向郭華 楊茜茹 許晶 尹亞南 侯麗 陳信義 李冬云

原發(fā)免疫性血小板減少癥(idiopathic thrombocytopenic purpura,ITP)是一種以血小板計(jì)數(shù)減少為特征的自身免疫性疾病,以出血為主要表現(xiàn),如皮下出血、鼻血、尿血等,嚴(yán)重者可發(fā)生內(nèi)臟出血而危及生命。目前西醫(yī)治療ITP多數(shù)使用激素治療,部分患者還使用TPO等促血小板生成藥物、環(huán)孢素等藥物治療。中醫(yī)將ITP歸屬于“血證”“肌衄”“發(fā)斑”“葡萄疫”等范疇,其發(fā)病與感受外邪、飲食不節(jié)、勞倦過(guò)度、情志過(guò)極等有關(guān),綜合歷代醫(yī)家對(duì)血證的認(rèn)識(shí),從火熱、氣傷、血虛、瘀血等病機(jī)立法者均有涉及,很難用一方一法來(lái)概括,不能全然按照古籍來(lái)論治,需要?jiǎng)?chuàng)新改進(jìn)其治療方案。據(jù)此,筆者對(duì)本病的證治進(jìn)行了新的思考,從《內(nèi)經(jīng)》的“謹(jǐn)在陰陽(yáng)所在而調(diào)之,以平為期”立足,提出“調(diào)平”諸法來(lái)治療ITP,以期達(dá)到機(jī)體陰陽(yáng)平衡狀態(tài)。

1 “調(diào)平”的內(nèi)涵

1.1 “調(diào)平”的理論溯源

“調(diào)平”思想最早可追溯到老子的《道德經(jīng)》,老子在書(shū)中指出“反者道之動(dòng),弱者道之用”,揭示了事物的發(fā)展規(guī)律,也為中醫(yī)調(diào)平思想的形成及其臨床應(yīng)用奠定了哲學(xué)基礎(chǔ),是中醫(yī)調(diào)平思想的雛形[1]。《黃帝內(nèi)經(jīng)》借助并發(fā)揮老子的哲學(xué)思想,形成了由“調(diào)”致“平”的治療理念,《素問(wèn)·至真要大論篇》曰:“謹(jǐn)察陰陽(yáng)所在而調(diào)之,以平為期”;又說(shuō):“必先五勝,疏其血?dú)?令其調(diào)達(dá),而致和平”。前者強(qiáng)調(diào)治病需要謹(jǐn)守陰陽(yáng)偏盛偏衰的病理變化,并把“陰平陽(yáng)秘”作為治療目標(biāo),后者則指出通過(guò)協(xié)調(diào)五臟功能系統(tǒng)相互關(guān)系、疏暢血?dú)膺\(yùn)行而達(dá)到“和平”的狀態(tài),這些都是中醫(yī)“調(diào)平”治療級(jí)別所需達(dá)到的效應(yīng)目標(biāo)[2]。東漢張仲景基于“調(diào)平”思想,發(fā)展出了平脈辨證理論,將《平脈法》放在書(shū)中開(kāi)篇,高度強(qiáng)調(diào)“平”的重要性,以平人之象來(lái)診斷不平之疾病,知常達(dá)變,是“調(diào)平”在診療中的具體體現(xiàn)。元代朱丹溪也強(qiáng)調(diào)平調(diào)陰陽(yáng)的重要性,他指出:“其病本于陽(yáng),必求于陽(yáng)而療之……其病本于陰,必求其陰而治之,病之不愈者,未之有也?！鼻宕迫荽ㄔ凇堆C論·陰陽(yáng)水火氣血論》中云:“不專為失血立說(shuō),然治血者,必先知之,而后于調(diào)氣和血,無(wú)差爽云”,提到的調(diào)治肝肺、補(bǔ)益脾腎、調(diào)理氣血、平調(diào)寒熱等治血證良法均是“調(diào)平”的具體體現(xiàn)。

比特幣作為重要的密碼貨幣之一，它的產(chǎn)生、交易和記賬都依賴于嚴(yán)謹(jǐn)?shù)拿艽a學(xué)原理，首先介紹幾個(gè)密碼學(xué)的基礎(chǔ)概念。

