洪顧麒，慶思源，胡軍，秦曉東

髖臼骨折因其周圍解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，形態(tài)不規(guī)則，術(shù)中復(fù)位和固定困難，一直以來是創(chuàng)傷骨科治療的難點(diǎn)之一。尤其是復(fù)合型髖臼骨折，既往采用前后聯(lián)合入路手術(shù)，但手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大，相關(guān)并發(fā)癥較多。隨著對(duì)髖臼骨折認(rèn)知的不斷加深和3D影像技術(shù)的不斷提高，對(duì)于髖臼后柱骨折的手術(shù)入路及固定方式選擇也越來越多[1]。對(duì)于同時(shí)累及前后柱且無后壁不穩(wěn)定骨折的的復(fù)合型髖臼骨折，多采用單一前方入路進(jìn)行復(fù)位固定[2-5]，以減少手術(shù)創(chuàng)傷。近年來，作者采用經(jīng)改良髂股入路[6]前方重建接骨板結(jié)合后柱多枚順行螺釘技術(shù)治療復(fù)合型髖臼骨折，取得了較滿意的效果，現(xiàn)匯報(bào)如下，旨在總結(jié)該手術(shù)策略的臨床療效，并探討后柱多枚順行螺釘?shù)闹冕敿记杉斑m應(yīng)證。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲，新鮮（3周以內(nèi)）閉合性髖臼骨折；②根據(jù)Letounel分型，屬于復(fù)合型髖臼骨折中雙柱骨折、前柱前壁伴后半橫行骨折、T形骨折中的一種；③術(shù)前無明顯血管、神經(jīng)損傷表現(xiàn)；④術(shù)前無髖臼周圍傷口感染及下肢毀損傷，軟組織條件允許行內(nèi)固定手術(shù)；⑤術(shù)前無明顯手術(shù)禁忌證且能耐受手術(shù)；⑥術(shù)中髖臼后柱骨折均置入2 枚或以上螺釘固定；⑦術(shù)后隨訪≥12個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并不穩(wěn)定髖臼后壁骨折需前后聯(lián)合入路手術(shù)者；②髖臼、骨盆先天畸形或既往有嚴(yán)重髖骨關(guān)節(jié)炎或股骨頭壞死影響術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能評(píng)估者；③合并下肢損傷影響術(shù)后康復(fù)或術(shù)后無法配合康復(fù)治療者；④病理骨折患者。

根據(jù)上述納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，回顧性分析2015 年2 月至2020 年12 月在南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院采用單一前方入路治療的128 例復(fù)合型髖臼骨折患者的臨床資料。男94 例，女34 例；年齡18～78 歲，平均（51.5±12.8）歲；致傷原因：交通事故傷74 例，高處墜落傷35 例，重物砸傷19 例。所有患者入院時(shí)完善骨盆正位、髂骨斜位、閉孔斜位X 線檢查及骨盆CT，以明確骨折形態(tài)。髖臼骨折Letournel 分型：雙柱骨折81例，前柱前壁伴后半橫形骨折24例，T形骨折23例。所有患者從受傷至手術(shù)時(shí)間為3～20 d，平均（8.1±3.8）d。

本研究經(jīng)過南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過（2020-SR-098），患者均豁免知情同意。

1.2 術(shù)前處理

行患側(cè)股骨髁上牽引，牽引重量為體重的1/10～1/7。合并胸腹、顱腦及泌尿系統(tǒng)損傷者，請(qǐng)?？茣?huì)診行對(duì)癥治療，待病情允許后再行骨折手術(shù)治療。中重度貧血者輸血糾正貧血。無抗凝禁忌者予低分子肝素（5 000 U，皮下注射）預(yù)防下肢血栓，有抗凝禁忌者行下肢氣壓泵治療預(yù)防血栓。術(shù)前行下肢彩色多普勒超聲檢查排除下肢靜脈血栓，發(fā)現(xiàn)下肢深靜脈血栓者請(qǐng)血管外科置入濾器后再行骨折手術(shù)。

