吳靈芝 姜天鑫 李飛 翟靜靜 張聞東

安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院1中醫(yī)科，2腦病五科（合肥 230061）

膝原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是因生物學(xué)或力學(xué)等因素改變而產(chǎn)生的以膝關(guān)節(jié)軟骨的增生、破壞、變形等為病理改變的一種疾病，表現(xiàn)為單側(cè)或者雙側(cè)膝關(guān)節(jié)的腫痛和活動受限，嚴(yán)重可發(fā)展為膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻或者外翻畸形［1］。數(shù)據(jù)顯示，我國65 歲以上的老人的發(fā)生率為50%，75 歲以上老人的發(fā)病率高達(dá)85%，對個(gè)人、家庭甚至社會均帶來嚴(yán)重負(fù)擔(dān)［2］。

現(xiàn)階段，針對KOA 的治療，西醫(yī)以口服藥消炎止痛、關(guān)節(jié)腔注射亦或者外科置換等治療方式為主，可以在一定程度上緩解病情，但長期也存在胃腸道刺激、肝腎功能損傷等不良反應(yīng)［3］。中醫(yī)認(rèn)為，本病屬于“痹證”、“膝痹病”范疇，隨著年齡增長，機(jī)體臟腑精氣漸衰，衛(wèi)外不固，外邪乘虛而入，痹阻于膝，則可見膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，且經(jīng)絡(luò)痹阻瘀滯氣血，加重疼痛，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)刺痛，此為“不通則痛”，氣血不暢導(dǎo)致骨骼經(jīng)脈失養(yǎng)，此為“不榮則痛”，二者交纏則病難痊愈。故治法上多以活血化瘀、通經(jīng)活脈為主［4］。現(xiàn)代的分子生物學(xué)研究認(rèn)為，艾灸可以通過局部的溫?zé)嶙饔靡约八幬锏臐B透作用從而影響炎癥因子的表達(dá)，降低骨或者軟骨相關(guān)酶的含量及表達(dá)，抑制膝關(guān)節(jié)內(nèi)的炎癥反應(yīng)，緩解慢性炎癥對滑膜的刺激，降低細(xì)胞外基質(zhì)的分解速率，改善軟骨功能及膝關(guān)節(jié)內(nèi)血液循環(huán)，從而在一定程度上保證膝關(guān)節(jié)力線的平衡［5-6］。相關(guān)指南［7-8］也對艾灸治療KOA 給出了明確的推薦意見。但實(shí)際的臨床應(yīng)用并不常見，鑒于此，本研究旨在通過觀察傳統(tǒng)止痛膏與艾灸治療KOA 的效果，為進(jìn)一步優(yōu)化KOA 的中醫(yī)治療方案提供基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 68 例研究病例均來自于2019 年6 月至2022 年11 月期間安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院康復(fù)科門診及住院部招募的已簽署知情同意書的氣滯血瘀型KOA患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）KOA中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照2021年版中華醫(yī)學(xué)會《骨關(guān)節(jié)炎診治指南》［9］關(guān)于KOA 診斷標(biāo)準(zhǔn)。①膝關(guān)節(jié)近1 個(gè)月來反復(fù)疼痛；②晨僵≤30 min；③關(guān)節(jié)活動時(shí)伴有骨擦音；④膝關(guān)節(jié)X 線提示關(guān)節(jié)間隙變窄、骨贅形成；⑤年齡≥43 歲；符合上述標(biāo)準(zhǔn)①+④或者①+②+③+⑤或者②+③+④+⑤，可診斷為KOA。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)合2020 年版中國中醫(yī)藥促進(jìn)會《膝骨關(guān)節(jié)炎中醫(yī)診療指南》［8］中氣滯血瘀型KOA：膝關(guān)節(jié)痛處固定、疼痛如刺、屈伸不利、舌質(zhì)紫暗、脈澀。（2）自愿簽署知情同意書者，且在接受本治療前及治療期間，終止其他治療。（3）年齡在43 ～78 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）拒絕停止其他治療方案者；（2）患有嚴(yán)重精神系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重智力障礙患者以及妊娠期婦女；（3）膝關(guān)節(jié)局部皮膚有潰爛，感染，無法正常治療者；（4）對中藥以及艾灸有嚴(yán)重不良反應(yīng)患者。采用隨機(jī)數(shù)字法將所選擇病例隨機(jī)分為觀察組和西藥組，各34 例。為提升課題的客觀性，在整個(gè)研究過程中操作者及兩組患者均實(shí)施盲法，且在本院倫理委員會審批下實(shí)施。且兩組患者的性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、病程等資料，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組KOA 患者一般資料對比Tab.1 Comparison of general data of the two groups of KOA patients ±s

