例,女12 例;平均年齡為(41.95 ±13.91)歲;其中有14 例開放性骨折、11 例閉合性骨折;損傷原因:11 例交通損傷、8例重物砸傷、6 例其他原因,受傷時間均值為(1.74 ±0.31)天。 觀察組25 例,男14 例,女11 例;平均年齡為(41.92 ±13.92)歲;其中13 例開放性骨折、12例閉合性骨折;損傷原因:10 例交通損傷、6 例重物砸傷、9 例其他原因,受傷時間均值為(1.72 ±0.32)天。 經(jīng)檢驗,2 組患者分別在性別、年齡、骨折類型和受傷原因比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。 本研究經(jīng)上報醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會并已獲得審批。(1)納入標(biāo)準(zhǔn):①患者因外傷就診,符合脛腓骨骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4],并經(jīng)X 線檢查確診;②身體檢查結(jié)果為患肢功能障礙、疼痛、有異常活動,且早期出現(xiàn)患肢腫脹者;③患肢皮膚完整,傷前髖關(guān)節(jié)功能正常;④無手術(shù)禁忌證,且患者及家屬已簽署知情同意書;⑤臨床資料和護理記錄完整;⑥患者意識清楚,溝通能力正常者;無精神及心理疾病者。 (2)排除標(biāo)準(zhǔn):①有靜脈血栓史、心臟病史者;②四肢感染或雙下肢畸形者;③合并血管、神經(jīng)或其他部分骨折者;④肢體麻痹、反應(yīng)遲鈍者;⑤低溫過敏者;⑥不愿意參與本次研究或中途退出者。