1.2 “調(diào)平”即是“調(diào)和”與“調(diào)合”的統(tǒng)一

“調(diào)”字在《說(shuō)文解字》中釋為“和也”, “平”釋為“平舒也”,“調(diào)平”是針對(duì)病因病機(jī)與證候及其演化規(guī)律治療,旨在固護(hù)衛(wèi)氣,修煉元?dú)?恢復(fù)患者機(jī)體的內(nèi)在平衡狀態(tài),促進(jìn)疾病治愈或緩解[3]。中醫(yī)“調(diào)”法治療蘊(yùn)含著調(diào)和、調(diào)節(jié)、調(diào)養(yǎng)、調(diào)達(dá)、調(diào)養(yǎng)等內(nèi)涵,所以“調(diào)平”亦即“調(diào)和”,其要義在于:調(diào)是方法,目的在和;逆而不和,皆需和調(diào);和的過(guò)程,就是調(diào)整,如是,明確了“和”與“調(diào)”各自的特質(zhì)與關(guān)系,可以將二者既適度分開(kāi),又統(tǒng)一協(xié)調(diào)起來(lái)、協(xié)同應(yīng)用,“和”是目的要求與最終狀態(tài),“調(diào)”是方法與過(guò)程,“和調(diào)”就是目的與方法、最終要求狀態(tài)與過(guò)程的辨證統(tǒng)一,這在邏輯上是可行的,在實(shí)踐中是有效的,因而,可以說(shuō)“調(diào)平”即是“調(diào)和”。同時(shí),“調(diào)平”也是“調(diào)合”,程國(guó)彭《醫(yī)學(xué)心悟》指出:“有清而和者,有溫而和者,有消而和者,有補(bǔ)而和者,有燥而和者,有潤(rùn)而和者,有兼表而和者,有兼攻而和者。和之義則一,而和之法變化無(wú)窮焉!”因而“和”與清、溫、消、補(bǔ)、燥、潤(rùn)等其他治法可以相融,一方之中,多法兼?zhèn)?變化無(wú)窮,分則是一法一方,合即是陰陽(yáng)并調(diào),如是,可以達(dá)到氣血雙調(diào)、升降并用、攻補(bǔ)兼施、表里雙解、身心疏調(diào)等治療目標(biāo),如此將諸法“合”在一起以調(diào)平陰陽(yáng),因此可以說(shuō)“調(diào)平”也是“調(diào)合”,將“調(diào)和”與“調(diào)合”統(tǒng)一起來(lái)的方法,才能陰陽(yáng)和合,如此則氣血調(diào)和,氣血和則不病,不病即平人,此即“調(diào)平”。

2 “調(diào)平”與ITP的聯(lián)系

2.1 “調(diào)平”與ITP病機(jī)

ITP發(fā)病與外邪入侵、耗血?jiǎng)友?勞倦過(guò)度,飲食不節(jié),久病不復(fù)等有密切關(guān)系,分為急性期ITP、慢性期ITP和難治性ITP。急性期以“火熱”為主要表現(xiàn),有實(shí)火、虛火之分,實(shí)火往往起病急驟,病程短,多因外感邪毒,迫血妄行,血溢脈外所致。虛火主要在慢性ITP患者急性復(fù)發(fā)時(shí)常見(jiàn),由素體陰虛火旺,虛火灼傷血絡(luò),迫血外溢而誘發(fā)疾病再次發(fā)作[4]。慢性期以虛、瘀為主要表現(xiàn),虛主要是氣虛,慢性疾病往往很耗損元?dú)?元?dú)庖坏┨潛p,則無(wú)力統(tǒng)攝血液,繼而引起出血,即脾不統(tǒng)血;瘀即瘀血,中醫(yī)講“離經(jīng)之血即是瘀血”,血證的瘀血一般有兩種,一種是作為病理產(chǎn)物的瘀血,因氣虛或氣滯導(dǎo)致血行不暢,從而致瘀。另一種是作為病因的瘀血,中醫(yī)講“離經(jīng)之血即是瘀血”,這種離經(jīng)之血可以作為誘因加重出血,從而導(dǎo)致引發(fā)再次出血的惡性循環(huán)。難治性ITP是指經(jīng)過(guò)激素等藥物治療后緩解不明顯,再次復(fù)發(fā)者,兼夾證明顯是難治性ITP的主要病機(jī),這類患者具有長(zhǎng)期的藥物使用史,其中激素及免疫抑制劑濫用的不在少數(shù),這些藥物會(huì)損傷元?dú)?元?dú)庖惶?無(wú)力排邪,會(huì)導(dǎo)致痰、滯、瘀等病理產(chǎn)物的蓄積,這也就形成了諸多兼夾的病理因素。

