林秋水 吳曉東 王建喜 臧法智 陳華江

1海軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院脊柱外科（上海 200433）；2海軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院骨科（上海 200003）

腰椎間盤突出癥是骨科門診的常見病，其主要臨床表現(xiàn)為腰腿痛，下肢神經(jīng)支配區(qū)的感覺減退、肌力下降等，嚴重可影響患者的生存質量［1］。腰椎間盤突出癥的治療方法較多，包括臥床休息、牽引、藥物、推拿以及外科手術等［2-4］。文獻報道顯示，腰椎神經(jīng)阻滯可有效緩解腰腿部疼痛，改善下肢功能障礙，是腰椎間盤突出癥保守治療的有效方法之一［5-11］。目前常用的主要有選擇性神經(jīng)根阻滯和硬膜外阻滯，這兩種方法均可起到一定的治療效果，但均存在一定的缺陷。選擇性神經(jīng)根阻滯經(jīng)椎間孔給藥操作前需準確選擇責任神經(jīng)根，然而責任節(jié)段的選擇臨床上可能存在一定困難；硬膜外神經(jīng)阻滯由于藥物彌散范圍較大，需多次阻滯方能達到最佳的療效，患者接受度欠佳。椎間盤內注射阻滯藥物直接作用于受壓迫或刺激的神經(jīng)根應能起到良好的阻滯效果，然而目前國內外鮮見報道。本研究采用經(jīng)椎間盤內注射皮質激素和局麻藥物的方法阻滯神經(jīng)根治療腰椎間盤突出癥患者，取得良好的臨床效果，現(xiàn)將有關情況報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2015 年9 月至2017 年8 月采用神經(jīng)阻滯技術治療腰椎間盤突出癥患者107 例。納入標準：臨床癥狀、體征和MRI 可確診腰椎間盤突出癥；MRI 提示腰椎間盤退變突出壓迫神經(jīng)根，但神經(jīng)根無明顯擠壓移位，患者愿意接受神經(jīng)阻滯治療；保守治療超過6 周無效或效果不明顯。排除標準：伴馬尾綜合征患者；腰痛或腿痛由小關節(jié)疼痛、腰椎不穩(wěn)或椎管狹窄癥等引起；伴有椎體骨折、腫瘤等其他原因的椎間盤突出癥；懷孕或哺乳期婦女；腰部皮膚感染；激素或麻醉藥物過敏。腰椎間盤退變程度Pfirrman 分級法：經(jīng)椎間盤組B 級8 例，C 級34 例，D 級14 例；經(jīng)椎間孔組B 級5 例，C 級33 例，D 級13 例?；颊哂忻黠@的腰痛伴下肢疼痛、肌力下降、腱反射異常等。其中56 例經(jīng)椎間盤神經(jīng)阻滯（經(jīng)椎間盤組），51 例經(jīng)椎間孔選擇性神經(jīng)根阻滯（經(jīng)椎間孔組）。兩組患者的一般資料見表1，兩組性別、年齡、病程、病變節(jié)段和椎間盤退變程度差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究獲得醫(yī)院倫理許可，患者皆知情同意。

表1 兩組患者一般資料情況Tab.1 Parameters of patients with lumbar disc herniation treated by nerve root block ±s

表1 兩組患者一般資料情況Tab.1 Parameters of patients with lumbar disc herniation treated by nerve root block ±s

指標性別（男/女）年齡（歲）范圍（歲）病程（月）范圍（月）病變節(jié)段L3-4/L4-5/L5-S1椎間盤退變程度（Pfirrman 分級法）B 級/C 級/D 級經(jīng)椎間盤組（n = 56）32/24 46.4 ± 13.9 22 ～77 6.6 ± 3.9 2 ～18 8/32/16經(jīng)椎間孔組（n = 51）27/24 44.3 ± 13.5 26 ～72 7.4 ± 4.4 2～24 5/32/14 t/χ2值0.190 0.791--0.942--0.229 P 值0.663 0.431 0.349 0.819 8/34/14 5/33/13-0.392 0.695

