韓艷 韓宇 孫子瑞 楊朝寬 高傳玉 劉煜昊 陳同峰 闞曉婧

經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)（TAVR）對于有外科換瓣禁忌證及高齡的主動脈瓣狹窄（AS）患者是一種相對安全且創(chuàng)傷小的治療方式，因此對于伴有臨床癥狀的高危AS 患者強(qiáng)烈推薦此術(shù)式[1-2]。研究數(shù)據(jù)顯示對于即將行TAVR 的AS 患者中，約40%伴有中重度二尖瓣反流（MR）[2-4]。而進(jìn)一步研究表明TAVR 術(shù)后MR 改善的患者約占50%～70%，因此多數(shù)患者無需同期行二尖瓣矯治術(shù)[3]。然而目前研究對于AS 伴MR 患者TAVR 術(shù)后影響MR 改善的危險因素尚有爭議。其中Sahinarslan 等[5]研究發(fā)現(xiàn)TAVR 術(shù)后MR 改善和術(shù)前超聲心動圖所測的左心房內(nèi)徑大小呈負(fù)相關(guān)，而最新的一項研究卻顯示AS 患者TAVR 術(shù)后MR 改善和超聲心動圖參數(shù)不相關(guān)[6]。眾所周知，由于左心房結(jié)構(gòu)的特殊性及受胸骨限制等影響，經(jīng)胸超聲心動圖測量的左心房前后徑并不能真實地反映左心房大小。心臟多層螺旋CT（MDCT）的三維重建半自動測量法所得左心房最大容積能更加準(zhǔn)確、客觀地反映左心房的大小[7]?；谝陨蠣幷摵妥钚挛墨I(xiàn)報道，及本團(tuán)隊前期關(guān)于TAVR 的相關(guān)研究，我們設(shè)計了TAVR 術(shù)后MR 的相關(guān)性影響因素研究，并探討MDCT 測量的左心房最大容積對TAVR 術(shù)后MR 的影響[8-9]。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2017 年10 月至2022 年8 月在阜外華中心血管病醫(yī)院住院的合并中重度MR 的經(jīng)股動脈途徑行TAVR 的65 例患者資料。所有患者均存在胸悶、氣短等癥狀，入院后常規(guī)進(jìn)行經(jīng)胸超聲心動圖檢查和冠狀動脈及全主動脈MDCT 掃描，明確診斷，評估心臟結(jié)構(gòu)特點(diǎn)及心功能。本研究符合國家制定的涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理標(biāo)準(zhǔn)和世界醫(yī)學(xué)協(xié)會最新修訂的《赫爾辛基宣言》的要求。

納入標(biāo)準(zhǔn)[10]：（1）重度AS：經(jīng)胸超聲心動圖示跨主動脈瓣血流速度≥4.0 m/s，或主動脈瓣口面積＜1.0 cm2，或主動脈瓣口有效面積指數(shù)＜0.5 cm2/m2，或跨主動脈瓣平均壓力差≥40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；（2）同時伴有中重度MR 的患者；（3）患者有明確為AS 所致的氣促、胸痛、暈厥等癥狀，且NYHA 心功能分級Ⅱ級以上；（4）解剖學(xué)上適合TAVR；（5）糾治AS 后的預(yù)期壽命超過12 個月；（6）外科手術(shù)極高危（無年齡要求）。排除標(biāo)準(zhǔn)[9-10]：（1）近期左心室非機(jī)化血栓；（2）嚴(yán)重左心室流出道阻塞；（3）入路或主動脈根部可能因冠狀動脈阻塞風(fēng)險高不適宜行TAVR；（4）糾正AS 后的預(yù)判生存期限＜12 個月；（5）患有二尖瓣原發(fā)病。

1.2 研究方法

一般資料收集：包括冠心病、慢性心力衰竭、高血壓、2 型糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、心房顫動、腦血管疾病、慢性腎臟病、性別、年齡、體重指數(shù)、相關(guān)合并癥及心臟外科手術(shù)前評分（STS 評分）。STS 評分≥6 分屬于心臟外科極高危患者。