表1 兩組KOA 患者一般資料對比Tab.1 Comparison of general data of the two groups of KOA patients ±s

組別例數(shù)年齡（歲）BMI（kg/m2）病程（年）性別（例）女18 20男治療組西藥組34 34 16 14最大72 78最小45 43平均57.82 ± 9.14 59.38 ± 9.96最大27.9 28.1最小19.1 18.2平均23.49 ± 2.68 22.22 ± 3.03最長10 8最短0.4 0.5平均4.08 ± 2.29 3.48 ± 2.13

1.2 治療方法 觀察組予以筋骨止痛膏涂擦及化瘀通絡(luò)灸法同時(shí)進(jìn)行的方法，每周治療6 次，連續(xù)治療2 周。同時(shí)及時(shí)觀察局部皮膚，有無損破損、燙傷、感染以及嚴(yán)重過敏現(xiàn)象，如有，立即終止臨床觀察。具體措施如下：（1）筋骨止痛膏涂擦：具體成分：威靈仙100 g、延胡索100 g、川芎80 g、木瓜80 g、全蝎15 g、余（雷公藤、桑桂枝、花椒、紅花、丹參、當(dāng)歸尾、路路通）各50 g，由本院制劑室加工制成膏劑。囑患者坐位屈膝或者仰臥位，患膝充分暴露，用操作專用勺取筋骨止痛膏均勻涂擦于整個(gè)患膝，覆蓋厚度約2 mm；（2）化瘀通絡(luò)灸：在患者行筋骨止痛膏外用涂擦后，繼續(xù)保持原體位。參照2006 年國家標(biāo)準(zhǔn)穴取內(nèi)膝眼、外膝眼、血海、足三里穴。將三七粉與生理鹽水按2∶1充分調(diào)勻后制成厚度約0.5 cm、直徑約3 cm 大小圓餅，針刺數(shù)孔后置于所灸穴位上。同時(shí)制作橄欖大小的艾柱輕輕置于三七餅上，點(diǎn)火施灸。充分燃盡一炷，稱為一壯，每次連續(xù)灸5 壯，至患膝局部皮膚潮紅、不起泡為度。

西藥組予以口服醋氯芬酸分散片聯(lián)合關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉。具體如下：（1）口服醋氯芬酸分散片（河南諾美藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20050253）0.1 g，早晚各1 粒，飯后服用，連續(xù)服用2 周。若出現(xiàn)胃腸道不適，予以保護(hù)胃黏膜對癥處理；（2）玻璃酸鈉：嚴(yán)格遵循無菌操作，選取患膝內(nèi)、外膝眼，給予玻璃酸鈉注射液（上海昊海生物科技股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20051837）20 mg，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，全部注射后輕輕被動屈伸膝關(guān)節(jié)幫助藥物充分吸收。1 周1 次，連續(xù)注射2 周。以上兩組患者治療期間均囑其少運(yùn)動、注意休息。

1.3 觀察指標(biāo) （1）膝關(guān)節(jié)WOMAC骨關(guān)節(jié)量表［10］：分別在治療前、治療后以及治療后1 個(gè)月隨訪患者的膝關(guān)節(jié)疼痛、活動障礙以及僵硬不適癥狀，合計(jì)24 個(gè)項(xiàng)目。具體包括5 個(gè)疼痛評分、17 個(gè)活動障礙評分以及2 個(gè)關(guān)節(jié)僵硬度評分。每個(gè)維度分值為0 ～4 分，總分值為0 ～96 分，分值越低提示癥狀越輕。（2）4 min 步行測試［11］：選擇本科室門診樓一段平整的固定距離作為測試點(diǎn)，分別在治療前、治療后以及治療后1 個(gè)月隨訪時(shí)以米為單位記錄患者在4 min 內(nèi)行走的距離。對于無法獨(dú)立行走的患者，此項(xiàng)積分為0。（3）炎性指標(biāo)：分別在治療前、治療后以及治療后1 個(gè)月隨訪使用ELISA 酶聯(lián)反應(yīng)吸附法測定患者的血內(nèi)TNF-α（Tumor necrosis factor-α）、IL-6（Interleukin-6）水平的變化。（4）療效評定標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)手冊》擬定：