1.2 方法

入院后全面評估患者病情和肢體情況,應(yīng)用X線檢查患者的骨折類型和移位狀況并記錄其受傷時間、受傷原因和皮膚完整性。 以在入院后根據(jù)患者的損傷狀況和臨床表現(xiàn)制定最佳手術(shù)方案,根據(jù)患者的臨床資料和詳細(xì)情況建立病例檔案。 對照組25例采用常規(guī)護理,根據(jù)醫(yī)院內(nèi)護理制度為其提供運動、飲食、體位指導(dǎo)等工作。 (1)常規(guī)護理:①病情監(jiān)護。 手術(shù)前后密切監(jiān)測患者生命體征及肢體血運狀況,為其講解疾病、手術(shù)相關(guān)知識,在緩解和消除其負(fù)性情緒的同時提高其治療依從性。 ②體位指導(dǎo)。術(shù)后囑患者及家屬需保持絕對的臥床休息,指導(dǎo)家屬運用翻身墊、棉墊等抬高患肢、調(diào)整體位和按摩肢體,以預(yù)防壓瘡和促進血液循環(huán)。 ③飲食護理。 術(shù)后指導(dǎo)患者慢慢由清淡、流質(zhì)飲食過渡到普食,攝入高維生素、高蛋白、高纖維素和易消化的食物以保證充足的營養(yǎng),滿足肢體恢復(fù)的營養(yǎng)需求。 (2)冷敷處理:將醫(yī)用冰塊置于患者腫脹部位,以繃帶固定1—2小時更換1 次。 觀察組25 例采用改良型冷療儀聯(lián)合針對性護理措施。 (1)改良型冷療儀:改良型冷療儀主要由控制盤、顯示屏、恒壓泵等組成,使用時將冰囊平放于患肢及腫脹處,設(shè)置好冰敷溫度、冰敷時間及其他輔助功能后按下開始即可。 儀器通過壓縮機制冷原理可將冰水溫度控制在10 ℃—15 ℃,恒壓泵則將冰水控制在恒定壓力并保證其可循環(huán)利用,以達(dá)到安全環(huán)保、高效冷療的目的。 治療過程中,儀器每分鐘自動降低約1 ℃,直至降至設(shè)定溫度后保持恒溫,并可持續(xù)冷療24 小時;治療過程中需密切觀察患者生命體征和皮膚狀態(tài),若出現(xiàn)皮膚發(fā)紅、灼痛等情況應(yīng)立即停止治療,并卸下儀器及時進行處理。 (2)針對性護理:①病情評估。 根據(jù)患者基礎(chǔ)信息評估其自理程度,而后由護理人員幫助其制定針對性護理方案;指導(dǎo)家屬協(xié)助其進行日常活動和康復(fù)鍛煉,隨著肢體疼痛、腫脹程度降低和肢體功能的恢復(fù),可提示患者逐漸恢復(fù)較簡單的活動。 ②疼痛護理。 術(shù)中麻醉效果消失后,由于骨折和手術(shù)創(chuàng)口的影響,患者會感覺到較強烈的疼痛,可能影響患者臥床舒適度和睡眠質(zhì)量。 通過聽音樂、制動休息、抬高患肢、心理暗示等方法轉(zhuǎn)移患者對疼痛的注意力,對疼痛難忍的患者可遵醫(yī)囑應(yīng)用止痛藥。 ③康復(fù)護理。 指導(dǎo)患者及家屬在術(shù)后麻醉消退后盡早開展康復(fù)訓(xùn)練,隨著病情的恢復(fù)和好轉(zhuǎn)指導(dǎo)患者循序漸進的增加康復(fù)訓(xùn)練強度,可促進肢體功能恢復(fù)。 通過踝關(guān)節(jié)背屈、下肢抗阻力鍛煉、股四頭肌收縮等訓(xùn)練方法,預(yù)防肌肉萎縮、保護膝踝關(guān)節(jié)的負(fù)重功能,告知其訓(xùn)練目的和作用及康復(fù)訓(xùn)練的動作技巧,提高其康復(fù)認(rèn)知度。 ④健康教育。 為患者講解術(shù)后出現(xiàn)腫脹、疼痛的原因,并鼓勵其積極參與治療;恢復(fù)過程中患者及家屬也應(yīng)多注意安全保護,防止跌倒導(dǎo)致再次受傷;為其介紹治療成功案例,增強其治療信心。 ⑤心理護理。 加強與患者的溝通及交流,并耐心傾聽其內(nèi)心訴求,以緩解其焦躁、不安感;為患者講解改良型冷療儀的治療原理、優(yōu)勢和作用價值,使其在治療過程中積極配合醫(yī)務(wù)人員,并加強對自身狀態(tài)的觀察,發(fā)現(xiàn)異常需及時與醫(yī)務(wù)人員溝通。

1.3 觀察指標(biāo)

各項觀察指標(biāo)如下:(1)護理效果。 ①護理滿意度:使用本院編制的滿意度調(diào)查問卷評估患者住院期間的護理滿意度,分值0—100 分,得分越高護理滿意度越高。 ②生活質(zhì)量: 采用生活質(zhì)量(Quality of Life,QOL)量表從4 個維度評價患者術(shù)后生活質(zhì)量水平,分值0—100 分,得分越高生活質(zhì)量越高)。 ③心理狀態(tài):采用抑郁自評量表(Self-rating depression scale, SDS)和焦慮自評量表(Self - Rating Anxiety Scale, SAS)評價患者術(shù)后心理狀態(tài),臨界值50 分,得分越高心理狀態(tài)越差。 (2)疼痛程度。 使用視覺模擬量表(visual analogue scale, VAS)評估患者術(shù)后疼痛程度。 VAS 量表是最常用的一種疼痛強度的單維度測量評估工具,分值0—10 分,其中0 分為無痛,10 分為劇烈疼痛,得分越高疼痛程度越高。 (3)腫脹程度。 采用肢體周徑測量法。 根據(jù)患者小腿周徑測定患肢腫脹程度,腫脹度= [(患肢的肢體周徑- 健肢相同部位周徑)/健肢相同部位周徑×100%]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS20.0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析,所有的數(shù)據(jù)均導(dǎo)入統(tǒng)計學(xué)軟件選擇合適的方法進行比較分析。 計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示,采用t檢驗;計數(shù)資料用率(%)表示,應(yīng)用秩和檢驗或卡方(x2) 檢驗,P＜0.05表示存在統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 2 組護理效果對比

