周琦芳 盛茂 郭萬亮 陳萌萌

兒童膽總管囊腫往往是由于小兒管壁存在先天性發(fā)育缺損，或存在異位胰腺組織，從而導致管壁處于低緊張狀態(tài)，又或是先天性膽總管閉鎖，導致管內(nèi)壓力增加，引起擴張所導致?；疾⌒浩渑R床表現(xiàn)為右上腹劇烈痛、惡心、嘔吐、厭食、腹瀉、體重減輕、寒戰(zhàn)、高熱，且隨著病情的加重，患兒會出現(xiàn)皮膚刺癢發(fā)黃、糞便灰白，尿液暗黑色等一系列癥狀[1-3]。膽總管囊腫患兒的發(fā)病往往較為隱匿，進程較為迅速，在治療過程中應該不斷地根據(jù)患兒的膽總管囊腫位置、大小等情況采取具體的措施[4-6]。而通過影像學明確患兒的膽總管囊腫特征，能夠更好地提高檢出效率，在增強治療效果、改善預后中發(fā)揮著重要的作用。通過分析相關(guān)研究現(xiàn)狀，我們可以發(fā)現(xiàn)MRI 技術(shù)在膽道擴張患兒中的應用較為廣泛，同時診斷價值較高，但由于患兒存在個體差異，導致會存在相應的誤診[7-9]。磁共振胰膽管成像（MRCP）可以提供清晰的膽管影像，包括膽總管、肝內(nèi)外膽管及其分支結(jié)構(gòu)，有助于了解膽管擴張的位置、大小、形態(tài)和與周圍組織的關(guān)系[10]，但MRCP 在兒童膽總管囊腫診斷中的臨床意義尚需開展更深入的研究?；诖?，本研究選取100 例病例以探討上述問題，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2015 年1 月—2020 年12 月蘇州大學附屬兒童醫(yī)院收治的膽總管囊腫患兒100 例。納入標準：符合膽總管囊腫的臨床診斷[11]；意識清醒。排除標準：重要臟器功能衰竭；臨床資料不全；精神異常；存在自身免疫性疾病。男25 例，女75 例；年齡1～10 歲，平均（7.01±1.24）歲；以經(jīng)皮穿刺肝膽道成像為金標準：Todani 分型Ⅰ型88 例，Ⅱ型2 例，Ⅲ型2 例，Ⅳ型3 例，Ⅴ型5 例。本研究已經(jīng)醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 方法

（1）檢查前準備：在進行檢查之前，患兒需要進行充分的準備，包括告知他們關(guān)于檢查的目的和過程，并給他們聽磁共振設(shè)備會發(fā)出一些噪音。對于較小或不配合的患兒，可能需要使用鎮(zhèn)靜藥物來確保他們保持安靜。（2）磁共振成像（MRI）檢查方法。采用美國GE Discovery 750w 3.0T MRI 掃描儀，分別行矢狀位、橫軸位、冠狀位的高分辨T2WI 掃描及彌散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging，DWI）橫軸位掃描，整體掃描時間20～30 min。T2WI 掃描參數(shù)，矢狀位：層厚4.00 mm，重復時間（repetition time，TR）4 099.40 ms，回波時間（time echo，TE）120.00 ms，顯示視野（display field of view，DFOV）22.0 cm×22.0 cm；橫 軸 位：層厚3.0 mm，TR 3 819.74 ms，TE 90.00 ms，DFOV 22.0 cm×22.0 cm；冠 狀 位：層 厚3.0 mm，TR：3 646.46 ms，TE：90.00 ms，DFOV 20.1 cm × 20.1 cm。（3）MRCP 方法：患兒在檢查前30 min 給予鎮(zhèn)靜劑，取仰臥位，采用體部線圈加呼吸門控，以及流動補償（FC）脂肪抑制技術(shù)，同時采用冠狀位快速自旋回波（TSE）、加權(quán)成像、三維（3D）數(shù)據(jù)采集技術(shù)，設(shè)置TR 1 500～2 500 ms，TE 220～250 ms，DFOV 30～35 cm，矩陣256，層厚1.7～2.0 mm，連續(xù)層面32～50 層，成像時間3～5 ms。

2 結(jié)果

2.1 MRI 檢查結(jié)果

100 例膽總管囊腫患兒接受MRI 檢查，Todani分型Ⅰ型88 例，膽總管全程呈囊性擴張并累及左右主肝管，其壁薄而均勻，肝內(nèi)膽管無擴張，囊狀擴張的膽管在T1WI 和T2WI 上呈水樣信號；Ⅱ型3 例，膽總管外側(cè)壁囊性低密度影，膽總管側(cè)壁與囊腫樣擴張的短蒂或狹窄的基底連接；Ⅲ型2 例，膽總管梭狀擴張或囊性擴張；Ⅳ型2 例，肝外膽管呈囊性擴張，且囊性擴張為多發(fā)性，伴或不伴肝內(nèi)膽管囊性擴張；Ⅴ型5 例，可見肝內(nèi)以周圍部分布為主的多發(fā)囊性高信號灶，與肝內(nèi)膽管交通。