1.3 手術(shù)方法

所有患者均采用全身麻醉，取仰臥體位，患側(cè)髖部墊高。手術(shù)入路均采用改良髂股兩窗入路，自髂前上棘近側(cè)6～8 cm 處沿髂嵴向遠(yuǎn)端切開約15 cm，沿髂骨內(nèi)板分離髂肌，屈髖并向內(nèi)牽開髂腰肌，顯露髖臼骨折端，自髂前下棘處置入Schanz 釘，牽引內(nèi)旋Schanz 釘，同時(shí)以頂棒自髂窩內(nèi)推擠前柱骨折端復(fù)位，復(fù)位滿意后經(jīng)LC2 螺釘通道打入克氏針臨時(shí)固定。以骨盆不對(duì)稱復(fù)位鉗插入四邊體表面，另一端放置于髂前上棘外側(cè)，復(fù)位后柱及四邊體，2～3 枚直徑2.5 mm 克氏針臨時(shí)固定。再于患側(cè)恥骨結(jié)節(jié)上方1～2 cm 處橫形切開皮膚約3 cm，向深處分離顯露恥骨支。骨膜剝離器自恥骨結(jié)節(jié)向髂窩方向于骨膜下潛行剝離髂恥筋膜，建立潛行通道，將普通重建接骨板（12～16 孔）適當(dāng)折彎后自潛行通道放置于前柱骨折端，一側(cè)至恥骨上支，另一側(cè)至髂骨近骶髂關(guān)節(jié)處，兩端各2～3枚皮質(zhì)骨螺釘固定。再次評(píng)估后柱骨折復(fù)位情況，必要時(shí)加用槍式復(fù)位鉗進(jìn)一步復(fù)位后柱，復(fù)位滿意后打入2 枚或以上螺釘固定：先于距骶髂關(guān)節(jié)前緣約2 cm、距弓狀緣約1.5 cm 處向坐骨結(jié)節(jié)方向打入2 枚拉力螺釘；如后柱骨折旋轉(zhuǎn)移位明顯，2枚拉力螺釘固定后仍有后柱不穩(wěn)，則在上述2枚螺釘基礎(chǔ)上，向坐骨棘方向再打入1 枚拉力螺釘，置釘方向適當(dāng)偏內(nèi)，必要時(shí)可以“in-out-in”形式置釘；甚至可在上述置入拉力螺釘基礎(chǔ)上，以“in-out”方式進(jìn)一步打入數(shù)枚阻擋螺釘固定后柱和四邊體。多角度透視確認(rèn)復(fù)位固定滿意，且螺釘未穿出后方皮質(zhì)、未進(jìn)入關(guān)節(jié)。沖洗傷口，髂窩內(nèi)放置引流管1 根，分別逐層縫合2個(gè)切口。改良髂股入路顯露及關(guān)閉時(shí)，注意防止股外側(cè)皮神經(jīng)損傷及卡壓。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后髂窩引流放置24～48 h 后拔除。一代頭孢抗生素預(yù)防感染48 h，并予補(bǔ)液、鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理，術(shù)后及時(shí)復(fù)查血常規(guī)并糾正貧血。無抗凝禁忌者術(shù)后6～12 h 開始使用低分子肝素（5 000 U，皮下注射）預(yù)防血栓形成。

麻醉清醒后即指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵活動(dòng)及下肢肌肉等長(zhǎng)收縮鍛煉。拔除引流管后開始行患側(cè)髖、膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉，術(shù)后4周扶拐或步行器輔助下地活動(dòng)（健側(cè)負(fù)重），術(shù)后12 周視門診復(fù)查情況行患肢部分負(fù)重活動(dòng)并逐漸過渡至患肢完全負(fù)重。

1.5 隨訪計(jì)劃及評(píng)價(jià)指標(biāo)

術(shù)后每3 個(gè)月門診隨訪至患者下肢功能完全恢復(fù)。恢復(fù)正?；顒?dòng)后進(jìn)行不定期門診隨訪或電話隨訪。合并下肢深靜脈血栓行濾器置入者出院后血管外科隨診。

