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(天津體育學(xué)院 天津 301617)

在國家大力推行全民健身的背景下，加上人們對健康的需求越來越強(qiáng)烈，越來越多的人參與到體育運動當(dāng)中?！?020年全民健身活動狀況調(diào)查公報》顯示，每周參加一次及以上體育鍛煉者的占67.5%，較2014 年提高18.5 個百分點。運動有增強(qiáng)人們的身體素質(zhì)、防止疾病的產(chǎn)生以及增肌減脂等作用，“運動是良醫(yī)”這一觀念也被多位學(xué)者所提倡。但同時運動中可能發(fā)生的損傷也成為困擾人們的一大問題，膝關(guān)節(jié)是人體運動過程中最常出現(xiàn)損傷的部位之一。一項在大學(xué)層面的橫斷性研究發(fā)現(xiàn)［1］，在教師和學(xué)生群體當(dāng)中，膝關(guān)節(jié)問題占31.8%，其中膝關(guān)節(jié)疼痛是主要的癥狀，占膝關(guān)節(jié)問題的65%，疼痛與身體活動水平相關(guān)。髕股關(guān)節(jié)疼痛是膝關(guān)節(jié)主要疼痛形式之一［2-3］。2016年，在曼徹斯特舉辦的第四屆國際髕股疼痛研究會上發(fā)表的專家共識，把髕股關(guān)節(jié)疼痛定義為髕周或者髕后的疼痛，在屈曲膝關(guān)節(jié)時至少一種活動會加重髕股關(guān)節(jié)疼痛，例如下蹲、上下樓梯、跑步、跳躍等，髕股關(guān)節(jié)疼痛又被稱為髕股疼痛綜合征、跑步膝、髕骨軟化癥等［4］。

據(jù)報道，有60%的膝關(guān)節(jié)疼痛患者會由于疼痛癥狀而限制或停止參加運動［5］。運動參與的減少造成體重增加，體重的增加又會使關(guān)節(jié)的壓力增加，從而誘發(fā)疼痛，形成惡性循環(huán)。PFP 也可能有助于髕股骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)展［6］，一項前瞻性研究發(fā)現(xiàn)［7］，膝關(guān)節(jié)疼痛超過1 年預(yù)示著軟骨體積減少加速，發(fā)生和進(jìn)行性骨關(guān)節(jié)炎的風(fēng)險增加，而且即使是膝關(guān)節(jié)疼痛的微小變化，也可能在多年后產(chǎn)生顯著的變化，這不僅會對健康產(chǎn)生長期影響，而且還增加了醫(yī)療成本。在心理方面，患有PFP 的人可能會出現(xiàn)運動恐懼癥、疼痛災(zāi)難化、焦慮、抑郁等心理障礙特征。一項橫斷面研究表明，膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)疼痛的患者焦慮和抑郁的水平都很高［8-9］。髕股關(guān)節(jié)疼痛對軀體、心理以及社會交往方面都造成了嚴(yán)重的影響，所以應(yīng)盡早干預(yù)，防止不良后果的出現(xiàn)。

目前對髕股關(guān)節(jié)疼痛的治療并不理想，仍存在著疼痛復(fù)發(fā)的情況［10］，這可能是因為對膝前痛的類型沒有精準(zhǔn)識別。因此，該文通過對髕骨關(guān)節(jié)疼痛的病史、臨床試驗、影像學(xué)以及鑒別診斷進(jìn)行歸納、總結(jié)，為該病早期診斷、早期干預(yù)提供理論依據(jù)。

1 髕股關(guān)節(jié)疼痛的流行病學(xué)