1.2 神經(jīng)阻滯方法

1.2.1 經(jīng)椎間盤神經(jīng)阻滯 取俯臥位于數(shù)字胃腸機上，腹部適當墊高減小腰椎前凸，正位透視確定責任節(jié)段椎間隙的體表投影位置并作記號標志，側位透視確定責任間隙的椎間盤傾斜情況，責任節(jié)段椎間隙正中向患側旁開9 ～10 cm 與椎間盤傾斜線的交點作為穿刺點（圖1）。穿刺點常規(guī)消毒、鋪巾，用1%鹽酸利多卡因局部浸潤麻醉，選取18G 長穿刺針于穿刺點向目標椎間盤后外側穿刺進針，與水平面呈30° ～45°。X 線透視下調整穿刺針的角度和方向，直至穿刺針進入椎間盤0.5 ～2 cm（圖2）。拔出穿刺針內芯，注射器回抽無腦脊液及血液等，抽取鹽酸利多卡因1 mL+復方倍他米松1 mL 的混合液緩慢注入椎間盤內。拔出穿刺針，局部按壓5 min，消毒后敷料包扎。

圖1 經(jīng)椎間盤阻滯穿刺定位方法Fig.1 Intervertebral disc injection positioning method

圖2 椎間盤阻滯穿刺成功的標志Fig.2 The successful symbol of intervertebral disc injection

1.2.2 經(jīng)椎間孔選擇性神經(jīng)根阻滯 患者取俯臥位于數(shù)字胃腸機上，腹部適當墊高減小腰椎前凸。根據(jù)腰椎MRI 選擇擬阻滯的神經(jīng)根，透視確定穿刺進針點并作記號標志。穿刺點的選擇及穿刺方法同既往研究報道［11］，選正中旁開10 ～12 cm，軸位上與椎間隙平行，進針方向與冠狀位成25° ～30°夾角。穿刺點常規(guī)消毒、鋪巾，1%鹽酸利多卡因局部浸潤麻醉，在透視下引導穿刺針于穿刺點穿抵椎間孔神經(jīng)根出口處，注入造影劑約2 mL，X線透視見造影劑沿神經(jīng)根周圍間隙分布，穿刺點局部注入鹽酸利多卡因1 mL+復方倍他米松1 mL 的混合液。拔出穿刺針，局部按壓5 min，消毒后敷料包扎。

1.3 阻滯后處理 治療當天以臥床休息為主，之后避免久坐、彎腰；1 個月內每天佩戴腰圍2 ～3 h；指導患者行腰背肌功能鍛煉。

1.4 療效評價 所有患者均經(jīng)臨床和神經(jīng)系統(tǒng)評估。視覺模擬量表（VAS）疼痛評分用于評估腰痛，Oswestry 功能障礙指數(shù)（ODI）評估下肢神經(jīng)功能障礙情況。MacNab 療效評定標準：優(yōu)：癥狀完全消失，恢復原有的工作和生活；良：有稍微癥狀，活動輕度受限，對工作生活無影響；可：癥狀減輕，活動受限，影響正常工作和生活；差：治療前后無差異，甚至加重。治療前、治療后即刻及治療后3 個月對患者行下肢痛VAS 評分、ODI 評定，術后3 個月進行MacNab 療效評定。

1.5 統(tǒng)計學方法 應用統(tǒng)計軟件SPSS 22.0 進行統(tǒng)計學處理。數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差表示，兩組間VAS 評分及ODI 比較采用重復測量方差分析，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 臨床效果比較 經(jīng)神經(jīng)阻滯治療后患者癥狀均有不同程度的改善。兩組治療前、治療后即刻和治療后3 個月時的VAS 評分和ODI 見表2。兩組治療后下肢痛VAS 評分和ODI 與治療前比較差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.001），兩組間比較差異均無統(tǒng)計學意義（PODI=0.560，PVAS=0.457）。

表2 腰椎間盤突出癥患者神經(jīng)根阻滯治療前及治療后下肢VAS 評分、ODI 指數(shù)Tab.2 VAS and ODI of patients with lumbar disc herniation treated by nerve root block ±s