慢性ITP患者以虛損、勞傷為本,其中以臟腑虛損為主要特點(diǎn),表現(xiàn)為脾、腎、肝三臟的虛損。血小板屬于中醫(yī)的營(yíng)血范疇,《內(nèi)經(jīng)》云:“中焦受氣取汁,變化而赤,是謂血”,生理情況下,血液由中焦脾胃化生,脾胃一虛,則化血必受影響,影響血小板數(shù)量的恢復(fù)。腎主骨生髓,髓可化血,若腎中元精不足,造血必受影響,《景岳全書(shū)·治形論》云:“精血即形也,形即精血也,天一生水,水即形之祖也”,可以說(shuō)血液本源于腎中真精,腎中真精充足,才能化生精氣,生成血液,腎中真精一虧,血液生成必受影響[8]。肝主藏血,能調(diào)節(jié)全身血液分布,肝虛則無(wú)力調(diào)節(jié)全身血液分布,會(huì)表現(xiàn)為血液不在常位,出現(xiàn)多部位的異常出血,正如《血證論》所云:“肝為藏血之臟,血所以運(yùn)行周身者,賴沖、任、帶三脈以管領(lǐng)之,而血海胞中,又血所轉(zhuǎn)輸歸宿之所,肝則司主血海,沖、任、帶三脈又肝所屬,故補(bǔ)血者總以補(bǔ)肝為要。”[9]

2.2 “調(diào)平”與ITP證治

近些年來(lái)有學(xué)者對(duì)急性期“熱者寒之”的治療大法開(kāi)展了一系列的臨床研究,如學(xué)者韓鵬立足于“熱者寒之”,對(duì)實(shí)火型ITP患者采用涼血解毒方進(jìn)行臨床研究,觀察2周后,結(jié)果表明試驗(yàn)組(涼血解毒方+醋酸潑尼松龍片治療)的血小板計(jì)數(shù)明顯高于對(duì)照組(醋酸潑尼松龍片治療),具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)[6];再如周晨晨、肖紅等學(xué)者使用茜根散開(kāi)展過(guò)虛火型ITP的臨床研究,研究表明茜根散聯(lián)合潑尼松治療較單純西醫(yī)治療可更有效地改善陰虛火旺型ITP患者的中醫(yī)癥狀,上調(diào)CD4+T淋巴細(xì)胞比例,下調(diào)CD8+T淋巴細(xì)胞比例,改善患者免疫功能紊亂[7]。

急性ITP患者因火熱之邪而發(fā),以出血為主要表現(xiàn),故當(dāng)以治火為先,《景岳全書(shū)》指出“動(dòng)血之初多由火”“血本陰精,不宜動(dòng)也,而動(dòng)則為病……蓋動(dòng)者,多由于火,火盛則逼血妄行”。然火又有虛實(shí)之分,實(shí)火出血急驟, 往往伴發(fā)熱,口渴喜冷飲、大便干結(jié)、小便短赤、舌紅苔黃、脈數(shù)等實(shí)熱之象;虛火多表現(xiàn)為反復(fù)出血,常伴潮熱盜汗、手足心熱、舌紅少津、脈細(xì)等陰虛火旺之象。無(wú)論實(shí)火、虛火,治法上都宜補(bǔ)陰抑陽(yáng),遵循“熱者寒之”的原則,實(shí)火者清熱涼血止血,方如犀角地黃湯,可選用水牛角、生地、丹皮、赤芍、連翹、梔子等藥物;虛火者滋陰降火止血,方如茜根散,用藥上如茜草、黃芩、仙鶴草、女貞子、墨旱蓮之類。如此一來(lái),則火清氣降而血自靜。

在概念網(wǎng)絡(luò)中，依據(jù)概念不同的特征，可以形成不同的概念聚類?；谡Z(yǔ)義的相似性形成的概念聚類和基于主題的相關(guān)性形成的概念聚類，與類比推理的研究密切相關(guān)。

可以說(shuō),“調(diào)平”在ITP的證治中尤為適用,強(qiáng)調(diào)的是綜合性的具體方法,是能夠調(diào)整并恢復(fù)人體內(nèi)外、陰陽(yáng)、氣血、臟腑的功能平衡協(xié)調(diào)的方法,是將“調(diào)和”與“調(diào)合”統(tǒng)一起來(lái)的方法。《陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》云:“陰陽(yáng)者,天地之道也,萬(wàn)物之綱紀(jì)……治病必求于本?！泵鎸?duì)錯(cuò)綜復(fù)雜的證候變化,治療上守綱達(dá)常,調(diào)和陰陽(yáng),以不變來(lái)應(yīng)對(duì)繁雜的證候變化,根據(jù)證候特點(diǎn)針對(duì)性的提出相應(yīng)的治法,是“調(diào)平”的具體體現(xiàn),如急性期ITP火熱者多見(jiàn),需遵循“熱者寒之”的原則;慢性期以臟腑虛損、勞傷為主要特點(diǎn),貫徹“損者溫之”的原則;難治性ITP兼夾證多,綜合使用“逸者行之”“結(jié)者散之”“寒者熱之”等治則,這些都是“調(diào)平”。