超聲心動圖檢查：術(shù)前及術(shù)后6 個月進(jìn)行經(jīng)胸超聲心動圖檢查評估MR 程度（iE33，飛利浦，美國），根據(jù)美國超聲心動圖協(xié)會（ASE）超聲指南[11]將MR程度分為：0 級：無反流；1 級：在二尖瓣瓣口附近的極少量反流；2 級：輕度反流，二尖瓣反流面積（MRA）＜4 cm2；3級：中度反流，MRA為4～8 cm2；4級：重度反流，MRA＞8 cm2。

分組：根據(jù)術(shù)后6 個月復(fù)查超聲心動圖MRA 大小，分為MR 改善組（MR 程度較術(shù)前至少改善一個等級）及MR 未改善組。依據(jù)包括左心室最大內(nèi)徑、左心室舒張末期內(nèi)徑、主動脈瓣上最大流速、三尖瓣反流程度及左心室舒張末期球形指數(shù)等兩組術(shù)前經(jīng)胸超聲心動圖數(shù)據(jù)的記錄和分析，對MR 改善的可能影響因素進(jìn)行分析。

MDCT 成像及圖像分析：應(yīng)用雙源CT（西門子，德國）采集圖像。使用無離子對比劑碘普胺（370 mgI/ml），總量為50～75 ml，流速為4～5 ml/s，再將20 ml 生理鹽水以同樣的速度注入。采用回顧性心電門控冠狀動脈CT 血管造影（CTA）成像序列。應(yīng)用對比劑示蹤技術(shù)，首先在主動脈根部附近測量感興趣區(qū)域CT 值，4 s 后當(dāng)CT 值超過100 HU 時自動觸發(fā)掃描，自氣管分叉下方10 mm 至心膈部不斷掃描，并于單呼吸末時屏氣掃描，屏氣時間設(shè)定為10～15 s，同時掃描參數(shù)設(shè)置為管電流350～420 mAs，管電壓80～135 kV，螺距0.2～0.5，準(zhǔn)直2×32 mm，矩陣512×512。

圖像后期處理：確定左心房最大和最小容積（分別為開放前和開放后的二尖瓣）的時相，在半自動勾勒左心房內(nèi)膜同時，通過在多平面重建（MPR）上360°旋轉(zhuǎn)修改心內(nèi)膜描記曲線的方式進(jìn)入Circulation 心功能分析軟件，確定二尖瓣瓣環(huán)水平線，即得到左心房三維容積圖像。再用MDCT 半自動量體軟件量體。

手術(shù)方法：全麻后，以股動脈為主要入路，采用Venus A 瓣膜系統(tǒng)（杭州啟明公司），參照《經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)中國專家共識（2020 更新版）》[10]置入主動脈瓣系統(tǒng)；術(shù)后進(jìn)行抗血小板、降脂等藥物治療，并于術(shù)后1 周及第1、3、6 個月后復(fù)查超聲心動圖及心電圖。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗；計數(shù)資料用例（%）表示，采用χ2檢驗。多因素Logistic 回歸分析TAVR 術(shù)后6 個月MR 改善情況及其與術(shù)前臨床指標(biāo)和影像學(xué)指標(biāo)的相關(guān)性。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)前一般資料比較（表1）

表1 兩組患者術(shù)前一般資料比較[例(%)]

65 例患者中有48 例（73.8%）術(shù)后MR 改善，17 例（26.2%）術(shù)后MR 未改善。與MR 未改善組比，MR 改善組患者合并冠心病比例偏高（P＜0.05）。其余術(shù)前基線數(shù)據(jù)兩組差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P 均＞0.05）。