其中，指數(shù)≤30%，說明膝關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)活動不適等癥狀未見好轉(zhuǎn)，無效；65% ＞指數(shù)＞30%，說明癥狀改善，但關(guān)節(jié)活動仍輕度受限，有效；90% ＞指數(shù)≥65%，說明膝關(guān)節(jié)癥狀明顯改善，顯效；指數(shù)≥95%，臨床治愈。（5）不良反應(yīng)：整體治療期間以及后期隨訪過程中，觀察是否出現(xiàn)疲倦、胃腸道不適、皮膚起皰、皮疹等不良反應(yīng)，及時(shí)處理不良反應(yīng)并記錄兩組的不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。其中，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，同時(shí)進(jìn)行正態(tài)分布及方差齊性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布者采用t檢驗(yàn)，反之采用非參數(shù)檢驗(yàn)；均以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后的WOMAC 量表評分 兩組患者的治療前膝關(guān)節(jié)WOMAC 骨關(guān)節(jié)量表評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），與治療前比較，觀察組治療后及治療后1 個(gè)月隨訪時(shí)各項(xiàng)評分及總評分顯著下降（P＜0.01）；西藥組治療后疼痛及關(guān)節(jié)活動障礙評分較前改善（P＜0.01），治療后1 個(gè)月隨訪時(shí)疼痛評分有所改善（P＜0.05）；與西藥組比較，觀察組治療后及隨訪時(shí)各項(xiàng)評分均明顯改善（P＜0.01）。見表2。

表2 兩組患者治療前后膝關(guān)節(jié)WOMAC 評分比較Tab.2 Two groups before and after treatment in patients with knee joint WOMAC score comparisonx ±s，分

表2 兩組患者治療前后膝關(guān)節(jié)WOMAC 評分比較Tab.2 Two groups before and after treatment in patients with knee joint WOMAC score comparisonx ±s，分

注：與本組治療前比較，*P ＜0.05，**P ＜0.01；對同時(shí)間點(diǎn)對照組比較，△P ＜0.01

組別例數(shù)觀察組34西藥組34時(shí)間治療前治療后治療后1 個(gè)月治療前治療后治療后1 個(gè)月疼痛7.35 ± 1.35 4.32 ± 0.98**△4.29 ± 1.06**△7.41 ± 1.46 5.32 ± 1.43**6.62 ± 1.28*關(guān)節(jié)活動障礙21.32 ± 1.57 12.62 ± 1.18**△10.50 ± 1.13**△21.38 ± 1.37 20.71 ± 1.51*22.21 ± 1.51僵硬4.41 ± 1.05 2.00 ± 0.85**△1.21 ± 0.69**△5.18 ± 1.06 4.88 ± 1.04 5.24 ± 0.92

2.2 兩組患者治療前后的4 min 步行測試對比 兩組患者治療前的4 min 步行測試差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；與治療前比較，兩組患者在療程結(jié)束時(shí)以及后期隨訪時(shí)步行距離均有顯著改善（P＜0.01）；與西藥組比較，觀察組在療程結(jié)束時(shí)差異，而在治療后1 個(gè)月隨訪時(shí)，有明顯改善（P＜0.01）。見表3。

表3 兩組患者不同時(shí)序4 min 步行距離測試情況Tab.3 4 min walking distance test of patients in two groups in different time sequences ±s

表3 兩組患者不同時(shí)序4 min 步行距離測試情況Tab.3 4 min walking distance test of patients in two groups in different time sequences ±s

注：與本組治療前比較，*P ＜0.05，#P ＜0.01

組別例數(shù)治療組34 例西藥組34 例時(shí)間治療前治療后治療后1 個(gè)月治療前治療后治療后1 個(gè)月4 min 步行測試（m）28 ± 4.73 60 ± 4.86*#120 ± 4.07*#28 ± 6.03 58 ± 5.89*62 ± 5.25*

2.3 兩組患者治療前后的炎性指標(biāo)對比 兩組患者治療前的血液炎性指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；與治療前比較，觀察組和西藥組在治療后及治療后1 個(gè)月隨訪時(shí)的兩項(xiàng)炎性指標(biāo)均下降（P＜0.01）；與西藥組比較，觀察組治療后及隨訪時(shí)兩項(xiàng)指標(biāo)均明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表4。

