張 劼，趙 楊

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京中醫(yī)院，江蘇 南京 210000）

便秘是帕金森病患者最常見的非運動癥狀之一，其出現(xiàn)甚至早于運動癥狀數(shù)年至數(shù)十年，導(dǎo)致多數(shù)帕金森病患者存在嚴重的生理負擔及痛苦。對于部分帕金森病患者來說，運動遲緩、肢體抖動、身體僵直的癥狀尚可忍受，反而是長期難以解決的便秘會大大影響其生活質(zhì)量及心理狀況，增加了患者焦慮、抑郁[1]乃至認知障礙[2]的發(fā)生風(fēng)險。趙楊教授在多年的臨床工作中發(fā)現(xiàn)，采用單一的手段治療帕金森病便秘往往效果欠佳，患者的病情易反復(fù)發(fā)作；相較于普通便秘患者，帕金森病患者既存在年老體衰、病程日久、積疴難返之特點，同時便秘的發(fā)生又與帕金森病患者的生理病理因素[3]及日常服用藥物[4]有所關(guān)聯(lián)。針對帕金森病便秘患者，趙楊教授推崇內(nèi)服兼以外治，并注重家庭管理的治療理念，常通過綜合治療來改善患者的癥狀。本文就趙楊教授治療帕金森病便秘的經(jīng)驗進行總結(jié)，以期為本病患者的臨床治療提供參考。

1 中藥內(nèi)治法

趙楊教授認為帕金森病的病機核心為肝腎不足，肝陰虛而動風(fēng)，腎精不足而腦髓失養(yǎng)，其整體病機與肝腎關(guān)系密切，以氣血陰陽虧虛為本。就便秘的根本病因而言，當歸咎于氣的推動功能不足及津液的濡潤失常，導(dǎo)致肝腎虧虛，久則脾胃失養(yǎng)，脾氣虛弱，運化失常，陰津與精血俱耗，津液的濡潤不足，加之久病服藥而致胃熱燔灼，遷延不愈而致氣滯壅阻。因此，帕金森病便秘的病機辨證本虛屬腎陽虛、肝血虛、脾氣虛、肝陰虛，標實以熱結(jié)、氣郁為主。

1.1 陽虛便秘——溫陽散寒，兼以導(dǎo)滯

目前，帕金森病患者多為65 歲以上的老年人[5]。《素問·上古天真論》言：“女子七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通”“男子七八肝氣衰，筋不能動，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極”。老年人陽氣虛損，故而對于大部分帕金森病患者而言，其先天漸衰，命門之火失于溫煦，大腸傳導(dǎo)無力，大便不得下?！毒霸廊珪っ亟Y(jié)》指出：“凡下焦陽虛，則陽氣不行，陽氣不行則不能傳送，而陰凝于下，此陽虛而陰結(jié)也?！蓖瑫r，鄭壽全在《醫(yī)法圓通》中指出：“因陽虛者，由下焦火衰，不能化下焦之陰，陰主靜而不動，真氣不能施其運動之力，故大便不利?！贝祟惢颊叨啻蟊闫D澀難下，便質(zhì)干或不干，腹內(nèi)冷痛，小便清長，面色?白，四肢不溫，腰膝酸冷，舌淡苔白，脈沉遲。治療上當以溫陽散寒為主，兼以導(dǎo)滯，臨證時多選用肉蓯蓉、牛膝等溫補腎陽之品，適當輔以當歸養(yǎng)血潤腸，枳殼寬腸下氣。

1.2 血虛便秘——滋養(yǎng)陰血，增液潤腸

《內(nèi)經(jīng)·至真要大論》云：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝；諸暴強直，皆屬于風(fēng)。”肝主藏血，在體合筋，肝血充沛，則筋有所養(yǎng)，筋體柔而堅潤，弛張自如，屈舒有度，正所謂“精虛不能灌溉諸末，血虛不能營養(yǎng)筋骨”。肝血虧虛，則陽亢化風(fēng)，風(fēng)陽內(nèi)動，血不養(yǎng)筋，筋失其榮，弛張無度而震顫、搖動、肌強。同時，肝血虧虛也是帕金森病的主要發(fā)病機理之一?！兜は姆āぴ锝Y(jié)篇》云：“燥結(jié)血少，不能潤澤?！备尾匮?，陰易虧，相火動而復(fù)灼其陰。木火旺則克土侮金，土氣不疏，而陽明燥金陰傷，陽明者胃，燥金者腸，陰虛腸燥，津液不足，腸道不榮，腸失濡潤，腸胃干澀，大便干結(jié)，則秘結(jié)不得下，正如《辨證錄·大便秘結(jié)門》所言：“水涸而大腸安得不閉結(jié)哉”。此類患者多大便干結(jié)，面色少華，口唇色淡，頭暈健忘，舌淡苔白，脈細。治療上宜養(yǎng)肝之血以復(fù)疏肝之用，血旺腸濡，恢復(fù)其傳導(dǎo)之功，臨證可選用當歸、白芍養(yǎng)血柔肝、活血通便。