觀察組的患者護理滿意度和生活質(zhì)量高于對照組(P＜0.05),且觀察組SDS 和SAS 評分均低于對照組(P＜0.05)。 見表1。

表1 2 組護理效果對比(±s,分,n=25)

表1 2 組護理效果對比(±s,分,n=25)

組別護理滿意度生活質(zhì)量SDS 評分SAS 評分觀察組 94.25±10.62 91.25±8.28 28.62±4.62 27.64±3.61對照組 83.25±8.25 84.62±4.62 35.99±4.21 36.88±4.25 t 值4.0893.4965.8958.285 P 值＜0.0010.001＜0.001＜0.001

2.2 2 組術(shù)后疼痛評分和腫脹程度對比

觀察組VAS 評分和腫脹程度均低于對照組(P＜0.05)。 見表2。

表2 2 組術(shù)后疼痛評分和腫脹程度對比(±s,分)

表2 2 組術(shù)后疼痛評分和腫脹程度對比(±s,分)

組別VAS 評分腫脹程度觀察組(n=25)2.24 ±0.321.21 ±0.25對照組(n=25)3.62 ±0.512.35 ±0.46 t 值11.46010.887 P 值＜0.001＜0.001

3 討論

脛腓骨骨折為骨科最常見的疾病之一[5],近年來,隨著經(jīng)濟增長、交通及建筑行業(yè)迅速發(fā)展,該項疾病發(fā)生率呈持續(xù)升高趨勢。 在日常生活和運動勞作時,脛骨和腓骨是對人體重量進行支撐的重要骨骼,脛腓骨骨折會阻礙和減弱患者的小腿功能,降低患者的日常生活自理能力[6]。 該病現(xiàn)已形成科學(xué)成熟的治療體系,及時清除患肢壞死組織和凝血,手法復(fù)位以避免骨折殘端對正常組織造成損傷,再以手術(shù)治療為患者營造良好的愈合環(huán)境,大多數(shù)患者經(jīng)系統(tǒng)治療后骨折癥狀可得到較好的控制。 但由于該病多由暴力外傷導(dǎo)致,傷情復(fù)雜且易合并血管損傷,也時有患者繼發(fā)靜脈血栓、畸形愈合、壓瘡和關(guān)節(jié)功能障礙等并發(fā)癥[7-8]。 術(shù)后肢體腫脹的病理機制也較為復(fù)雜,主要與血液微循環(huán)障礙、血漿膠體滲透壓下降、體液回流障礙等因素有關(guān)[9]。 小腿肌肉組織較為豐富,肌群組織和骨骼肌此時極易受到皮膚血腫張力、皮紋和水泡的影響;肢體出現(xiàn)腫脹后常伴隨明顯的血腫和疼痛,不僅會增加骨筋膜室內(nèi)壓力和術(shù)后感染的風(fēng)險,引發(fā)深靜脈血栓和缺血性肌痙攣,嚴(yán)重的甚至?xí)斐苫贾墙钅な覂?nèi)神經(jīng)受壓和缺血壞死[2]。