表4 兩組患者治療前后炎性指標(biāo)比較Tab.4 Comparison of inflammatory indexes before and after treatment between the two groups ±s

表4 兩組患者治療前后炎性指標(biāo)比較Tab.4 Comparison of inflammatory indexes before and after treatment between the two groups ±s

注：與本組治療前比較，*P ＜0.01；與同時(shí)間點(diǎn)對照組比較，#P ＜0.01

組別例數(shù)治療組34 例西藥組34 例時(shí)間治療前治療后治療后1 個(gè)月治療前治療后治療后1 個(gè)月TNF-α（ng/L）59.41 ± 4.73 53.10 ± 4.86*#49.86 ± 4.07*#58.95 ± 6.03 57.49 ± 5.89*55.26 ± 5.25*IL-6（ng/mL）121.82 ± 6.24 92.29 ± 6.58*#83.94 ± 4.28*#120.85 ± 6.72 107.35 ± 9.96*97.09 ± 6.32*

2.4 兩組臨床療效對比 觀察組總有效率（96.7%）高于西藥組（86.7%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者臨床療效比較Tab.5 Comparison of clinical efficacy between the two groups例

2.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率對比 兩組患者的治療期間的不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表6。

表6 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較Tab.6 Comparison of incidence of adverse reactions between the two groups例

3 討論

KOA 又稱為退行性關(guān)節(jié)炎、肥大性關(guān)節(jié)炎。退行性膝骨關(guān)節(jié)病等，屬中醫(yī)“膝痹病”范疇?！氨圆　睘轱L(fēng)寒濕三氣雜至，痹阻經(jīng)脈而發(fā)病，臨床辨證以“氣滯血瘀型”多見，可表現(xiàn)為病久，關(guān)節(jié)屈伸不利、疼痛，痛有固定、拒按，舌質(zhì)紫暗、脈澀。隨著人口老齡化進(jìn)程加劇，其發(fā)病率明顯上升，嚴(yán)重危害中老年人的健康與生存質(zhì)量。治療主要以鎮(zhèn)痛藥、關(guān)節(jié)營養(yǎng)藥物或關(guān)節(jié)潤滑藥物等。除了藥物、神經(jīng)調(diào)節(jié)治療、微創(chuàng)介入外，手術(shù)治療等也逐漸應(yīng)用［12］。但藥物的長期服用可能造成胃腸道損傷，而手術(shù)治療費(fèi)用高且術(shù)后仍需康復(fù)等，部分患者受到經(jīng)濟(jì)條件限制，難以普遍推廣［13］。

自擬筋骨止痛膏由中草藥威靈仙、延胡索、川芎、木瓜、雷公藤、桑桂枝、花椒、紅花、丹參、當(dāng)歸尾、路路通、全蝎組成。其中威靈仙、延胡索為君藥，重用，延胡索偏于活血散瘀止痛，且其有效鎮(zhèn)痛成分為嗎啡的45%左右［14］，二者合用以祛風(fēng)通絡(luò)止痛；川芎為血中之氣藥，辛香走竄，臨床適用于各種瘀血阻滯病癥，同時(shí)川芎內(nèi)藥理成分，具有明顯解痙止痛之效；雷公藤、桑桂枝，紅花、路路通、木瓜均可通經(jīng)活絡(luò)，化瘀止痛；全蝎，為蟲藥，血肉有情之品，擅功通絡(luò)止痛、息風(fēng)鎮(zhèn)痙，同時(shí)有助散結(jié)，常用于頑痹、久痹［15］?；ń沸翜?，多項(xiàng)藥理研究均表明其有明顯止痛療效。并且，花椒辛香發(fā)散，對于氣滯血瘀型頑痹有祛除壅滯之邪作用。使用大量活血藥物同時(shí)，佐以少量的養(yǎng)血活血之丹參、當(dāng)歸尾，丹參有清久痹之虛熱之癥，體現(xiàn)“血行風(fēng)自滅”思想。全方藤類藥偏多、使用劑量較大，借用“取象比類”思想，藤類草藥［16］在形態(tài)上似人類經(jīng)絡(luò)骨節(jié)，在治療上多擅長骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)疾病的治療，尤其適用于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，引經(jīng)入絡(luò)。在臨床使用中，將上述草藥打粉加工制成膏劑，操作方便、適于推廣［17］。