記錄所有患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折復(fù)位情況（Matta評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)）、骨折愈合時(shí)間，并統(tǒng)計(jì)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。末次隨訪時(shí)采用改良Merle d'Aubigne and Postel 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定髖關(guān)節(jié)功能。Matta 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[7]：根據(jù)正位、閉孔斜位、髂骨斜位X 線檢查中的最大距離作為復(fù)位結(jié)果評(píng)定，移位＜1 mm為解剖復(fù)位，移位1～3 mm 為滿意復(fù)位，移位＞3 mm 為復(fù)位差。改良Merle d'Aubigne and Postel評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：從疼痛、活動(dòng)范圍和步行能力3個(gè)方面來評(píng)價(jià)患者預(yù)后?！?8分為優(yōu)，15～17 分為良，13～14 分為中，≤12 分為差。異位骨化采用Brooker分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，對(duì)于手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及骨折愈合時(shí)間等計(jì)量資料，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行描述，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；對(duì)于復(fù)位質(zhì)量、并發(fā)癥發(fā)生率及髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率等計(jì)數(shù)資料，以例數(shù)（百分?jǐn)?shù)）進(jìn)行描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間為60～440 min，平均（140±56）min；術(shù)中出血量100～800 mL，平均（329±142）mL；視后柱骨折具體情況，其中86例（67.2%）向坐骨結(jié)節(jié)方向打入2 枚拉力螺釘；38 例（29.7%）在上述2 枚螺釘基礎(chǔ)上，向坐骨棘方向再打入1 枚拉力螺釘，4 例（3.1%）患者在上述置入拉力螺釘基礎(chǔ)上，以“in-out”方式打入數(shù)枚阻擋螺釘。

所有患者獲得隨訪，隨訪時(shí)間為20～90 個(gè)月，平均（43.9±17.0）個(gè)月。所有骨折愈合時(shí)間為8～18 周，平均（12.8±2.0）周；骨折復(fù)位75 例解剖復(fù)位，46 例滿意復(fù)位，7 例復(fù)位差，解剖復(fù)位率58.6%，滿意以上復(fù)位率94.5%。末次隨訪時(shí)髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)62例，良53例，中10例，差3例，優(yōu)良率89.8%。

并發(fā)癥方面，股外側(cè)皮神經(jīng)損傷45 例（35.2%），內(nèi)固定失效2 例（1.6%），術(shù)后異位骨化3 例（2.3%），無感染、腹腔臟器損傷等其他并發(fā)癥。45 例股外側(cè)皮神經(jīng)損傷的患者中，43 例經(jīng)口服維生素B2 及康復(fù)治療后癥狀明顯改善，剩余2 例治療6 個(gè)月癥狀仍無明顯改善，考慮永久性損傷可能。2 例內(nèi)固定失效患者后柱均置入2 枚拉力螺釘，其中1 例未遵醫(yī)囑于術(shù)后2 周即自行下床負(fù)重活動(dòng)，術(shù)后3 個(gè)月時(shí)因患髖疼痛至門診復(fù)診，X 線檢查發(fā)現(xiàn)后柱螺釘松動(dòng)，骨折復(fù)位丟失；另1例后柱粉碎性骨折、移位較大，術(shù)中骨折復(fù)位差，術(shù)后2 個(gè)月余時(shí)自行下床活動(dòng)，后出現(xiàn)骨折移位增加，內(nèi)固定失效。3 例異位骨化患者，2 例為Brooker 分級(jí)Ⅱ級(jí)，術(shù)后功能評(píng)分為中，1 例Brooker分級(jí)Ⅲ級(jí)，術(shù)后功能評(píng)分為差，但3 例患者均要求保守治療，目前繼續(xù)密切隨訪觀察。

典型病例詳見圖1、2。

圖1 患者，女，46歲，車禍傷，診斷為右側(cè)髖臼骨折，傷后5 d采用改良髂股兩窗入路手術(shù)治療，后柱予以2枚拉力螺釘固定，患者術(shù)后2周自行下床負(fù)重活動(dòng)，術(shù)后3個(gè)月患髖疼痛，復(fù)診X線片示骨折復(fù)位丟失，末次隨訪時(shí)患者患側(cè)髖關(guān)節(jié)功能評(píng)定為差

圖2 患者，女，52歲，車禍傷，診斷為右側(cè)髖臼骨折，傷后5 d采用改良髂股兩窗入路手術(shù)治療，后柱予以3枚拉力螺釘固定，并經(jīng)接骨板打入阻擋螺釘