2.2 兩組患者術(shù)前影像學(xué)資料比較（表2）

表2 兩組患者術(shù)前影像學(xué)資料比較（±s）

術(shù)前MDCT 顯示，MR 未改善組的左心房最大面積和左心房最大容積均比MR 改善組增大（P 均＜0.05）；左心房最大容積＞130 ml 的患者共有5 例，有2 例（40.0%）患者術(shù)后MR 改善，改善率顯著低于左心房最大容積＜130 ml 患者（46/60，76.7%）。術(shù)前經(jīng)胸超聲心動圖顯示，兩組左心房內(nèi)徑、左心室舒張末期內(nèi)徑及舒張末期容積、左心室射血分?jǐn)?shù)、主動脈瓣最大流速、三尖瓣反流程度等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P 均＞0.05）。

2.3 影響TAVR 術(shù)后MR 改善的Logistic 回歸分析（表3）

表3 影響TAVR 術(shù)后MR 改善的Logistic 回歸分析

排除性別、年齡、體重指數(shù)因素后進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析顯示，合并冠心病是TAVR 術(shù)后MR 改善的預(yù)測因子（OR=0.18，95%CI：0.04～0.89，P=0.04）；術(shù)前MDCT 測量的左心房最大容積是TAVR 術(shù)后MR 改善不良的獨(dú)立預(yù)測因子（OR=1.06，95%CI：1.00～1.13，P=0.03）；術(shù)前經(jīng)胸超聲心動圖測量的左心房內(nèi)徑、左心室舒張末期內(nèi)徑及舒張末期容積與術(shù)后MR 改善無相關(guān)性（P 均＞0.05）。

3 討論

重度AS 時，鑒于后負(fù)荷的增加，左心室收縮力急劇上升， 左心房流入左心室的循環(huán)血量減少，左心房瘀滯血液增多，為正常機(jī)體代謝需求，需要持續(xù)增加左心房收縮力來維持左心室充盈血量，繼而出現(xiàn)左心房代償性擴(kuò)大及二尖瓣瓣環(huán)擴(kuò)張，長期作用可導(dǎo)致MR,而MR 可導(dǎo)致左心房進(jìn)一步擴(kuò)大，如此惡性循環(huán)，導(dǎo)致部分患者左心房體積及二尖瓣瓣環(huán)不可逆性擴(kuò)張。研究顯示對于合并中度以上MR 的AS 患者，TAVR 術(shù)后約一半患者M(jìn)R 改善，故而不建議行二尖瓣矯治術(shù)[3]。但也有研究報道，MR 能增加TAVR 術(shù)后患者長期死亡率，影響其遠(yuǎn)期預(yù)后，建議行矯治術(shù)改善[3]。之前研究表明，對于AS 合并中重度MR 的TAVR 患者，超聲心動圖測量的左心房內(nèi)徑、左心房后壁厚度及二尖瓣瓣環(huán)內(nèi)徑是影響MR 改善的關(guān)鍵因素，左心房內(nèi)徑、左心房后壁厚度及二尖瓣瓣環(huán)內(nèi)徑越大，MR 改善越小[5]。而最新的研究卻顯示TAVR 術(shù)后MR 改善情況與經(jīng)胸超聲心動圖測量的左心房內(nèi)徑及瓣膜相關(guān)參數(shù)無關(guān)[6]。

眾所周知，在收縮末期，經(jīng)胸超聲心動圖通過測量左心房前后徑來評估左心房大小，但是由于胸骨因素，往往左心房增大并不僅僅發(fā)生在前后徑上，且由于超聲科醫(yī)師存在個人測量經(jīng)驗的參差不齊，經(jīng)胸超聲心動圖測量的左心房內(nèi)徑與現(xiàn)行金標(biāo)準(zhǔn)的心臟磁共振成像（CMR）相比，有不足之處，左心房大小經(jīng)常被估計不足。但CMR 費(fèi)用昂貴、檢查持續(xù)時間長及容易產(chǎn)生尾影，所以在測量左心房大小時，CMR 的使用受到限制。最近研究報道，經(jīng)MDCT 評估的左心房大小具有與CMR 高度一致的精確性和可重復(fù)性,尤其是CT 的三維重建半自動測量法，在不需要左心房及左心耳的幾何假定下，對左心房體積進(jìn)行實時三維成像，直接得到左心房大小，彌補(bǔ)了因左心房形態(tài)不規(guī)則導(dǎo)致的測量誤差，使測量結(jié)果更精確[12-13]。而且對于需要行TAVR 的患者，常規(guī)行心臟MDCT 檢查評估主動脈瓣膜及冠狀動脈情況，對于患者來說不增加任何經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

