周漢力 夏中華 黃興杰 林創(chuàng)標(biāo) 劉瓊 黃敏 周國良 張羽中

ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction,STEMI)是冠心病最嚴(yán)重的臨床類型,占急性心肌梗死的25%～40%。目前發(fā)現(xiàn)STEMI患者約41%～67%除梗死相關(guān)血管(infarct-related coronary artery,IRA)外同時(shí)合并多支血管病變(multi-vessel disease,MVD),即除罪犯血管外至少合并1支狹窄≥50%的直徑>2 mm的血管病變[1]。與單支血管病變相比,合并MVD尤其是合并1支或多支血管狹窄≥75%的患者主要心血管不良事件(MACE)發(fā)生率更高,臨床預(yù)后更差[2]。有研究報(bào)道單支病變和MVD急性心肌梗死患者90 d的全因死亡率分別為3.1%和6.3%,合并MVD是患者死亡與再梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[3]。以往指南在STMEI伴MVD患者處理策略上推薦急診PCI開通IRA,術(shù)后擇期對(duì)non-IRA進(jìn)行血運(yùn)重建(Staged PCI)的治療方法是安全可行。然而歐美指南推薦對(duì)合并心源性休克的患者的SETMI患者建議同期處理non-IRA,但是對(duì)于對(duì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者不推薦同期處理non-IRA,建議出院前對(duì)non-IRA血運(yùn)重建[4,5],國內(nèi)指南均不推薦對(duì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定患者的non-IRA進(jìn)行急診PCI[6,7]。對(duì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者non-IRA血運(yùn)重建的時(shí)間仍然存在爭(zhēng)議[8]。我國急性心肌梗死平均住院時(shí)間為7～14 d,本研究將結(jié)合臨床實(shí)際合理設(shè)立分期PCI時(shí)機(jī),對(duì)患者進(jìn)行隨訪最后比較分析不同處理時(shí)機(jī)預(yù)后情況,為國內(nèi)STMEI合并MVD的PCI治療策略制定提供依據(jù)。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年1月至2020年8月在桂林醫(yī)學(xué)院第二附屬心內(nèi)科治療的STEMI患者共282例,其中合并MVD而且符合入組標(biāo)準(zhǔn)的126例被納入本研究,男103例,女23例;平均年齡(60.58±11.30)歲。所有患者的隨訪截止時(shí)間為2021年5月。本研究得到醫(yī)院倫理委員會(huì)的審批,患者均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn):①符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的《ST段抬高型急性心肌梗死患者的診斷與治療標(biāo)準(zhǔn)》的STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)[6];②癥狀發(fā)作12 h內(nèi)行急診PCI治療;③冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)除罪犯血管外至少合并1支狹窄≥75%的主要血管病變,即:除罪犯血管外至少合并1支狹窄≥75%的主要血管病變(直徑>2 mm);④無抗凝、抗血小板治療禁忌證。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn):溶栓失敗后行補(bǔ)救PCI,急診PCI失敗,既往行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù),慢性閉塞病變,急性感染性疾病,血液疾病及惡性腫瘤等慢性病等患者以及研究資料不完整者。

1.3 方法

1.3.1 根據(jù)對(duì)non-IRA血運(yùn)重建時(shí)間將患者隨機(jī)分為3組,A組:急診PCI同時(shí)處理non-IRA 共44例;B組:急診PCI開通IRA,3～10 d時(shí)間內(nèi)處理non-IRA;C組:急診PCI開通IRA,11～60 d時(shí)間內(nèi)處理non-IRA;術(shù)前術(shù)后均給予患者急性冠脈綜合征常規(guī)藥物治療,包括抗血小板聚集、他汀類降脂穩(wěn)定斑塊等藥物。

1.3.2 記錄患者的吸煙、性別、高血壓、冠心病及糖尿等臨床資料;收集三酰甘油、總膽固醇、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、肝功能(ALT、AST)和腎功能(肌酐)等實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù);記錄患者的左心室舒張末期直徑(LVDD)、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)以及入院時(shí)心功能killip分級(jí)等基線資料。

1.3.3 記錄冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果及PCI相關(guān)資料:造影結(jié)果由兩名介入經(jīng)驗(yàn)豐富的獨(dú)立術(shù)者判讀,本研究將除罪犯血管外至少合并1支狹窄≥50%的直徑>2 mm血管病變,定義為MVD,合并左主干病變也歸類為MVD;左前降支、左回旋支及右冠狀動(dòng)脈均存在狹窄≥50%病變定義為三支病變。

1.3.4 研究終點(diǎn)為在中位數(shù)14(8,26)個(gè)月的隨訪期內(nèi)患者出現(xiàn)MACE,包括:全因死亡、心原性死亡、非致死性心肌梗死、靶血管或者非靶血管再次血運(yùn)重建、及因心力衰竭或心絞痛再入院。