艾灸療法簡稱灸法，是通過點(diǎn)燃的艾條或者艾類制品刺激穴位，直接或者間接激發(fā)人體自我調(diào)節(jié)系統(tǒng)來治療疾病，適用于慢性疾病以及風(fēng)寒濕痹等引起的疼痛［18-19］。建立在中醫(yī)辨證論治原則基礎(chǔ)上的化瘀通絡(luò)灸，將三七粉做成餅狀置于患膝（內(nèi)膝眼、外膝眼、血海、足三里穴）處［20］，餅上置艾柱進(jìn)行治療，由于其作用溫和，對皮膚不易造成損傷，容易被患者接受，是針對氣滯血瘀型KOA采用的一種隔三七餅灸治療的方法，又稱為隔物灸［21-22］。膝眼穴為經(jīng)外奇穴，位處髕韌帶兩側(cè)凹陷中，深層有膝關(guān)節(jié)動脈網(wǎng)絡(luò)分布，通過刺激內(nèi)外膝眼穴，可直接改善膝關(guān)節(jié)周圍組織供血；血海穴，顧名思義，氣血匯集之處，歸屬于足太陰脾經(jīng)，當(dāng)股四頭肌內(nèi)側(cè)端的隆起處，髕底內(nèi)側(cè)端上2 寸，功效活血通經(jīng)。足三里，小腿外側(cè)，位于犢鼻與解溪連線上。犢鼻下3 寸，同時(shí)深層有多條動靜脈分支，臨床可用于本經(jīng)（胃經(jīng)）疾病主治以及全身系統(tǒng)免疫調(diào)節(jié)等［23］。以上穴位均位于膝關(guān)節(jié)周圍，通過刺激上述穴位，行氣活血、化瘀通絡(luò)。中藥三七具有活血化瘀、消腫止痛的作用，而艾葉具有溫經(jīng)通絡(luò)、散寒止痛的效果。利用艾絨易于燃燒，火力溫和，熱力具有穿透皮膚、直達(dá)組織深部的特點(diǎn)，又能使隔三七灸的活血化瘀、消腫止痛的藥效得以更好的滲透、吸收。同時(shí)與藥物同灸，借助火力以升藥力，將艾灸、中藥、穴位充分結(jié)合，使艾灸和藥物的作用直達(dá)病所，從而加強(qiáng)了艾灸的通痹止痛、改善循環(huán)，調(diào)整代謝紊亂，調(diào)節(jié)免疫功能，調(diào)整臟腑功能等作用［24-25］。艾灸通過調(diào)控P38MAPK的通路而改善炎癥性腸病及KOA 等疾病的黏膜修復(fù)［26-27］。同時(shí)，在既往臨床研究中對肝腎不足型、風(fēng)寒濕痹型等不同類型亦發(fā)現(xiàn)針灸療法［28-29］，療效確切。

基于此兩種治療方法在治療KOA 上的優(yōu)勢，我們的研究也觀察到，相對于傳統(tǒng)的西藥治療而言，觀察組患者的WOMAC 評分更高（P＜0.01），4 min 步行測試更遠(yuǎn)（P＜0.01），同時(shí)也較治療前有明顯的進(jìn)步（P＜0.01），兩種方案聯(lián)合治療更有助于直接改善KOA 患者膝關(guān)節(jié)的功能。進(jìn)一步研究顯示觀察組患者的炎癥指標(biāo)明顯低于西藥組（P＜0.01），提示觀察組可以顯著緩解膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)的炎癥狀態(tài)，改善膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)的微環(huán)境，增強(qiáng)傳統(tǒng)膏藥的治療效果，相對于西藥組效果更為明顯。同時(shí)，兩組患者在治療的不良反應(yīng)上無明顯差異（P＞0.05），進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了觀察組治療方案的臨床適應(yīng)性。

綜上所述，本研究通過對比觀察筋骨止痛膏涂擦聯(lián)合化瘀通絡(luò)灸法以及口服醋氯芬酸分散片聯(lián)合關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉在治療KOA 上的臨床效果及不良反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)筋骨止痛膏涂擦聯(lián)合化瘀通絡(luò)灸法具有更好的臨床治療效果并具有良好的臨床適用性。但本研究也存在樣本量較少的缺陷，有待后續(xù)研究的進(jìn)一步開展。

【Author contributions】WU Lingzhi performed the experiments and wrote the article，JIANG Tianxin performed the experiments，LI Fei and ZHAI Jingjing revised the article，ZHANG Wengdong designed the study and reviewed the article.All authors read and approved the final manuscript as submitted.