李中玉,王萍,溫艷東,

1.中國中醫(yī)科學院眼科醫(yī)院,北京 100040; 2.中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院,北京 100091

胃癌是嚴重威脅人類健康的消化道腫瘤之一,位居惡性腫瘤發(fā)病率的第5位,病死率第4位,降低胃癌的發(fā)病率和病死率成為亟待解決的重大公共健康問題[1-3]。胃癌前病變(gastric precancerous lesions,GPL)是指在慢性萎縮性胃炎的基礎(chǔ)上伴異型增生的病理學改變,是從正常胃黏膜向胃癌轉(zhuǎn)化的重要病理節(jié)點[4-5]。我國慢性胃炎患者中異型增生患病率為7.3%,且隨年齡增長呈上升趨勢[6]。因此,胃癌前病變進行有效干預對胃癌的二級預防具有重要意義。

脾虛血瘀證作為胃癌前病變的常見證候,在臨床中運用健脾活血中藥可以顯著改善患者的癥狀[7-8],且對異常增生等病理改變具有逆轉(zhuǎn)作用[9]。但目前在臨床和科研過程中缺乏規(guī)范統(tǒng)一的證候診斷標準,影響了辨證的準確性?；诖?本研究借鑒國際量表研制規(guī)范及中醫(yī)量表研究思路[10-13],依據(jù)中醫(yī)證候特點,研制適用于胃癌前病變脾虛血瘀證的診斷量表,并初步驗證其效能。

1 方法

1.1 條目池的來源和形成(1)計算機檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫和維普數(shù)據(jù)庫,搜集有關(guān)胃癌前病變的中醫(yī)臨床研究(包括隨機對照試驗、觀察性研究、病例報告、證候相關(guān)性研究),檢索時限自建庫到2021年6月30日;另外參考慢性萎縮性胃炎及癌前病變相關(guān)指南及行業(yè)標準[14-15]。將以上研究中獲得與脾虛血瘀證相關(guān)的癥狀和體征條目進行提取、總結(jié),形成中醫(yī)證候名稱原始清單,作為初始條目池的構(gòu)建來源。(2)專家訪談。組織5位中醫(yī)證候?qū)W專家、兩位中醫(yī)量表方法學專家和10位臨床醫(yī)師對量表進行討論分析,將條目標準化后形成胃癌前病變脾虛血瘀證量表條目池。經(jīng)過初步篩選和優(yōu)化,共納入17個初始條目:食少、乏力、肢體倦怠、大便溏稀、胃脘喜按喜暖、食欲不振、面色萎黃、形體消瘦、胃脘痞滿、四肢不溫、胃脘刺痛、面色暗滯、黑便、嘈雜、舌質(zhì)暗紅、舌有瘀點、舌下靜脈瘀滯。

1.2 胃癌前病變脾虛血瘀證診斷量表的考評及優(yōu)化

1.2.1 調(diào)查對象的來源選擇2021年11月至2022年6月中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院、天津中藥大學附屬醫(yī)院、廣東省中醫(yī)醫(yī)院、上海中醫(yī)藥大學岳陽醫(yī)院、武漢市人民醫(yī)院、上海市嘉定區(qū)中醫(yī)院就診的胃癌前病變患者為調(diào)查對象。納入標準:(1)符合慢性萎縮性胃炎伴輕中度異型增生/不典型增生的患者;(2)年齡18～75歲;(3)被調(diào)查者自愿參與本研究。排除標準:(1)合并有心腦血管等其他系統(tǒng)器質(zhì)性病變者;(2)不能清楚表達自己的意見者;(3)存在不適合入選因素的患者。

脾虛血瘀證的診斷由兩位從事脾胃科工作20年以上且具有高級職稱的醫(yī)師獨立辨證。辨證結(jié)果有異議時,請第3位醫(yī)師進行辨證,3位參與辨證的醫(yī)師中有兩位結(jié)果相同即可確立診斷。

1.2.2 量表條目的篩選量表條目主要通過區(qū)分度、代表性和獨立性、內(nèi)部一致性進行篩選。具體來說,區(qū)分度采用卡方檢驗,保留分布具有統(tǒng)計學差異的條目(P<0.05);條目的代表性和獨立性采用Spearman相關(guān)性分析,保留Spearman相關(guān)系數(shù)>0.3且具有統(tǒng)計學差異(P<0.05)的條目;內(nèi)部一致性采用克朗巴赫系數(shù)(Cronbach′α)[10]進行篩選。若剔除某一條目后,Cronbach′α系數(shù)在量表的整體維度增大,則認為該條目降低量表內(nèi)部一致性,則考慮刪除該條目。保留3種篩選方法均滿足的條目作為最終量表條目。通過受試者工作特征(reciver operating characteristic,ROC)曲線,依據(jù)約登指數(shù)及最佳界點理論[16],確定胃癌前病變脾虛血瘀證診斷界值,量化胃癌前病變脾虛血瘀證診斷量表的診斷價值。