2 結(jié)果

2.1 3組一般資料及影像學(xué)相關(guān)資料

2.1.1 3組一般資料:3組年齡、性別比、吸煙、冠心病、高血壓、糖尿病等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);使用阿司匹林片、替格瑞洛片、他汀類、ACEI/ARB、利尿劑等用藥史無差異(P>0.05);丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、三酰甘油、總膽固醇、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、肌酐等實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果無明顯差異(P>0.05);Killip≥Ⅱ級(jí)、左心室舒張末期直徑(LVDD)、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)等心功能指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表1。

表1 3組患者基線資料比較

2.1.2 冠狀動(dòng)脈造影和PCI結(jié)果資料比較:3組患者中三支病變的占比A組為29(65.9%),B組18(43.9%),C組16(39.0%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.030);IRA及術(shù)前TIMI血流分級(jí)、術(shù)后血流TIMI分級(jí)、支架植入數(shù)量及植入支架長度均無明顯差異(均P>0.05)，non-IRA的分布及狹窄程度、non-IRA植入的支架數(shù)量及植入支架長度均無明顯差異(均P>0.05)。見表2。

表2 冠狀動(dòng)脈造影和PCI結(jié)果比較

2.2 臨床隨訪結(jié)局

2.2.1 3組患者隨訪期間內(nèi)出現(xiàn)MACE情況:A組有7例(15.9%),B組有9例(22.0%)及C組有16例(39.0%)發(fā)生MACE總事件,組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。但是在全因死亡、心源性死亡、非致死性心肌梗死、再次血運(yùn)重建及因心力衰竭或心絞痛再次住院的發(fā)生概率方面,3組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。 3 組患者無MACE生存率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Log Rank,P=0.030)。見表3,圖1。

圖1 3組患者無MACE的K-M生存曲線

表3 3組患者隨訪臨床終點(diǎn)事件比較 例(%)

2.2.2 Cox回歸分析:以是否發(fā)生MACE為因變量,檢驗(yàn)納入標(biāo)準(zhǔn)α=0.05,排除標(biāo)準(zhǔn)設(shè)為α=0.1,通過單因素Cox回歸對(duì)各自變量進(jìn)行篩選,最后結(jié)果顯示分組情況、高血壓、性別、Killip≥Ⅱ級(jí)、高血壓、肌酐及三支病變等自變量有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,將單因素篩選出的自變量納入多因素Cox回歸模型得到處理non-IRA時(shí)間11～60 d、高血壓及Killip≥II級(jí)是患者發(fā)生MACE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。其中C組MACE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高于A組(HR: 2.681,95%CI:1.064～6.758,P=0.037),B組MACE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高于A組(HR: 1.188,95% CI: 0.374～3.776,P=0.770),但是差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.770)。見表4。

表4 MACE的Cox回歸分析結(jié)果

3 討論

本研究結(jié)果顯示同期處理non-IRA組MACE發(fā)生率為15.9%,3～10 d處理組為22.0%,而11～60 d處理組為39.0%,11 d以后處理non-IRA的MACE發(fā)生率最高,多因素Cox回歸風(fēng)險(xiǎn)模型顯示C組MACE發(fā)生率高于A組(HR: 2.681,95%CI:1.064～6.758,P=0.037),B組高于A組發(fā)生MACE的風(fēng)險(xiǎn)為(HR: 1.188,95% CI: 0.374～3.776,P=0.770),但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與同期對(duì)non-IRA進(jìn)行PCI和3～10 d的早期對(duì)non-IRA進(jìn)行PCI相比,11 d后對(duì)non-IRA進(jìn)行PCI發(fā)生MACE風(fēng)險(xiǎn)最高,出院前對(duì)STEMI患者non-IRA行PCI術(shù)可明顯改善預(yù)后。本研究還發(fā)現(xiàn)了合并高血壓病及入院時(shí)心功能Killip≥Ⅱ級(jí)是STEMI患者發(fā)生MACE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

目前針對(duì)STEMI合并MVD需要干預(yù)non-IRA的情況有3種PCI策略:(1)僅處理IRA,術(shù)后進(jìn)行規(guī)范藥物治療;(2)在PCI術(shù)中同時(shí)處理IRA和全部或部分non-IRA;(3)PCI術(shù)中僅處理IRA,術(shù)后擇期處理non-IRA(Staged PCI)。從2013年的PRAMI研究開始,CvLPRIT研究、DANAMI-3 PRIMULTI研究結(jié)果相繼提示相比于僅處理IRA的策略,對(duì)non-IRV進(jìn)行血運(yùn)重建具有更低的MACE發(fā)生率,而在手術(shù)安全性方面鮮有差異[9-12]。因此2014年ECS以及2021年ACC/AHA介入指南中對(duì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者急診PCI術(shù)中進(jìn)行嚴(yán)重狹窄的non-IRA血運(yùn)重建的推薦等級(jí)由Ⅲ級(jí)(B級(jí)證據(jù))改為Ⅱb級(jí)(B級(jí)證據(jù))[13]。但是2017年、2018年歐洲的兩部相關(guān)指南發(fā)布的STEMI管理指南則直接提出應(yīng)考慮在出院前常規(guī)對(duì)non-IRA進(jìn)行血運(yùn)重建(Ⅱa級(jí)推薦,A級(jí)證據(jù)),對(duì)合并心源性休克患者在處理IRA以后,建議進(jìn)行處理non-IRA(Ⅱa級(jí)推薦,C級(jí)證據(jù))[4,14]。

