胡盛壽

改革開放四十多年來，中國的人口結構發(fā)生了顯著變化。根據(jù)2021 年國民經(jīng)濟和社會發(fā)展統(tǒng)計公報數(shù)據(jù)結果，2021 年末全國65 歲以上人口已達2.0 億，占總人口的14.2%，我國已進入深度老齡化社會。因此，老齡相關的心臟瓣膜病發(fā)病人數(shù)也隨之增加。隨著經(jīng)濟的不斷發(fā)展，我國整體醫(yī)療水平和醫(yī)療保障水平也在不斷提高，心臟瓣膜外科技術逐步成熟，更多心臟瓣膜病患者得到了良好的救治。中國醫(yī)院質(zhì)量檢測系統(tǒng)數(shù)據(jù)顯示，2021 年我國全年心臟瓣膜手術近8 萬例。近10 年以來，中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院心臟瓣膜手術量總體呈上升趨勢，并在心臟外科手術中占比穩(wěn)步上升。中國心臟外科注冊登記研究系統(tǒng)顯示，風濕性瓣膜病仍是我國瓣膜病的首要病因，退行性瓣膜病占比在快速增長。在中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院，退行性瓣膜病占比已超過了風濕性瓣膜病，成為瓣膜病的主要病因。目前全國范圍內(nèi)心臟瓣膜外科手術仍以瓣膜置換為主，但瓣膜成形的比例逐漸增加。在中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院，2020 年二尖瓣成形手術量已超過二尖瓣置換手術量。但瓣膜置換手術中，我國患者仍以機械瓣為主，隨著年齡的增大，生物瓣應用比例逐漸增高。而在70 歲以下患者中，生物瓣使用比例仍處于較低水平。我國心臟瓣膜手術圍術期死亡率維持較低水平，全國瓣膜手術圍術期死亡率均低于1%?；谖覈呐K瓣膜病的現(xiàn)狀，心臟瓣膜外科技術發(fā)展將面臨下面幾點問題，值得我們思考。

1 二尖瓣手術

1.1 二尖瓣手術生物瓣應用比例較低

我國二尖瓣手術生物瓣應用比例較低，受諸多因素影響。首先是病因因素。風濕性瓣膜病仍舊是我國瓣膜病的主要病因，風濕性瓣膜病患者接受手術治療時年齡較小。一項來自中國臺灣的病例對照研究納入了3 638 例風濕性瓣膜病患者，結果表明與二尖瓣機械瓣相比，生物瓣置換術后10 年全因死亡率和再手術率更高[1]。因此，65 歲以下患者選擇機械瓣獲益更大。其次是年齡因素。根據(jù)最新指南推薦，65 歲以下患者首選機械瓣，65 歲以上患者首選生物瓣[2]。此外，還有病例特征因素。諸如身材矮小、體表面積小、“小瓣環(huán)”患者的比例相對較高。而生物瓣型號有限，無法滿足全部不同大小瓣環(huán)患者的需求，部分患者無法進行生物瓣置換。最后，患者依從性與醫(yī)療保障負擔因素。部分患者或家屬擔心生物瓣使用壽命問題，或者出于對二次手術費用的考慮，主動選擇機械瓣。因此，我國生物瓣應用比例較低。

1.2 二尖瓣成形手術比例較低

目前，指南推薦二尖瓣成形手術作為退行性二尖瓣病變的首選治療措施[2]。我國二尖瓣成形手術與發(fā)達國家相比還存在較大差距，美國二尖瓣成形率已超過50%，克利夫蘭心臟病中心已近70%，而我國心臟外科注冊登記研究系統(tǒng)顯示，全國總體二尖瓣成形率僅約30%。首先，風濕性瓣膜病二尖瓣成形手術難度高、成功率低，二次手術比例高。其次，我國有經(jīng)驗的二尖瓣成形術者數(shù)量不足。來自美國的研究表明，二尖瓣手術量越大，二尖瓣成形率越高，圍術期并發(fā)癥越低[3]。因此，我國需要更多心臟中心開展更多培訓課程，培養(yǎng)更多心臟瓣膜外科醫(yī)師，才能更好地推廣二尖瓣成形手術。

1.3 經(jīng)導管二尖瓣成形術與傳統(tǒng)外科二尖瓣成形手術治療原發(fā)性二尖瓣關閉不全的比較

目前有隨機對照臨床研究表明，與傳統(tǒng)外科二尖瓣成形手術相比，經(jīng)導管二尖瓣成形術總死亡率相近，術后30 d 主要不良心血管事件發(fā)生率更低，但術后中、重度二尖瓣反流和再次手術的發(fā)生率卻更高，經(jīng)導管二尖瓣成形術再次手術主要發(fā)生于術后6 個月內(nèi)，1～5 年間再次手術發(fā)生率與傳統(tǒng)外科二尖瓣成形手術相比差異無統(tǒng)計學意義[4-5]。但此類研究樣本量不夠大，隨訪時間不夠長，缺乏“真實世界”的評價研究。因此，目前對經(jīng)導管二尖瓣成形術的結果尚存爭議，需要更多大規(guī)模臨床研究來評估該技術的優(yōu)勢。美國心臟病學會（ACC）/美國心臟協(xié)會（AHA）發(fā)布的相關指南建議，對于外科手術高危、預期壽命大于1 年且解剖合適的原發(fā)性二尖瓣關閉不全患者，考慮經(jīng)導管二尖瓣成形術[2]。