髕股關(guān)節(jié)疼痛根據(jù)調(diào)查人群、調(diào)查工具的不同，在研究中存在一定的差異。髕股關(guān)節(jié)疼痛容易出現(xiàn)于運動員、軍人等身體活動水平高的人群當(dāng)中，但是普通人中患病率也很高。一項Meta分析顯示，在軍人群體中，每年髕股關(guān)節(jié)疼痛的發(fā)生率為（9.7～571.4）/1 000人，在業(yè)余跑步愛好者中的發(fā)生率為1080.5/1 000人，髕股關(guān)節(jié)疼痛的年患病率在普通人中為22.8%，在青少年中為28.9%［11］。Yusuf等人［12］使用eSNAPPS工具對英國3場大型跑步活動中的跑步者和觀眾進(jìn)行調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，髕股關(guān)節(jié)疼痛的年患病率為17.4%，并且跑步者和觀眾的患病率相似，這說明髕股關(guān)節(jié)疼痛不僅在運動員中很常見，在普通人當(dāng)中患病率也很高。Xu等人［13］總共納入1 153例問卷，評估了中國青壯年普通人群中髕股關(guān)節(jié)疼痛的患病率，在總體樣本中，膝關(guān)節(jié)疼痛的患病率為35.6%，其中髕股關(guān)節(jié)疼痛的患病率為20.7%。通過以上3項研究可以得出，髕股關(guān)節(jié)疼痛的患病率高，且存在于各類人群當(dāng)中，所以對髕股關(guān)節(jié)疼痛進(jìn)行相關(guān)研究是十分必要的。

2 髕股關(guān)節(jié)疼痛診斷

目前，對于PFP診斷的參考標(biāo)準(zhǔn)尚無共識，也沒有一致的臨床或功能測試來診斷該疾病［14］。因此，PFP被認(rèn)為是一種多因素的臨床診斷，通常在仔細(xì)評估疼痛主訴、確定癥狀來源、評估性能缺陷和研究適當(dāng)?shù)挠跋駥W(xué)檢查后進(jìn)行。

2.1 病史

病史應(yīng)強(qiáng)調(diào)癥狀發(fā)作、部位和加重因素，以及對PFP 發(fā)生的潛在危險因素的調(diào)查。PFP 的疼痛通常被描述為自發(fā)性和隱匿性，沒有任何明確的誘發(fā)事件?；颊邇A向于描述定位于膝前的彌散性模糊疼痛［15］。疼痛通常會因增加髕股關(guān)節(jié)應(yīng)力的活動而加劇，包括長時間膝關(guān)節(jié)屈曲以及上下樓梯、跑步、跳躍或蹲下。

運動習(xí)慣的改變也會誘發(fā)疼痛，當(dāng)運動的持續(xù)時間、頻率或者強(qiáng)度突然增加的時候，往往會造成髕股關(guān)節(jié)的疼痛。

2.2 特殊試驗

2.2.1 單足半蹲試驗

單腿下蹲試驗是指令患者單足支撐，并逐漸從高位到低位，出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)的酸軟或者疼痛現(xiàn)象為陽性，臨床上診斷價值較大［16-17］。Cook 等人［18］研究表明，單足半蹲試驗的陰性似然比≤0.2，這意味著陽性結(jié)果對納入髕骨關(guān)節(jié)疼痛有用。

2.2.2 髕骨壓痛試驗

患者仰臥位或坐于治療床上，患膝伸直，股四頭肌放松。醫(yī)生立于患側(cè)床邊，一手墊于腘窩部，另一手掌按壓髕骨，可上下、左右地推壓，并在按壓時令患者主動進(jìn)行股四頭肌收縮，使髕骨在外力下移動，有疼痛者為陽性［17］。

2.2.3 髕骨周圍指壓痛

醫(yī)患位置同上，患腿股四頭肌放松。醫(yī)生位于患肢側(cè)面，一手固定髕骨并按壓其周圍，使髕骨邊緣略翹起；另一手用手指或中指觸壓髕骨邊緣或邊緣內(nèi)側(cè)面，有疼痛者為陽性［17］。

2.2.4 抗阻伸膝痛

患者仰臥或坐于診床上，膝屈曲。醫(yī)生位于患肢側(cè)面，一手前臂穿越腘窩；另一手按于踝上方。令患者主動伸膝，醫(yī)生給以阻力，出現(xiàn)痛者為陽性［17］。

2.3 影像

因為髕股關(guān)節(jié)疼痛是一種臨床診斷，所以影像在PFP 中的診斷應(yīng)用有限。但是，影像在排除診斷方面具有重要的作用，例如骨關(guān)節(jié)炎、髕骨骨折、髕軟骨炎等。另外，膝關(guān)節(jié)X 線平片中通常是判斷膝關(guān)節(jié)疼痛的一種方式，從X 線平片中可以推斷出PFP 的特定風(fēng)險因素。膝關(guān)節(jié)屈曲30°～45°拍攝的軸向X 線片用于解釋髕骨在滑車溝內(nèi)的位置，并因此確定側(cè)向位移或傾斜的存在，從軸位可以獲得的測量值包括溝角、適合角、外側(cè)位移和外側(cè)髕股角等，從側(cè)位片可以判斷髕骨的上下關(guān)系［15，19］。