表2 腰椎間盤突出癥患者神經(jīng)根阻滯治療前及治療后下肢VAS 評分、ODI 指數(shù)Tab.2 VAS and ODI of patients with lumbar disc herniation treated by nerve root block ±s

F 值P 值F 值P 值經(jīng)椎間盤組經(jīng)椎間孔組F 值P 值VAS（分）治療前5.68 ± 1.03 5.55 ± 0.92 1 897.601＜0.001治療后即刻0.96 ± 0.54 1.18 ± 0.71治療后3 個月1.16 ± 0.63 1.31 ± 0.65 0.558 0.457 ODI（%）治療前35.75 ± 5.14 35.64 ± 5.28 1 491.369＜0.001治療后即刻16.40 ± 3.16 16.51 ± 3.62治療后3 個月15.63 ± 3.25 16.73 ± 3.86 0.342 0.560

2.2 總體療效比較 按照MacNab 療效評定標準，經(jīng)椎間盤組末次隨訪時12 例優(yōu)，30 例良，14 例可，總有效率100%，優(yōu)良率75%；經(jīng)椎間孔組末次隨訪時10 例優(yōu)，26 例良，13 例可，2 例差，總有效率96%，優(yōu)良率71%。

2.3 并發(fā)癥情況 兩組術中均無神經(jīng)、血管損傷，無硬脊膜破裂，術后無椎管內血腫形成。經(jīng)椎間盤組1 例治療后出現(xiàn)穿刺部位感染征象，經(jīng)口服抗生素及休息治療后癥狀緩解；經(jīng)椎間孔組6 例操作過程中出現(xiàn)下肢一過性放射性疼痛。

3 討論

腰椎間盤突出癥引起腰腿痛的原因主要包括神經(jīng)根的機械性壓迫、周圍組織產(chǎn)生的炎癥因子刺激以及自身免疫反應等［12-14］。多個臨床研究表明局部炎癥和機械性壓迫在神經(jīng)根病變的發(fā)生中起重要作用［12，14］。神經(jīng)根受到突出椎間盤壓迫后，在其周圍產(chǎn)生炎癥反應，大量的炎癥介質刺激神經(jīng)根以及椎管內分布的竇椎神經(jīng)分支，從而引起腰痛和放射痛。

近年來，多個研究發(fā)現(xiàn)神經(jīng)阻滯可有效治療腰痛，在椎間盤突出癥患者的腰腿痛治療中神經(jīng)阻滯亦取得一定的療效，然而在阻滯部位和藥物選擇等方面仍存在爭議。以前多選擇經(jīng)椎間孔選擇性神經(jīng)根阻滯和硬膜外神經(jīng)阻滯。ARUN-KUMAR 等［6］的研究發(fā)現(xiàn)選擇性神經(jīng)根阻滯對輕度和中度椎間盤突出患者腰腿痛治療有效，嚴重退變患者建議手術治療。SINGH 等［15］研究發(fā)現(xiàn)，尾側硬膜外神經(jīng)阻滯安全性及可操作性優(yōu)于選擇性神經(jīng)根阻滯，3 次硬膜外神經(jīng)阻滯的臨床療效優(yōu)于單次經(jīng)椎間孔選擇性神經(jīng)根阻滯。EASTLEY 等［16］比較不同的選擇性神經(jīng)阻滯技術后發(fā)現(xiàn)最優(yōu)的注射方式仍有待討論［17-18］。

本研究中，采用準確穿刺椎間盤，向椎間盤內注射利多卡因+倍他米松的神經(jīng)阻滯技術治療56 例椎間盤突出癥患者均取得了良好的效果，患者腰腿痛明顯緩解，肢體功能障礙明顯改善，與經(jīng)椎間孔選擇性神經(jīng)根阻滯效果類似，與以往報道的經(jīng)椎間孔選擇性神經(jīng)根阻滯結果亦類似。