目前西醫(yī)主要采用消炎鎮(zhèn)痛、消腫抗菌、脫水等藥物,再結(jié)合加壓包扎、固定牽引、灌注沖洗等治療方式,嚴(yán)密監(jiān)測和治療切口閉合不良、術(shù)后感染問題。 王海峰[10]等根據(jù)患者術(shù)后感染的病源菌分布,采用外固定架聯(lián)合封閉負(fù)壓引流設(shè)備(Vaccum Sealing Drainage, VSD)治療開放性脛腓骨骨折術(shù)后感染的患者,VSD 是一種創(chuàng)傷治療新方法,可為患者提供有利于創(chuàng)面愈合的基礎(chǔ)環(huán)境,改善骨折區(qū)血液循壞,促進骨膜生長,降低患肢水腫度。 中醫(yī)骨科學(xué)則充分彰顯中醫(yī)特色,多為應(yīng)用煎服中藥、湯劑熏洗、膏藥外敷、粉劑與針灸推拿等手段以對患者整體起到活血化瘀、消腫止痛、行氣活血的作用。 孫曉貝[1]在中醫(yī)學(xué)整體觀念基礎(chǔ)之上,自擬消腫止痛散外敷于患肢脛腓骨骨折處,聯(lián)合辨證施護,有效緩解患者術(shù)后初期疼痛和肢體腫脹癥狀。 李國梁等[11]使用三七粉合桃紅四物湯,即口服三七粉、煎服桃紅四物湯,可抗炎鎮(zhèn)痛、活血祛瘀以及通脈活絡(luò),促進脛腓骨骨折患者術(shù)后腫脹消退,提高患者自理能力。 陳東峰[12]等認(rèn)為有效消除或減輕腫脹是影響骨折預(yù)后關(guān)鍵因素, 其研究團隊發(fā)現(xiàn)使用冰硝散外敷能夠減輕術(shù)后肢體腫脹程度,同時也有助于減輕疼痛、縮短愈合時間。 根據(jù)肢體腫脹的形成機制和原理,配合使用藥物、中西醫(yī)結(jié)合治療方案和現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)等,聯(lián)合綜合性、個性化的護理措施可有效緩解和消除脛腓骨骨折患者術(shù)后的肢體腫脹和疼痛。 本研究結(jié)果顯示,觀察組護理滿意度、生活質(zhì)量高于對照組,SDS、SAS 評分及VAS 評分、腫脹程度均低于對照組,可見改良型冷療儀聯(lián)合針對性護理方案可有效控制和改善患者術(shù)后疼痛及腫脹程度,且護理后整體生活質(zhì)量得到較大提升,以更快的回歸正常生活。 冷療法的作用原理主要在于,使用自來水、冰袋、制冷儀器等低于人類正常身體溫度的物品,將低溫物品置于損傷、血腫和疼痛的肢體部位上,從而降低體表指定部位的溫度,抑制神經(jīng)傳導(dǎo)沖動和降低神經(jīng)敏感性,從而達(dá)到降低周圍血液循環(huán)并減輕腫脹和疼痛的效果[13]。 冷療儀器在骨科疾病的治療與康復(fù)中應(yīng)用廣泛,改良型冷療儀是經(jīng)改良后的儀器,其通過電子系統(tǒng)制冷和冰囊加壓包扎使皮膚溫度降低,血管遇冷收縮從而減緩血液流速,降低血漿滲透壓,控制炎癥反應(yīng)。 蘭海[14]等將全自動冷療儀應(yīng)用于半月板損傷術(shù)后的患者,結(jié)果顯示該儀器可有效降低關(guān)節(jié)腔和滑膜內(nèi)的溫度,減少體液于組織間隙內(nèi)流動,改善術(shù)后疼痛。 改良型冷療儀也較類似于全自動冷療儀,由微電腦智能調(diào)節(jié)冷療溫度,并將溫度控制在一個恒溫狀態(tài),避免傳統(tǒng)冷療中不按標(biāo)準(zhǔn)化持續(xù)加壓制冷的弊端,有效減輕骨科術(shù)后疼痛,控制關(guān)節(jié)腔內(nèi)炎性滲出。 其次改良型冷療儀還可控制冰水的溫度、持續(xù)時間、間隔時間,避免溫度過低或過高而損傷皮膚,具有操作簡單、系統(tǒng)穩(wěn)定、安全舒適等優(yōu)勢特點,患者接受程度也較高。 因此,本研究將其將其聯(lián)合針對性、全面性較高的針對性護理方法,既可滿足患者身心需求,亦可緩解其臥床休息的身體不適感,促進機體各功能恢復(fù)。 