然而筆者發(fā)現(xiàn)目前國內(nèi)外關(guān)于處理non-IRA的最佳處理時(shí)機(jī)尚無定論。目前可以明確的是國內(nèi)外研究staged-PCI時(shí)間均在60 d以內(nèi)進(jìn)行,并且多數(shù)在住院期間同期完成,但是均未明確具體在哪個(gè)時(shí)段行staged-PCI能使患者有更多獲益。Kim等[8]研究發(fā)現(xiàn)7 d以后行處理non-IRA組患者M(jìn)ACE發(fā)生率明顯高于急診PCI同時(shí)處理non-IRA組(P<0.05),但7 d內(nèi)行處理non-IRA組患者與急診PCI同時(shí)處理non-IRA組MACE發(fā)生率無明顯差別,提示STEMI合并MVD患者在首次PCI干預(yù)IRA之后,盡快行staged-PCI干預(yù)non-IRA可能更安全,對(duì)患者有更好獲益。Kim等[8]的研究結(jié)果與2017歐洲指南推薦一致,值得關(guān)注的是他研究的對(duì)象為亞洲人群,因此其結(jié)論與國內(nèi)研究具有可比性。

在國內(nèi)早在2015年耿學(xué)峰等[15]在對(duì)704例急診PCI術(shù)患者研究中認(rèn)為對(duì)合并MVD的急性心肌梗死患者,在行急診PCI后7 d內(nèi)對(duì)non-IRA采取積極的PCI策略是安全可行的。但是田相亭等[16]認(rèn)為:心肌梗死后第28～35天干預(yù)AMI患者non-IRA可能更有利于改善患者的預(yù)后;李曉寧等[17]認(rèn)為急診PCI一次性完全血運(yùn)重建風(fēng)險(xiǎn)較大,心肌梗死后31～60 d為干預(yù)AMI患者non-IRA的較理想時(shí)機(jī)。國內(nèi)學(xué)者對(duì)Staged PCI 手術(shù)實(shí)施時(shí)機(jī)有不同看法,這個(gè)可能和數(shù)年前國內(nèi)各地區(qū)PCI水平發(fā)展不均衡,每一個(gè)中心PCI技術(shù)水平不一致有關(guān)。隨著介入技術(shù)水平的不斷提高,研究報(bào)道在急診PCI術(shù)后1～3 d,術(shù)后3～7 d,術(shù)后7～30 d干預(yù)non-IRA隨訪研究發(fā)現(xiàn)1周內(nèi)干預(yù)non-IRA對(duì)STEMI合并MVD患者的預(yù)后有利[18],其結(jié)論與本研究結(jié)論相似。

本研究發(fā)現(xiàn)11～60 d對(duì)non-IRA進(jìn)行PCI,術(shù)后患者發(fā)生MACE的風(fēng)險(xiǎn)有所增加,可能是急診PCI后早期處理non-IRA改善了心肌缺血,有助于急性心肌梗死的恢復(fù),維持心功能,改善長期臨床預(yù)后。本研究還發(fā)現(xiàn)了Killip≥Ⅱ級(jí)是MACE發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,可能與本研究中發(fā)生MACE事件的患者多為三支病變有關(guān)。

有研究報(bào)道STEMI患者不只是罪犯病變處于易損狀態(tài),non-IRA的斑塊往往也具有不穩(wěn)定性,容易導(dǎo)致再發(fā)缺血事件以及non-IRA病變導(dǎo)致非梗死區(qū)域心肌供血不足,使得患者整體心功能受到更大的影響,從而增加MACE的發(fā)生[19]。長期的高血壓產(chǎn)生的過高的剪切力對(duì)血管內(nèi)皮造成損害可增加STMEI患者M(jìn)ACE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),閆潔等[20]研究報(bào)道了高血壓是STEMI行急診PCI術(shù)后發(fā)生MACE的獨(dú)立危險(xiǎn)因,與本研究發(fā)現(xiàn)結(jié)果相似。

因此我們認(rèn)為對(duì)于合并MVD的STEMI患者,干預(yù)non-IRA的最佳時(shí)機(jī)為10 d內(nèi),11 d后干預(yù)non-IRA增加MACE的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。但是本研究為單中心、小樣本的前瞻性研究,結(jié)論尚需要更多多中心,大樣本量的RCT研究進(jìn)一步驗(yàn)證。