1.4 經(jīng)導管二尖瓣成形術與藥物治療繼發(fā)性二尖瓣關閉不全效果的比較

經(jīng)導管二尖瓣成形術與藥物治療繼發(fā)性二尖瓣關閉不全孰優(yōu)孰劣，來源于同期的兩項隨機對照臨床研究，結論截然相反：Mitra-FR 研究表明二者差異無統(tǒng)計學意義[6]，而COAPT 研究表明經(jīng)導管二尖瓣成形術優(yōu)于藥物治療[7]。導致不同結論的原因，可能是手術適應證選擇的差異。因此，需要更多更大規(guī)模更長時間隨訪的臨床研究，更嚴格的適應證篩選和更精準的風險分層，來評估經(jīng)導管二尖瓣成形術的優(yōu)勢。ACC/AHA 指南建議對于經(jīng)最佳藥物治療后仍有持續(xù)癥狀、左心室射血分數(shù)介于20%～50%、左心室舒張末期內(nèi)徑≤70 mm、肺動脈收縮壓≤70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）且解剖合適的繼發(fā)性二尖瓣關閉不全患者，考慮經(jīng)導管二尖瓣成形術[2]。在中國，經(jīng)導管二尖瓣成形術已經(jīng)走在了世界前列。MitraClip 在2020 年6 月已獲批上市，中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院已開展超過百例，且早期效果滿意，中遠期效果有待驗證。多種新產(chǎn)品的臨床試驗也在同期開展。

2 主動脈瓣手術

2.1 經(jīng)導管瓣膜技術對傳統(tǒng)瓣膜外科手術形成挑戰(zhàn)

近年來，經(jīng)導管主動脈瓣置換術（TAVR）發(fā)展迅速，在近中期臨床結局的優(yōu)勢已經(jīng)從高?；颊邤U展到中危，甚至低危患者人群[8]。目前，隨機對照臨床研究結果證實，在低?；颊咧蠺AVR 術后1 年全因死亡、腦卒中或再住院的復合終點事件發(fā)生率低于傳統(tǒng)外科手術[9-10]。2019 年，美國FDA 批準TAVR 的適應證擴大到低風險重度主動脈瓣狹窄患者人群。然而，現(xiàn)有研究存在樣本量小、主要終點事件少、隨訪時間短、隨訪率低等局限性，目前證據(jù)不足以支持TAVR 作為低?；颊叩氖走x治療方式。因此，需要有更充足樣本量、更長時間隨訪的高質(zhì)量研究對比TAVR 與傳統(tǒng)外科手術在低危患者人群中的優(yōu)劣。在遠期結局方面，與傳統(tǒng)外科手術相比，TAVR 術后5 年隨訪中全因死亡和腦卒中發(fā)生率方面差異無統(tǒng)計學意義，但TAVR 術后輕度瓣周漏發(fā)生率、再入院率顯著升高[11]。一項納入7 項隨機對照臨床研究的系統(tǒng)綜述結果表明，TAVR在1 年內(nèi)是全因死亡的獨立保護因素，而術后2 年之后是全因死亡和復合終點事件的獨立危險因素[12]。綜上，TAVR 遠期結果仍存在爭議，需要更多大樣本量研究和更長時間的隨訪得到答案。因此，中低危患者仍需要根據(jù)年齡及多學科團隊討論后，謹慎選擇治療方式。最新的指南建議，對于中、低?；颊?，＜65 歲患者首選外科手術治療，＞80 歲患者首選TAVR 治療，而65～80 歲患者需要根據(jù)患者具體情況多學科討論由醫(yī)患共同決定[2]。

2.2 免縫合主動脈瓣生物瓣置換術與傳統(tǒng)外科手術的療效比較

近年來，免縫合主動脈瓣生物瓣置換術應運而生。與傳統(tǒng)外科手術相比，免縫合主動脈瓣生物瓣置換術可以顯著減少術中主動脈阻斷時間和體外循環(huán)時間，但增加術后瓣周漏和起搏器植入的發(fā)生率，且并沒有證據(jù)表明可以改善術后早期結局[13-14]。在我國，主動脈小瓣環(huán)患者較多，小瓣環(huán)帶來了更多的技術風險，免縫合技術對于中國人群而言是否具有優(yōu)勢仍需要進一步研究。中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院目前完成了41 例免縫合主動脈瓣生物瓣置換術，與同期664 例接受傳統(tǒng)外科生物瓣置換手術患者相比，兩者院內(nèi)主要心腦血管并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義，但免縫合主動脈瓣生物瓣置換術全部通過微創(chuàng)切口完成，主動脈阻斷時間和體外循環(huán)時間顯著縮短，早期血液動力學指標更具優(yōu)勢。免縫合技術對患者的創(chuàng)傷更小，而且由于瓣膜的耐久性和遠期并發(fā)癥與早期血液動力學情況相關，免縫合技術具有潛在的技術優(yōu)勢，但還需要有更長的隨訪時間和更大樣本量的研究來驗證免縫合技術在中國人群中是否具有獨特的技術優(yōu)勢。