基于以上原因，本研究對TAVR 術(shù)后1 周及1、3、6 個月的MR 改善情況進(jìn)行了回顧性分析，發(fā)現(xiàn)術(shù)后6 個月MR 改善患者48 例，改善率為73.8%，基本符合之前的研究數(shù)據(jù)[14]。TAVR 術(shù)后MR 改善可能因AS 的解除導(dǎo)致左心室壓力急劇下降，繼而二尖瓣壓力梯度即刻下降，左心室和左心房之間由于各自后負(fù)荷的壓力解除從而使其壓力梯度降低，從而使MR 在短期內(nèi)改善。

本研究結(jié)果提示，MR 改善組合并冠心病比例顯著高于MR 未改善組，與最新研究結(jié)果一致[15]。合并冠心病患者術(shù)后MR 更容易改善，可能原因是冠狀動脈缺血時容易合并乳頭肌功能受損，進(jìn)而導(dǎo)致左心室收縮功能不同步，從而進(jìn)一步誘發(fā)MR，由于TAVR 術(shù)后再次行冠狀動脈手術(shù)有一定難度，因此目前指南對于中度以上冠狀動脈狹窄建議同時行冠狀動脈介入治療，從而改善冠狀動脈血流，隨著供血的改善，乳頭肌的功能得到逐步恢復(fù)，逐步心臟收縮協(xié)調(diào)，從而達(dá)到MR 改善。同時，將患者術(shù)前的影像學(xué)資料進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)： MR 未改善組術(shù)前MDCT 測量的左心房最大面積及左心房最大容積顯著大于MR改善組，而在隨后的多因素Logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)，只有術(shù)前經(jīng)MDCT 測量的左心房最大容積是影響術(shù)后MR 改善較少的獨(dú)立危險因素，左心房最大容積越大，其術(shù)后MR 改善的可能性越小，左心房最大容積越小，其術(shù)后MR 改善的可能性越大，而與經(jīng)胸超聲心動圖測量的左心房內(nèi)徑、左心室舒張末期內(nèi)徑及舒張末期容積無相關(guān)性。本研究還發(fā)現(xiàn)，左心房最大容積＞130 ml 的患者共有5 例，有2 例（40.0%）患者術(shù)后MR 改善，改善率顯著低于左心房最大容積＜130 ml 患者（46/60，76.7%），因此對于左心房最大容積＞130 ml 的患者而言，由于其術(shù)后MR 改善可能性小，可能會影響TAVR 術(shù)后長期預(yù)后，因此這類患者則可能需要考慮進(jìn)一步做二尖瓣矯治。

本研究主要局限性為回顧性、單中心、小樣本、隨訪時間相對不長等，未來需要更大規(guī)模的臨床試驗來進(jìn)一步驗證。

綜上所述，對于合并中重度MR 的AS 患者，TAVR 能很大程度改善MR,所以多數(shù)患者可不考慮TAVR 同期糾正MR,術(shù)后可根據(jù)MR 改善情況決定是否進(jìn)一步干預(yù)二尖瓣。同時，發(fā)現(xiàn)術(shù)前MDCT測量的左心房最大容積是影響術(shù)后MR 改善不良的獨(dú)立危險因素。對于左心房最大容積＞130 ml 患者TAVR 術(shù)后MR 改善可能性小，此時，可能就需要考慮同期矯治MR，但該結(jié)論仍需多中心前瞻性研究進(jìn)一步證實。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突