1.3 小樣本驗證研究根據(jù)上述胃癌前病變診斷標準和排除標準,納入60例胃癌前病變患者對量表的效能進行評價。請兩位醫(yī)師對患者進行辨證作為“金標準”,對比本團隊研制量表的辨證結(jié)果,根據(jù)其真陽性、假陽性、真陰性、假陰性的結(jié)果,判斷該量表的靈敏度、特異度及準確率,從而評價該量表在臨床應用中的可行性。

2 結(jié)果

2.1 臨床數(shù)據(jù)分析共發(fā)放436份問卷,其中有16份調(diào)查問卷記錄不完整而被排除,最終包括420份完整的調(diào)查問卷(完成率96.33%)。由專家經(jīng)驗判斷脾虛血瘀證212例,非脾虛血瘀證208例,具體特征見表1。

表1 受試者基本情況 例

2.2 條目的篩選經(jīng)相關(guān)系數(shù)法、區(qū)分度分析法及Cronbach′sα法篩選,刪除了嘈雜、噯氣、肢體倦怠、面色暗滯、形體消瘦、胃脘喜暖喜按、黑便、面色萎黃、舌下靜脈瘀滯條目后,最終保留了胃脘刺痛、食欲不振、乏力、胃脘痞滿、大便溏稀、舌暗紅、舌有瘀點這7個條目,即胃癌前病變脾虛血瘀證診斷量表由這7個條目構(gòu)成,見表2。

表2 胃癌前病變脾虛血瘀證診斷量表各條目不同考評方法的考評結(jié)果

2.3 條目的賦權(quán)以醫(yī)師辨證結(jié)果(是否為脾虛血瘀證)為因變量,篩選出的條目為自變量,通過Logistic回歸分析建立方程對條目進行賦權(quán)。根據(jù)賦值結(jié)果得到胃癌前病變脾虛血瘀證診斷方程,以Y代表證候積分,則Y(脾虛血瘀證)=-5.09+2.68×胃脘刺痛+2.11×食欲不振+1.58×乏力+0.60×舌暗紅+1.30×胃脘痞滿+0.48×大便溏稀+0.72×舌有瘀點。

2.4 診斷閾值的確定根據(jù)所建立的證候診斷方程繪制出ROC曲線,其ROC曲線下面積(area under curve,AUC)為0.82,見圖1。由ROC曲線可以獲得各個坐標點可計算出相應的約登指數(shù)。約登指數(shù)越大,表明該模型的診斷效果越好,真實性越大。因此,以約登指數(shù)最大時對應的界值作為該量表的診斷閾值。結(jié)果顯示,約登指數(shù)最大為0.67,此時靈敏度為75%,特異度為91.5%?；诮缰岛蚅ogistic二元回歸分析構(gòu)建的回歸方程,胃癌前病變脾虛血瘀證的診斷可表述如下:Y(脾虛血瘀證)=2.68×胃脘刺痛+2.11×食欲不振+1.58×乏力+0.60×舌暗紅+1.30×胃脘痞滿+0.48×大便溏稀+0.72×舌有瘀點≥5.76。因此確定出胃癌前病變脾虛血瘀證診斷量表的診斷閾值為5.76分。

圖1 胃癌前病變脾虛血瘀證診斷量表ROC曲線

2.5 確定胃癌前病變脾虛血瘀證診斷量表為了方便胃癌前病變脾虛血瘀證診斷量表在臨床中的使用,將診斷閾值5.76分擴大至20分,并將各條目的權(quán)重分值也進行同倍的擴大取整,作為該量表最終的條目權(quán)重分值。如表2所示,量表共包含7個癥狀或體征,若胃癌前病變患者出現(xiàn)該癥狀或體征則記為相應的分值,若無則記為0分,最后當總分≥20分時則脾虛血瘀證診斷成立,見表3。