3 鑒別診斷

3.1 膝部滑囊炎

膝部滑囊炎是因為過度勞累等引起的損傷，在軟骨和骨損傷的同時，伴有肌腱與滑囊的粘連和攣縮，由此而致關(guān)節(jié)功能受限，出現(xiàn)疼痛、急性或者功能障礙［20］?；已淄ǔＪ怯捎诩毙詣?chuàng)傷、感染、炎性關(guān)節(jié)炎、慢性的微創(chuàng)傷造成的，其中慢性微創(chuàng)傷是最常見的原因。它經(jīng)常出現(xiàn)于長期屈曲的人群中，例如礦工、木匠等。膝關(guān)節(jié)前方有4 個滑囊：髕前囊、髕下淺囊、髕下深囊、膝前囊，它們的作用是為了減少摩擦。髕前囊是最常見的受累部位［21］?；已装凑諊抑嗅t(yī)藥管理局《中醫(yī)病證臨床診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［22］進(jìn)行診斷：（1）具有膝部損傷或者勞損史；（2）多見于膝部負(fù)重作業(yè)的職業(yè)，如礦工、修理工等；（3）膝部局限性腫脹、疼痛，下蹲步行疼痛加重；（4）有與滑囊解剖位置相一致的壓痛、波動性腫脹，可觸及如囊狀或豆粒狀物；（5）血白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞升高，提示感染性滑囊炎。

3.2 股四頭肌與髕腱病變

股四頭肌與髕腱病變，也稱跳躍者膝。病變常發(fā)生于膝前重復(fù)受力的患者，如籃球、排球等活動中。發(fā)病機(jī)制為肌腱受到重復(fù)的負(fù)荷超過了組織自愈的能力，導(dǎo)致癥狀或者功能障礙?；颊咧髟V膝關(guān)節(jié)前部的疼痛，并可能將疼痛定位于髕骨下方或者上方。體格檢查為髕骨下方或上方觸診時疼痛。如果癥狀不明顯，超聲或者磁共振都是較好的選擇。超聲檢查髕腱的改變包括新生血管、局部灶低回聲區(qū)和肌腱的增厚［23］。

3.3 髕骨不穩(wěn)定

髕股不穩(wěn)定是指外傷、先天性或后天性疾病使髕骨周圍結(jié)構(gòu)平衡受到破壞，髕骨偏離正常位置而發(fā)生脫位、半脫位或傾斜，以外側(cè)移位最常見，且易復(fù)發(fā)，故又稱復(fù)發(fā)性脫位（半脫位）或滑動髕骨。髕骨不穩(wěn)定的發(fā)病機(jī)制是由于骨性結(jié)構(gòu)發(fā)育不良、靜態(tài)穩(wěn)定性結(jié)構(gòu)、動態(tài)穩(wěn)定性結(jié)構(gòu)失衡導(dǎo)致的［24］。長期髕骨不穩(wěn)定的患者會出現(xiàn)股四頭肌的萎縮。特殊試驗：髕骨研磨試驗陽性、髕骨恐懼試驗陽性、髕骨傾斜試驗［25］。X線和核磁共振成像（MRI）對髕骨不穩(wěn)定的診斷具有較高價值［24］。

3.4 脂肪墊撞擊綜合征

膝關(guān)節(jié)的脂肪墊是高度神經(jīng)支配和血管化的脂肪和纖維組織結(jié)構(gòu)，可改善關(guān)節(jié)貼合性，并為關(guān)節(jié)面提供緩沖［26］。在膝關(guān)節(jié)前部有3個脂肪墊：髕上脂肪墊（股四頭肌脂肪墊）、髕前脂肪墊（滑車上脂肪墊）、髕下脂肪墊（Hoffa 脂肪墊）。髕下脂肪墊是最大以及最容易損傷的部位。髕下脂肪墊摩擦綜合征是脂肪墊的炎癥反應(yīng)以及纖維化造成的前膝關(guān)節(jié)疼痛［27］。發(fā)病機(jī)制是由于長期反復(fù)的摩擦以及重復(fù)的微損傷造成脂肪墊發(fā)生炎癥反應(yīng)以及纖維化，臨床表現(xiàn)為負(fù)重活動時的疼痛。特殊試驗：Hoffa 試驗陽性。影像學(xué)檢查有助于指導(dǎo)診斷，最有效的方法是MRI，它可以顯示水腫、纖維化、鈣化或出血。