1.3 氣虛便秘——健脾益氣，調(diào)理中焦

帕金森病的病位在筋脈，究其病根責(zé)之于腎、肝、脾三臟[6]。腎為先天之本，脾為后天之本，脾胃受損，脾氣虧虛，生化乏源，以致肝血虧虛，虛風(fēng)內(nèi)動，筋脈失養(yǎng)，不能自主任持，故而出現(xiàn)強直、搖動、震顫、屈伸不利等癥狀。排便的正常與否同樣與脾胃功能關(guān)系密切，脾主升清，胃主降濁，脾胃氣機升降出入如常則大腸傳導(dǎo)功能得以正常發(fā)揮，脾氣不足，則升降失司，大腸傳導(dǎo)無力?！端貑枴び駲C真臟論》云：“脾不足，令人九竅不通?！贝祟惢颊叨啻蟊悴桓捎?，雖有便意但不得下，用力排便則汗出氣短，乏力明顯，肢倦懶言，舌淡苔白，脈弱。治療上當以健脾益氣、調(diào)理中焦為主?！镀⑽刚摗吩疲骸皾駨南率苤?，脾為至陰，本乎地也。有形之土，下填九竅之源，使不能上通于天，故曰五臟不合，則九竅不通”“谷氣閉塞而下流，即清氣不升，九竅為之不利”“氣虛者陽不足，陰結(jié)也”。既闡明了脾虛乃便秘重要的致病因素，又說明了脾胃虛弱則氣化不利，濕邪積聚，脾虛濕盛。治療上當健脾益胃兼顧升陽除濕，臨證多重用白術(shù)健脾益氣燥濕，黨參補益元氣，佐以厚樸疏利氣機。

1.4 陰虛便秘——補益肝腎，滋陰通便

中老年人陰氣自半，臟腑氣血虧虛，精血俱耗而致肝腎陰虛，故而腎水不涵肝木，肝陰不足，風(fēng)陽內(nèi)動，震顫搖抖，發(fā)為顫證；患病日久，調(diào)攝不慎，肝腎日漸虧虛，精血逐步虧耗，上不能榮養(yǎng)腦絡(luò)，下不能濡潤傳導(dǎo)，外不能溉灌四肢，即所謂“下焦陰虛，則精血枯燥，精血枯燥，則津液不到而腸臟干槁，此陰虛而陰結(jié)也”。此類患者多大便干結(jié)如羊屎狀，形體消瘦，或伴頭暈耳鳴，心煩少眠，潮熱盜汗，腰膝酸軟，舌紅少苔，脈細數(shù)。治療陰虛而陰結(jié)者，當壯其水，則涇渭自通。對于此類患者而言，若初覺加以調(diào)攝，藥后尚可如人意，待虧耗日久，氣血衰敗，則最難為力，若短期施藥，當不可徒歸罪于藥之不效。臨證時多選用熟地、山茱萸滋腎養(yǎng)肝，佐以山藥健脾，牛膝引藥下行，若心煩盜汗明顯可加芍藥、玉竹以助養(yǎng)陰之功效。

1.5 熱結(jié)便秘——泄熱導(dǎo)滯，潤腸通便

帕金森病患者需要長期服用抗帕金森病藥物，其中的抗膽堿能藥物與多巴胺類藥物已知有增加便秘風(fēng)險的副作用[7]。目前對于帕金森病的治療，左旋多巴是首選[8]，但有部分患者在用藥后會出現(xiàn)大便干結(jié)的癥狀，并伴口干口苦，或有心煩身熱之象，舌紅，苔黃燥，脈滑數(shù)。此類癥狀的出現(xiàn)是由于藥物長期蓄積，導(dǎo)致胃熱過盛，燔灼津液，下傳大腸，腸失濡潤。治療上多選用熟大黃泄熱通腑，麻子仁潤腸通便[9]，同時視津液耗傷情況酌加玄參、麥冬以滋陰生津。

1.6 氣郁便秘——順氣導(dǎo)滯，調(diào)暢氣機

一些帕金森病患者病程較長，生理心理及經(jīng)濟負擔較大，長期悶郁不舒，情志不暢，肝氣郁結(jié)，氣機壅滯不暢，正所謂“氣內(nèi)滯物不行也”。此類患者多表現(xiàn)為大便不甚干結(jié)，但欲便而不得出，或便而不爽，腸鳴矢氣增多，納食減少，胸脅痞滿，苔薄膩，脈弦。臨證時多選用木香、烏藥調(diào)順氣機，輔以厚樸、枳實破氣行滯；若患者郁而化火，出現(xiàn)面紅心煩、口苦耳鳴、舌紅苔黃等表現(xiàn)，可加用黃芩、梔子以清肝瀉火。