表3 胃癌前病變脾虛血瘀證診斷量表

2.6 量表性能的初步驗證本研究中采用診斷性試驗的方法對量表的診斷性能進行評價,主要評價指標為靈敏度、特異度、準確度等。將60例患者采用胃癌前病變脾虛血瘀證診斷量表,得到由量表辨證的結(jié)果,再與臨床醫(yī)師辨證結(jié)果比較,從而繪制出診斷性試驗四格表(表4),并計算出各項診斷性試驗指標的數(shù)值,具體為:敏感度為85.71%,特異度為90.63%,準確度為88.33%。結(jié)果表明本量表具有較好的診斷性能。

表4 胃癌前病變脾虛血瘀證診斷量表診斷性試驗 例

3 討論

中醫(yī)藥治療胃癌前病變一直是中醫(yī)研究領(lǐng)域的熱點之一,而脾虛血瘀證在胃癌前病變證候類型中占有重要位置[17-20]。因此,建立嚴謹規(guī)范的胃癌前病變脾虛血瘀證的診斷標準對科研和臨床均具有重要意義。診斷量表的重點是判別疾病證候有或無,研制關(guān)鍵在于診斷模型的建立[21]。本量表在研制過程中采用科學規(guī)范的方法,保證了研制過程的嚴謹性、規(guī)范性,提升了量表的可行性及準確性。本研究最終確定胃癌前病變脾虛血瘀證診斷量表由胃脘刺痛、食欲不振、乏力、胃脘痞滿、大便溏稀、舌暗紅、舌有瘀點組成,并通過建立Logistics回歸模型確立不同癥狀的診斷參數(shù),方便其在臨床的應用。

條目作為量表最關(guān)鍵的構(gòu)成要素,關(guān)系著量表的質(zhì)量和意義[22-23]。本研究在文獻查閱的基礎(chǔ)上,并通過對臨床醫(yī)師及方法學專家進行訪談,形成初步的量表條目池。這種研究方式可以有效地減少參與者的認識偏差[24]。由于證候量表是一個整體,這決定了證候量表的理論框架與一般生存質(zhì)量量表不同[25]。研究組考慮到胃癌前病變患者脾虛、血瘀互相存在因果關(guān)系,不能單純從脾虛與血瘀維度進行分析,因此在最初形成條目池時,所有條目均在脾虛血瘀證的框架下進行收集,并最終以脾虛血瘀綜合維度進行統(tǒng)計分析。

條目篩選是量表研制過程中一個重要的環(huán)節(jié),通過條目的篩選可以提高量表的應用范疇。本研究采用了相關(guān)系數(shù)法、區(qū)分度分析、克倫巴赫系數(shù)法等分別從條目的獨立性、重要性、代表性等角度進行條目取舍,最終確立了胃癌前病變脾虛血瘀證中醫(yī)診斷量表的7個條目。此外,對構(gòu)成證候的癥狀、體征的定性和定量判斷是一項重要內(nèi)容,不同的癥狀在證候診斷評價中的權(quán)重不同。在制定中醫(yī)證候診斷標準的時候必須考慮各指標在辨證時發(fā)揮的權(quán)重。證候評價量表條目的權(quán)重問題會直接影響評價結(jié)果。本研究采用Logistics回歸模型,建立胃癌前病變脾虛血瘀證診斷量表,確定最佳證候診斷閾值,增加了臨床應用性。對于證候診斷量表,其考評的重點是量表的診斷性能,一般通過量表的靈敏度、特異度及判斷準確度進行評價。在量表驗證過程中,最好的參照標準是診斷“金標準”,但由于目前尚無統(tǒng)一的中醫(yī)證候診斷標準,使得證候診斷量表在驗證時缺乏最好的參照標準。因此在量表驗證時常以專家辨證的結(jié)果為參照標準。在缺乏“金標準”的情況下如何對診斷性試驗結(jié)果進行更加客觀地解釋與評價是量表研究中的難點。本研究結(jié)果顯示,胃癌前病變脾虛血瘀證的診斷量表的敏感度為85.71%,特異度為90.63%,準確度為88.33%,具有良好的診斷效能,可滿足臨床應用的需要。

4 結(jié)語

病證結(jié)合模式下證候診斷量表研制方法學是一個具有臨床意義且有科研價值的命題,同時對于中醫(yī)證候的識別具有重要的意義[25]。本研究就胃癌前病變脾虛血瘀證候診斷量表條目進行篩選,篩選出的條目在一定程度上符合中醫(yī)理論且貼合臨床實踐,具有較高的臨床參考價值。