3 討論

3.1 髖臼后柱不同固定方式研究現(xiàn)狀

髖臼雙柱理論將髖臼分為前后柱，其中后柱由部分髂骨和坐骨組成，其上端與前柱后面相抵，與髖臼頂、前柱組成了髖臼承受載荷的三個(gè)支柱。經(jīng)前方單一入路處理同時(shí)累及前后柱的復(fù)合型髖臼骨折時(shí)，后柱的固定方式包括拉力螺釘固定、髂坐接骨板固定、髂坐接骨板結(jié)合拉力螺釘?shù)榷喾N方式。郭東鴻等[8]通過有限元分析發(fā)現(xiàn)，內(nèi)固定應(yīng)力主要集中于骨折斷端，因此單根拉力螺釘固定效果不如髂坐接骨板，但認(rèn)為雙螺釘固定效果可能優(yōu)于單根螺釘固定。Chang 等[9]比較5 孔接骨板固定后柱與2 枚螺釘固定橫行骨折的生物力學(xué)形成，發(fā)現(xiàn)兩者在固定強(qiáng)度與剛度方面的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。曹烈虎等[10]進(jìn)行生物力學(xué)試驗(yàn)顯示，對(duì)T型骨折采用鎖定接骨板聯(lián)合后柱拉力螺釘固定與雙柱接骨板固定，在抗剪切、力學(xué)穩(wěn)定性等方面的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Le Quang 等[11]通過生物力學(xué)試驗(yàn)比較前柱接骨板+后柱螺釘、前柱螺釘+后柱接骨板、前柱接骨板+后柱接骨板的不同組合治療累及雙柱的復(fù)合髖臼骨折，認(rèn)為單柱接骨板加其他柱拉力螺釘固定與傳統(tǒng)的雙柱接骨板固定具有相似的穩(wěn)定性。Tano?lu 等[12]認(rèn)為，對(duì)于前柱+后半橫行骨折，前柱接骨板+經(jīng)接骨板的后柱螺釘固定效果優(yōu)于雙接骨板固定。結(jié)合經(jīng)驗(yàn)及相關(guān)研究報(bào)道，本研究認(rèn)為后柱單根螺釘固定的抗旋、抗剪切能力均較差，且固定強(qiáng)度較低，易出現(xiàn)術(shù)后骨折復(fù)位丟失、內(nèi)固定失效。相較髂坐接骨板固定，拉力螺釘固定具有手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、價(jià)格相對(duì)低廉等優(yōu)勢(shì)，因此經(jīng)前路復(fù)位固定后柱時(shí)采用2枚或以上的多枚螺釘固定成為首選。本研究顯示，后柱采用2枚或以上螺釘固定均取得了較滿意的臨床效果。