經(jīng)椎間盤神經(jīng)阻滯技術與經(jīng)椎間孔神經(jīng)根阻滯等技術不同。腰椎間盤髓核組織從纖維環(huán)破裂處突出，壓迫或刺激相鄰的脊神經(jīng)根，引起神經(jīng)根局部炎癥因子浸潤，出現(xiàn)相應臨床癥狀。椎間盤內直接注射類固醇皮質激素和局麻藥物，藥物逐漸經(jīng)纖維環(huán)破裂處向外滲出，類固醇皮質激素在發(fā)生炎癥反應的脊神經(jīng)根表面發(fā)揮抗炎作用，作用范圍與髓核突出引起炎癥反應的范圍基本一致，同時局麻藥浸潤快速減輕疼痛，從而起到良好的臨床效果。由于阻滯藥物作用位置與髓核突出位置一致，因此，無論椎間盤突出壓迫的是行走根還是出口根，藥物作用的都是責任神經(jīng)根，避免了在阻滯過程中選擇阻滯節(jié)段的問題。

阻滯藥物的選擇目前研究多集中于類固醇激素和局麻藥物單獨使用或聯(lián)合使用。GUYOT［17］的研究發(fā)現(xiàn)選擇性神經(jīng)根阻滯注射藥物使用倍他米松、利多卡因和使用曲安奈德、布比卡因在臨床效果上沒有差異。由于退變突出的髓核組織存在導致疼痛和炎性改變的炎癥因子，因此類固醇皮質激素可通過抑制前列腺素等炎癥因子的合成達到緩解疼痛的作用。此外，類固醇激素注入硬膜外腔或受累神經(jīng)根周圍，通過減輕受損神經(jīng)根的炎性水腫、降低背根神經(jīng)節(jié)的致敏性和抑制傷害性C 類神經(jīng)纖維傳導等發(fā)揮治療作用。本研究中阻滯藥物選擇倍他米松和利多卡因，起到良好的臨床效果。最近的研究［18］發(fā)現(xiàn)，鹽皮質激素受體的抑制在疼痛治療中發(fā)揮重要作用，鹽皮質激素受體抑制劑和糖皮質激素聯(lián)合使用在神經(jīng)阻滯中起的作用有待深入研究。經(jīng)椎間盤神經(jīng)阻滯技術穿刺方法與椎間盤造影穿刺方法一致，在安全三角內進針，可避免誤傷神經(jīng)根，且穿刺點在椎管外側，避免穿刺針進入椎管刺破硬膜囊，操作較為安全，并發(fā)癥也較少。同時，穿刺過程中以下位椎體的椎弓根上緣為進針輔助定位標志，穿刺技術易于掌握，穿刺成功率較高。但是經(jīng)椎間盤阻滯技術的穿刺針經(jīng)纖維環(huán)進入髓核，可能會引起椎間隙的感染；此外，椎間盤穿刺及髓核內注射類固醇激素是否會加速椎間盤的退變，目前尚缺乏相關臨床資料，需要在日后的長期隨訪中加以關注。

經(jīng)椎間盤神經(jīng)阻滯操作較為簡單，安全性高，但其作為有創(chuàng)性操作，操作過程中可能損傷神經(jīng)根、硬膜囊，出現(xiàn)或加重神經(jīng)癥狀，椎間盤穿刺多次進針可能導致椎間隙感染和加速椎間盤退變等嚴重并發(fā)癥。

綜上所述，經(jīng)椎間盤神經(jīng)阻滯治療腰椎間盤突出癥是一種有效的治療方法，可以作為常規(guī)保守治療的有益補充，但其作為一種有創(chuàng)性操作，可能導致椎間隙感染、加速椎間盤退變等嚴重并發(fā)癥，在臨床應用中需謹慎選擇。

【Author contributions】LIN Qiushui was responsible for writing the paper.WU Xiaodong，WANG Jianxi and ZANG Fazhi were responsible for the collection and sorting out of data，and CHEN Huajiang was responsible for the design and implementation of the experiment.All authors read and approved the final manuscript as submitted.