3.5 滑膜嵌頓綜合征

滑膜嵌頓綜合征（Synovial plica syndrome，SPS）是指滑膜皺襞由于先天發(fā)育異?；蛲鈧⒀装Y等因素造成滑膜皺襞反復(fù)受損，引起水腫肥厚、增生，在膝關(guān)節(jié)屈伸活動時夾擠在髕股關(guān)節(jié)而引起疼痛等癥狀和體征的一組綜合征［28］。癥狀表現(xiàn)為運動、上下樓梯、久坐起身的時候會出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)或髕后的疼痛，部分病例膝關(guān)節(jié)屈伸時有彈響聲，在髕骨關(guān)節(jié)可摸到條索狀物，隨著膝關(guān)節(jié)屈伸運動進(jìn)行滑動［29］。發(fā)病機(jī)制為膝關(guān)節(jié)過度地屈伸、扭轉(zhuǎn)，導(dǎo)致位于髕骨和股骨關(guān)節(jié)面的滑膜反復(fù)摩擦，從而引起局部炎性反應(yīng)、出血、纖維增生［17］。特殊試驗：旋轉(zhuǎn)外翻試驗、維持試驗、MPP 試驗等。髕骨關(guān)節(jié)疼痛可出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛，但髕骨壓痛明顯，內(nèi)側(cè)不會有條索狀物。另外，MPP 試驗陰性［30］。膝關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜皺襞綜合征的診斷需要依靠臨床癥狀以及體格檢查，膝關(guān)節(jié)MRI可以有助于診斷［31］。

3.6 剝脫性骨軟骨炎

剝脫性骨軟骨炎（Osteochondritis dissecans，OCD）是關(guān)節(jié)軟骨、軟骨下骨出現(xiàn)的無菌性壞死性疾病，常累及股骨內(nèi)外側(cè)髁。病因尚不明確，研究認(rèn)為與重復(fù)性的創(chuàng)傷、血管不完全等有關(guān)［32］。它表現(xiàn)為前膝關(guān)節(jié)的疼痛、腫脹。體格檢查：Wilson試驗陽性［25］。MRI的診斷價值最高［33］。

3.7 脛骨結(jié)節(jié)骨骺炎

脛骨結(jié)節(jié)骨骺炎（Osgood-Schlatter Disease，OSD）是兒童或者青少年時期出現(xiàn)的一種過度使用性疾病。OSD 的發(fā)病機(jī)制為股直肌對脛骨結(jié)節(jié)的反復(fù)牽拉［34］。主要癥狀表現(xiàn)為不同程度的疼痛，當(dāng)按壓時會出現(xiàn)疼痛加重的現(xiàn)象。它主要是靠臨床癥狀進(jìn)行診斷，當(dāng)癥狀不明顯時影像有助于把它與骨折、腫瘤等的疾病區(qū)分開。

3.8 生長性髕骨炎

生長性髕骨炎（Sinding-Larsen-Johannsen，SLJ）與脛骨結(jié)節(jié)骨骺炎發(fā)病機(jī)制相似，二者通常是同時發(fā)生的［25］。SLJ 的發(fā)病機(jī)制是髕腱對髕骨下極反復(fù)牽拉使張力或拉力增加引起的。主要癥狀表現(xiàn)為髕骨下極的疼痛、腫脹，膝關(guān)節(jié)在運動過程中，或膝關(guān)節(jié)長期屈曲，或負(fù)重后疼痛加重。主要靠臨床癥狀以及影像進(jìn)行診斷，超聲可以顯示軟骨腫脹、髕骨下極的斷裂、髕腱增厚等［35］。

4 結(jié)語

當(dāng)患者出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)前方疼痛時，醫(yī)生需詳細(xì)詢問病史，并作相關(guān)體格檢查，從而排除其他可能引起膝前痛的原因，必要時可以使用影像學(xué)作為輔助。通過病史、臨床診斷以及影像學(xué)精準(zhǔn)地判斷髕股關(guān)節(jié)疼痛，進(jìn)而使治療效果更加明顯。