2.2 MRCP 檢查結(jié)果

100 例膽總管囊腫患兒接受MRCP 檢查，Todani分型Ⅰ型88 例，Ⅱ型2 例，Ⅲ型2 例，Ⅳ型3 例，Ⅴ型5 例，與經(jīng)皮穿刺肝膽道成像檢查結(jié)果一致。Todani 分型Ⅰ型表現(xiàn)為肝內(nèi)膽管無明顯擴張，膽總管呈局限性的梭形或囊狀擴張，膽總管壁有輕微均一增厚；Ⅱ型表現(xiàn)為膽總管明顯擴張，肝管輕度擴張，膽囊下方有明顯囊袋樣改變，且與膽總管相連；Ⅲ型表現(xiàn)為膽總管末端囊狀擴張，胰膽管合流異常；Ⅳ型表現(xiàn)為多個囊狀或梭形擴張出現(xiàn)在肝內(nèi)外膽管，擴張大小不一，膽總管遠端有不同程度的狹窄；Ⅴ型表現(xiàn)為有多個串珠狀和囊狀擴張，擴張沿肝內(nèi)膽管樹分布，擴張囊腔與肝內(nèi)膽管交通。

3 討論

膽總管囊腫以腹痛、腹部包塊、黃疸為主要臨床表現(xiàn)。本病一經(jīng)確診均需及早手術(shù)，膽管空腸Roux-Y 吻合術(shù)是當前治療膽總管囊腫的標準術(shù)式[11]。有研究指出，MRCP 檢查在多種疾病中的診斷效能較好[12]，通過MRCP 對兒童膽總管囊腫的定性診斷價值進行探討，對臨床兒童膽總管囊腫的診斷具有重要的參考價值。

MRI 利用強磁場和無線電波與人體內(nèi)的氫原子核相互作用，當人體放置在磁場中后，水分子中的氫原子核會對磁場產(chǎn)生響應，釋放出無線電波，接收這些無線電波的設(shè)備可以構(gòu)建出具有高對比度和解剖細節(jié)的圖像。MRI 可提供各個平面的斷層圖像，如橫斷面、矢狀面和冠狀面，通過控制磁場和無線電波的參數(shù)，可以優(yōu)化圖像對各種組織和病變的顯示，MRI 圖像在解剖結(jié)構(gòu)、組織病變、血流動力學等方面提供了豐富的信息。MRCP 是一種基于MRI技術(shù)的非侵入性成像方法，用于檢查膽管系統(tǒng)和胰腺的疾病。MRCP 圖像主要利用梯度回波脈沖序列或快速自旋回波序列進行成像，可以顯示膽總管、膽囊和胰腺的解剖結(jié)構(gòu)[13-14]，通過MRCP 圖像，醫(yī)生可以確定擴張的位置、大小、形態(tài)及其與周圍組織的關(guān)系，對膽道系統(tǒng)進行評估和診斷，而無需進行造影術(shù)，這些信息對于制訂治療計劃和手術(shù)決策非常重要。

本研究發(fā)現(xiàn)，100 例膽總管囊腫患兒接受MRCP 檢查，Todani 分型Ⅰ型88 例，Ⅱ型2 例，Ⅲ型2 例，Ⅳ型3 例，Ⅴ型5 例，與經(jīng)皮穿刺肝膽道成像檢查結(jié)果一致，提示MRCP 在兒童膽總管囊腫診斷中的價值較高。膽總管囊腫是一種可以通過影像學診斷的疾病，過去多采用B 超和CT 來診斷該病，用二維圖像來描述膽管的概況。而MRCP 可以看到自然狀態(tài)下的膽管，并可多方向顯示膽管的三維構(gòu)型，進行多角度觀察和識別[15]。相比之下，MRI 是一種更全面的成像技術(shù)，可以提供更廣泛的解剖信息，包括器官、血管、肌肉和骨骼等。然而，當涉及膽總管囊腫的檢查時，MRCP 通常會比MRI 更適用。這是因為MRCP 專門針對膽道系統(tǒng)進行成像，可以提供更清晰、詳細的膽管圖像。因此，MRI 雖涉及更廣泛的成像范圍，但其圖像可能包含更多非膽道相關(guān)的解剖結(jié)構(gòu)，從而使得膽道圖像的清晰度和細節(jié)有所減弱。研究指出，MRCP 可顯示有無肝門部膽管狹窄、肝內(nèi)膽管擴張及其形態(tài)，可指導手術(shù)治療[16-18]。也有研究指出，MRCP 可顯著提高兒童膽總管囊腫的定性診斷能力[19-20]。

綜上所述，MRCP 利用重T2加權(quán)技術(shù)，使膽汁和胰液等水性結(jié)構(gòu)呈現(xiàn)明顯的高信號，而周圍區(qū)域呈現(xiàn)低信號，由于MRCP 分辨率高，可顯示2 mm以上的膽胰管，大多數(shù)膽總管囊腫患兒適合做此項檢查，MRCP 診斷準確率較高。