3.2 多枚后柱螺釘固定髖臼后柱的手術(shù)指征及操作技巧

既往研究顯示，髖臼后柱的最小截面位于髖臼切跡上方約15 mm 處，平均直徑（12.8±2.1）mm[13]，其橫斷面近似于三角形，理論上可容納3枚直徑3.5 mm的拉力螺釘。但實(shí)際操作時(shí)，極易穿出皮質(zhì)進(jìn)入關(guān)節(jié)或損傷后方的坐骨神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)。因此，國(guó)內(nèi)外大多數(shù)學(xué)者仍選擇置入1～2枚拉力螺釘[14-16]。但在臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)，雖然2枚后柱拉力螺釘固定的總體效果滿意，可滿足大部分后柱骨折固定需求，但其固定強(qiáng)度尚不足以支撐患者的早期負(fù)重，且當(dāng)后柱粉碎性骨折或骨折有明顯不穩(wěn)定時(shí)，2 枚拉力螺釘對(duì)后柱骨折固定效果可能欠佳。本研究中2 例內(nèi)固定失效患者均為早期負(fù)重后出現(xiàn)復(fù)位丟失（圖1）。因此，在處理后柱粉碎性、移位較大或伴有明顯后柱骨折旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定的復(fù)合髖臼骨折時(shí)，嘗試進(jìn)行3枚拉力螺釘固定。張瀟等[17]研究認(rèn)為，經(jīng)坐骨結(jié)節(jié)和坐骨小切跡兩種不同逆行拉力螺釘固定方式在站立位時(shí)無明顯差異，坐位時(shí)經(jīng)坐骨小切跡置入后柱螺釘?shù)纳锪W(xué)穩(wěn)定性優(yōu)于經(jīng)坐骨結(jié)節(jié)螺釘。而在順行置入后柱拉力螺釘時(shí)，出于置釘安全考慮一般打向坐骨結(jié)節(jié)方向。在打入3枚拉力螺釘時(shí)，結(jié)合既往研究對(duì)置釘方案進(jìn)行改良，在順行置入后柱螺釘時(shí)，2 枚螺釘平行置入坐骨支方向，另1 枚則向坐骨棘方向置入。因髖臼后柱內(nèi)側(cè)為一凹面，置入坐骨棘方向螺釘時(shí)，進(jìn)釘方向偏內(nèi)，充分避開后方的坐骨神經(jīng)，必要時(shí)采用“in-out-in”置釘技術(shù)，進(jìn)一步增強(qiáng)了對(duì)后柱骨折的把持力，且3 枚螺釘呈三角支撐布局，既可避免置釘通道沖突，又能形成穩(wěn)定的三角支撐，對(duì)后柱骨折固定更加牢靠。此外，當(dāng)后柱骨折移位較大，或合并移位四邊體骨折時(shí)，本研究認(rèn)為可在置入拉力螺釘基礎(chǔ)上，經(jīng)接骨板打入數(shù)枚阻擋螺釘固定，也可在植入螺釘時(shí)參考國(guó)內(nèi)外研究報(bào)道的四邊體阻擋螺釘技術(shù)[18-20]，進(jìn)行“in-out”置釘方式，螺釘遠(yuǎn)端自內(nèi)側(cè)皮質(zhì)穿出后抵住后柱內(nèi)側(cè)皮質(zhì)，通過螺釘?shù)臄D壓進(jìn)一步復(fù)位后柱骨折，并對(duì)后柱骨折塊起到阻擋或加壓效果，并阻擋其向內(nèi)側(cè)移位。對(duì)于合并四邊體骨折的患者，亦可采用該阻擋螺釘技術(shù)復(fù)位固定四邊體骨折。本研究中置入3 枚后柱拉力螺釘及打入多枚阻擋螺釘?shù)幕颊咧?，無一例出現(xiàn)螺釘穿出后方皮質(zhì)損傷后方坐骨神經(jīng)，充分證實(shí)了該置釘策略的安全性。且本研究結(jié)果顯示，對(duì)于后柱移位較大、骨折明顯不穩(wěn)的患者，采用該策略置釘后骨折復(fù)位效果較好，術(shù)后患者患髖功能滿意，且無一例出現(xiàn)內(nèi)固定失效。

3.3 本研究的不足之處

本研究屬于臨床回顧性研究，證據(jù)等級(jí)較低，且3 枚后柱螺釘及結(jié)合阻擋螺釘技術(shù)的固定效果僅基于臨床病例的隨訪觀察，尚無明確生物力學(xué)數(shù)據(jù)支持。今后研究的主要方向是進(jìn)行對(duì)應(yīng)的生物力學(xué)研究以獲得明確的力學(xué)數(shù)據(jù)支持，及通過更多后續(xù)病例的統(tǒng)計(jì)隨訪以進(jìn)一步驗(yàn)證其安全性和臨床效果。

4 結(jié)論

在經(jīng)單一前方入路治療復(fù)合型髖臼骨折時(shí)，多枚后柱拉力螺釘固定的策略總體臨床費(fèi)用較低，不增加創(chuàng)傷，臨床效果滿意。而對(duì)于部分后柱骨折明顯不穩(wěn)的病例，可采用3枚拉力螺釘或結(jié)合阻擋螺釘技術(shù)進(jìn)行固定，但臨床操作要精準(zhǔn)把握置釘?shù)奈恢眉胺较?，以免造成醫(yī)源性損傷。

【利益沖突】所有作者均聲明不存在利益沖突