不同的冷療設(shè)備也存在著許多差異,使用方法、持續(xù)時間和局部冷敷溫度等主要因素影響其冷敷療效;一般來說,持續(xù)冷敷優(yōu)于間斷冷敷,持續(xù)冷療且皮膚溫度至少降至20 ℃以下,關(guān)節(jié)腔內(nèi)溫度才會下降以起到冷療效果[15]。 史根女[16]等將改良型冷療儀聯(lián)合3H 護理干預(yù)措施,“3H”即Hotel(賓館式服務(wù))、Hospital(醫(yī)院服務(wù))、Home(家庭服務(wù)),該護理方案可顯著降低脛腓骨骨折患者術(shù)后疼痛程度、提升腫脹消退率,促進骨折恢復(fù)、縮短住院時間并減少治療費用。由于關(guān)節(jié)功能障礙、活動受限,患者常會有焦慮、傷心、痛苦等負(fù)性情緒,然而這些負(fù)性情緒會刺激神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)釋放糖皮質(zhì)激素,抑制炎癥消退和降低機體免疫力[17]。 因此在對患者進行儀器治療的同時,聯(lián)合針對性護理措施能夠為患者提供更為優(yōu)質(zhì)的護理,以兼顧和滿足患者生理和心理方面的多元需求。 患者的疾病認(rèn)知能力與自我管理能力也對術(shù)后治療和恢復(fù)影響較大,因此進行針對性的健康指導(dǎo)既可以幫助患者了解自身病情和恢復(fù)進展,普及骨科康復(fù)學(xué)新理念、新知識,也可以激發(fā)患者治療積極性。 創(chuàng)新式的互聯(lián)網(wǎng)+系統(tǒng)健康宣教模式利用數(shù)字化技術(shù)將健康宣教知識影像化,通過視、聽、知的多感官體驗不一樣的治療方式,幫助患者主動接受康復(fù)知識,多模式、全方位的健康宣教方法迎合患者多樣需求,其具有形式新穎、高效、延續(xù)性好等優(yōu)點,可有效讓患者掌握康復(fù)鍛煉的要領(lǐng)和規(guī)范動作,改善延續(xù)性護理效果,減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生[18]。 王莉[19]采用多學(xué)科協(xié)作團隊(Multi - Disciplinary Treatment, MDT)式綜合護理干預(yù)措施以提高老年脛腓骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后的自我管理能力,再聯(lián)合使用微信聯(lián)系的方式對患者術(shù)后愈合進行持續(xù)監(jiān)督和指導(dǎo),可有效提高患者自我管理的參與性和積極性,促進踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。 現(xiàn)代骨科康復(fù)理念認(rèn)為,早期開展科學(xué)的功能鍛煉對術(shù)后關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)意義重大,有利于維持一定的肌肉記憶,提高患者耐受度。指導(dǎo)患者每日進行功能鍛煉并記錄日志,可使其對每天鍛煉的任務(wù)和作用情況更加清晰明確,也便于后續(xù)對其功能鍛煉的效果進行對比評價,了解關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況[20]。 張敏佳[21]等指導(dǎo)下肢脛腓骨骨折患者采用漸進性肌肉放松訓(xùn)練(progressive muscle relaxation training, PMRT)方法進行術(shù)后康復(fù)鍛煉,鼓勵患者術(shù)后盡早開始進行患處肌肉的舒縮活動,可有效促進血液循環(huán),改善患者負(fù)性情緒,有利于炎癥水腫的消退。

綜上所述,改良型冷療儀聯(lián)合針對性護理方案在改善脛腓骨骨折患者術(shù)后腫脹及疼痛程度中極具優(yōu)勢,亦可改善其生活質(zhì)量,有效促進患者在生理和心理上的康復(fù),值得推廣和借鑒。