2.3 免縫合主動脈瓣生物瓣置換術與TAVR 相比是否具有更大的優(yōu)勢？

與TAVR 相比，傳統(tǒng)外科手術手術時間長、創(chuàng)傷大、早期并發(fā)癥多，而免縫合技術在一定程度上彌補了傳統(tǒng)外科手術的劣勢。來源于全球多項回顧性研究的結果表明，與TAVR 相比，免縫合技術的院內(nèi)死亡率、遠期死亡率、瓣周漏發(fā)生率等方面更具優(yōu)勢[15-18]。中國醫(yī)學科學阜外醫(yī)院開展的免縫合瓣膜臨床研究表明，免縫合技術在院內(nèi)死亡率、永久性起搏器植入率、瓣周漏發(fā)生率和中期隨訪生存率等方面顯著優(yōu)于TAVR。但目前仍需要有更大樣本量和更長時間隨訪的研究，來驗證免縫合技術的優(yōu)勢。

3 三尖瓣手術

對于三尖瓣手術，經(jīng)導管三尖瓣修復和置換技術是否可行？我國70 歲以上的老年人超過了5 000 萬，需要治療的三尖瓣病變患者數(shù)量巨大。目前，經(jīng)導管三尖瓣修復和置換的新器械已進入臨床，其治療效果還需臨床試驗揭曉。

4 小結與展望

新技術的開展需要扎實的臨床證據(jù)。在ACC/AHA 指南中，僅有11%基于A 類證據(jù)，而大約50%基于C 類證據(jù)[2]。作為臨床醫(yī)師，應該辯證、理性看待各項研究和指南建議。高質(zhì)量的隨機對照臨床試驗、多中心研究、長時間高質(zhì)量隨訪結果和嚴格精密的統(tǒng)計學設計是得到可靠結論的基礎。另一方面，我國患者人群與西方患者人群存在一定差異，基于西方患者人群的研究結論并不一定適用于中國患者人群，而我國心血管外科臨床試驗僅占全球的1.3%，因此亟需基于中國患者人群的臨床研究和指南。

此外，中國原創(chuàng)心血管醫(yī)療器械的研發(fā)進展迅速。得益于醫(yī)工結合，流體力學、病理生理學、生物材料學等科學的進步，心血管醫(yī)療器械在中國層出不窮，如VenusA-Valve、VitaFlow、MitraClip、LuX-Valve、K-Clip等。新器械的臨床療效多數(shù)是以單中心的“經(jīng)驗”或回顧性研究發(fā)表，真正客觀評估需要更多設計嚴謹、樣本量充足、長時間隨訪的臨床試驗來驗證。

綜上所述，心臟瓣膜外科的新時代已經(jīng)到來，這對培養(yǎng)新時代下心外科醫(yī)師提出了更高要求：（1）培養(yǎng)復合型醫(yī)師，新時代的瓣膜外科醫(yī)師需要掌握各項瓣膜技術，形成心臟瓣膜外科團隊，針對具體病例，為患者制定最佳治療方案；（2）培養(yǎng)學習型醫(yī)師，新時代背景下，知識更新速度明顯加快，信息量劇增，保持終身學習的狀態(tài)，不斷接受和學習新技術，才能滿足時代要求；（3）制定科學的培養(yǎng)計劃，更新傳統(tǒng)的教學模式，適應培養(yǎng)“復合”醫(yī)師新時代要求。

在這個背景下，中國瓣膜外科的發(fā)展需要各界人士同心協(xié)力推進：一要完善外科醫(yī)師專科培訓，提高心臟瓣膜外科醫(yī)師的技術應用能力和信心；二要建立瓣膜外科手術分級管理制度，以保障患者得到最安全的救治；三要鼓勵瓣膜外科領域高質(zhì)量臨床研究，為中國指南的制定提供科學可信的數(shù)據(jù)支持；四要制定適合中國國情的指南、規(guī)范；五要鼓勵臨床醫(yī)師參與和促進中國原創(chuàng)心血管醫(yī)療器械的研發(fā)，多學科共同發(fā)展，打造更多心臟瓣膜外科原創(chuàng)醫(yī)療器械。

利益沖突：作者聲明不存在利益沖突