國(guó)家博物館正在舉辦的“偉大的變革—慶祝改革開(kāi)放40周年大型展覽”，吸引了一撥又一撥參觀者。人們攜平靜入場(chǎng)，帶振奮轉(zhuǎn)身，“震撼”成為大多數(shù)人的共識(shí)。

3 急性期宜遵循“熱者寒之”

傳統(tǒng)的對(duì)問(wèn)題認(rèn)知的方式可能阻礙一般創(chuàng)造力，因而，培養(yǎng)對(duì)問(wèn)題的創(chuàng)造性認(rèn)知非常重要。在認(rèn)識(shí)事物和問(wèn)題時(shí)，需要有意識(shí)地打破常規(guī)，深入挖掘問(wèn)題背后的實(shí)質(zhì)，從而重新審視問(wèn)題表征，實(shí)現(xiàn)對(duì)問(wèn)題的“重定中心”。另外，培養(yǎng)多種創(chuàng)造性思維方式，如逆向思維、橫向思維、負(fù)向思維、發(fā)散思維等，培養(yǎng)認(rèn)知的靈活性、復(fù)雜性和多方位性。最后，賦予個(gè)體更多的解決問(wèn)題的機(jī)會(huì)，在具體的問(wèn)題情境中訓(xùn)練創(chuàng)造性認(rèn)知習(xí)慣，也能夠起到提升一般創(chuàng)造力的作用。

縱觀歷代醫(yī)家對(duì)血證的證治,從火熱、氣傷、血虛、瘀血等病機(jī)立法者均有涉及,很難用固定的一方一法來(lái)概括,其用藥?kù)`活、治法繁多,而且證候表現(xiàn)也并非單純的一人一證的簡(jiǎn)單對(duì)應(yīng)關(guān)系,往往是一人多證夾雜出現(xiàn),再加上激素、免疫抑制劑等藥物的不正確使用,更增加了治療上的復(fù)雜性。如常冬梅對(duì)ITP的證候分布規(guī)律進(jìn)行過(guò)臨床研究,結(jié)果表明單一證候中血熱最為多見(jiàn),而且急性ITP占比最大,符合急性期患者的發(fā)病規(guī)律,復(fù)雜證中慢性病人占比大,病程久,以陰虛血熱兼血瘀證型為主,其次有氣虛血瘀等,與中醫(yī)久病致虛致瘀很契合,這說(shuō)明ITP患者病程越長(zhǎng),病理因素就越多,病情就越復(fù)雜,因而治療上應(yīng)該強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療,有針對(duì)性的消除病因,多法并用來(lái)應(yīng)對(duì)復(fù)雜證候[5]。

4 慢性期需貫徹“損者溫之”

正是由于ITP病機(jī)表現(xiàn)復(fù)雜多樣,為了更好地達(dá)到調(diào)整患者內(nèi)外、陰陽(yáng)、氣血、臟腑功能平衡的目的,以促進(jìn)疾病緩解,固其衛(wèi)氣、修煉元?dú)?恢復(fù)患者機(jī)體“陰平陽(yáng)秘”的狀態(tài),往往需要“調(diào)平”氣血、陰陽(yáng)、臟腑等多方面因素,正如《血證論》云:“人之一身,不外陰陽(yáng),而陰陽(yáng)二字,即是水火;水火二字,即是氣血”,氣血是水火、陰陽(yáng)的化身?！皻馀c水本屬一家,治氣即治水,治水即是治氣”“血由火生,血與火原為一家”,由此可見(jiàn)血證當(dāng)首分陰陽(yáng),陰陽(yáng)知曉之后,方可談水火與氣血,可以說(shuō)無(wú)論是調(diào)水火還是調(diào)氣血還是調(diào)臟腑,本質(zhì)都是調(diào)陰陽(yáng),處處離不開(kāi)“調(diào)平”,正所謂《素問(wèn)·至真要大論篇》所說(shuō):“謹(jǐn)察陰陽(yáng)所在而調(diào)之,以平為期?！?/p>

正因?yàn)槁云跁?huì)出現(xiàn)臟腑虛損的特點(diǎn),因此慢性ITP治療上要遵循“勞者溫之”“損者溫之”的原則,分別陰陽(yáng),辨別臟腑,將其始終貫穿慢性ITP治療的全過(guò)程,平調(diào)五臟,治療上注重健脾、補(bǔ)腎、益肝的應(yīng)用,比如當(dāng)患者表現(xiàn)出乏力、皮下出血色淡,納差便溏,舌淡苔白,脈緩時(shí),選用歸脾湯為主方健脾益氣,藥如黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓等健脾益氣生血之藥;若出現(xiàn)畏寒肢冷,食少便溏,頭暈腰酸,月經(jīng)量多色淡,帶下清稀色白,舌淡胖邊有齒印,苔白滑,脈沉細(xì)弱,損及腎臟時(shí),以大補(bǔ)元煎為主方辨治,藥用熟地、生地、當(dāng)歸、枸杞子等補(bǔ)腎化生陰血之品;若患者表現(xiàn)出不耐受疲勞、筋骨懈怠、爪甲色淡,舌淡苔白,脈細(xì)等損及肝血時(shí),宜以補(bǔ)肝為要,可以補(bǔ)肝湯為主要方,藥用當(dāng)歸、芍藥、玄參、阿膠等養(yǎng)肝柔肝之藥。

5 難治性ITP要注重兼夾證

難治性ITP是指經(jīng)過(guò)激素等藥物治療后緩解不明顯,再次復(fù)發(fā)者。中醫(yī)認(rèn)為激素乃辛燥之品,會(huì)傷及陰津,出現(xiàn)兩顴潮紅、手足心汗出、盜汗等虛熱證候;當(dāng)激素使用時(shí)間過(guò)長(zhǎng),會(huì)產(chǎn)生激素耐藥,導(dǎo)致原有的虛熱證候發(fā)生變化,出現(xiàn)病理產(chǎn)物的蓄積,病性的轉(zhuǎn)化,從而產(chǎn)生滯、瘀、郁等邪實(shí)的一面,甚至寒熱屬性發(fā)生變化,出現(xiàn)由熱轉(zhuǎn)寒的情況。病理產(chǎn)物蓄積、寒熱轉(zhuǎn)化等兼夾證是難治性ITP的一大特點(diǎn),因而需要根據(jù)臨床實(shí)際,審證求因,平調(diào)治之[10-12]。因焦慮、過(guò)度安逸所致氣滯郁結(jié)者,需運(yùn)用“逸者行之”的原則,使用具有“行動(dòng)”祛邪作用的藥物治療以開(kāi)郁行滯,以柴胡疏肝散、逍遙散及其變方等為基本方,隨癥加味,甚至可制作膏方長(zhǎng)期服用,并輔以音樂(lè)、運(yùn)動(dòng)處方、心理干預(yù)、針灸等非藥物療法;因瘀血、結(jié)滯者,可遵循“結(jié)者散之”的治療原則,以消除瘀血,防止再次出血,藥如當(dāng)歸、桃仁、紅花、蘇木、三棱、莪術(shù)、五靈脂、大黃之屬,同時(shí)可以采取中醫(yī)外治法如消瘀膏外敷輔助治療;因陽(yáng)氣不足,“火虛不能生血”者,遵循“寒者熱之”的大原則,當(dāng)補(bǔ)水以配火,陰中求陽(yáng),取其“少火生氣”之意,緩緩溫之,不宜妄用辛燥動(dòng)陽(yáng)之猛藥,如肉蓯蓉、補(bǔ)骨脂、牛膝、菟絲子、桑寄生等品。

6 結(jié)語(yǔ)

總而言之,ITP的發(fā)生與機(jī)體陰陽(yáng)失衡有關(guān),治療上將“調(diào)和”與“調(diào)合”統(tǒng)一起來(lái),以實(shí)現(xiàn)“調(diào)平”陰陽(yáng),最終達(dá)到“謹(jǐn)在陰陽(yáng)所在而調(diào)之,以平為期”的“陰平陽(yáng)秘”狀態(tài),這是一個(gè)綜合性的具體方法,是能夠調(diào)整并恢復(fù)人體內(nèi)外、陰陽(yáng)、氣血、臟腑的功能平衡協(xié)調(diào)的方法,體現(xiàn)了中醫(yī)治療疾病的最高境界,正所謂“因而和之,是謂圣度”,更是一種人與外界之和,人體自身之和,以及人與自然的“和合”的最佳境界。