2 中醫(yī)外治法

帕金森病便秘患者的病程較長，病機錯雜，遷延難愈，短期或單純性用藥較難取得明顯療效[10]。因此，趙楊教授提倡將中藥內(nèi)治法與中醫(yī)外治法聯(lián)合運用，以進一步提高帕金森病便秘患者的療效。目前，針對帕金森病便秘常用的中醫(yī)外治法有針灸、穴位貼敷、耳穴壓豆、刮痧、拔罐、按摩等[11]，其中趙楊教授較為推崇穴位貼敷和按摩兩種外治法。雖然以上數(shù)種中醫(yī)外治法在合理選穴及操作的前提下均能改善便秘癥狀，但針灸、耳穴壓豆、刮痧、拔罐均需具有一定專業(yè)水平的醫(yī)務(wù)人員進行，對于行動不便、短時間內(nèi)難以多次就醫(yī)的帕金森病患者而言，在實際操作上具有不小的困難。因此，趙楊教授主要選用腹部穴位貼敷和腹部按摩兩種中醫(yī)外治法來輔助改善帕金森病患者的便秘癥狀。

2.1 腹部穴位貼敷

針對帕金森病便秘的腹部穴位貼敷治療，選穴應(yīng)以神闕穴為主。神闕穴為任脈要穴，沖脈循行之地，相通于十二經(jīng)脈及奇經(jīng)八脈，可速達病所、調(diào)達臟腑，從而起到和胃理腸、固本培元之功效[12]。吳師機曾言：“中焦之病，以藥切粗末炒香，布包敷臍上為第一捷法?！绷硗?，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認為臍為先天之結(jié)蒂，后天之氣舍，與脾胃腎關(guān)系密切。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為，臍部為胚胎發(fā)育中人體腹壁的最后閉合處，表皮角質(zhì)層薄，屏障功能差，且臍下沒有脂肪組織，皮膚筋膜與腹膜直接相連，故滲透性較強，藥物分子較易透過皮膚進入細胞間質(zhì)、彌散入血[13]。同時，神闕穴的體表特征明顯，單人貼敷操作便捷，大大方便了帕金森病患者的用藥。在藥物選擇上，根據(jù)辨證結(jié)果選取具有通腑泄熱、順氣寬腸、補氣健脾、滋補肝腎、潤腸通便等功效的中藥，研磨成粉后以蜂蜜調(diào)和成丸，一丸一貼，便于使用。

2.2 腹部按摩

腹部按摩可刺激沿途體表穴位，具有通調(diào)腑氣、培元補虛之功效，同時可興奮胃腸道平滑肌，促進胃腸收縮，提高胃腸道的傳輸功能。對帕金森病便秘患者進行腹部按摩易于操作，無副作用，且價格低廉。趙楊教授在臨證時經(jīng)常指導(dǎo)帕金森病便秘患者環(huán)形按摩腹部：以掌根部對腹部進行小范圍揉按，自右下腹起，向上達右肋下部，而后向左達左肋下部，最后向下達于左下腹，每日按摩10 ～15 min，堅持按摩2周以上對于帕金森病便秘有較好的改善效果。

3 家庭管理

在帕金森病的病程中，患者家庭居住的時間占據(jù)90% 以上[14]。許多帕金森病便秘患者在家中長期使用含有蒽醌類藥物的制劑，大大增加了結(jié)腸黑變病的發(fā)生風(fēng)險。有研究指出，制定并落實良好的家庭健康管理方案能夠減緩帕金森病患者運動癥狀及非運動癥狀的進展，減少并發(fā)癥的發(fā)生，降低蒽醌類藥物的使用頻率。針對帕金森病患者的便秘癥狀，趙楊教授給予患者以下幾點建議：（1）保持每日運動，步行不少于5000 步。（2）保持每日飲水量不低于2000 mL。（3）多食用新鮮水果，如香蕉、蘋果、獼猴桃、火龍果等。（4）減少油膩飲食，適當增加谷物粗糧的攝入。當然，對于個別患者需要根據(jù)其實際情況做出調(diào)整，例如：對于已經(jīng)出現(xiàn)姿勢平衡障礙的患者，可酌情縮短步行距離，同時在運動時需要有照料者陪同；若患者的肢體狀況尚可，可適當增加打太極拳、八段錦的練習(xí)，以進一步提高患者的肌肉控制力、協(xié)調(diào)能力及平衡能力[15]；若患者伴有夜尿頻多的癥狀，建議每日16 時前達到當日的飲水量，以減少夜間負擔；若患者合并有糖尿病，可根據(jù)其血糖水平控制水果及糖分的攝入量。以上幾點建議對于促進患者胃腸道的蠕動具有一定的作用，堅持落實良好的家庭健康管理方案是改善帕金森病患者便秘的重要舉措。

4 病案分享

患者，女性，72 歲，因“運動遲緩5 年伴大便秘結(jié)1 月余”前來就診?；颊? 年前在無明顯誘因的情況下出現(xiàn)運動遲緩，伴右上肢靜止性震顫，3 年后出現(xiàn)右下肢靜止性震顫，被診斷為帕金森病。目前服用多巴絲肼（125 mg，tid，服藥時間分別為7:00、11:00、16:00）、普拉克索片（0.25 mg，tid）治療，用藥后日間運動遲緩及靜止性震顫癥狀控制尚可。近1 個月來患者大便秘結(jié)不適，約1 ～2 周一行，常有便意而不得下，便質(zhì)較干，自覺周身乏力，時有頭昏不適，晨起口苦口干，納食一般，夜寐欠佳，伴有噩夢，小便清長，夜尿頻多，舌質(zhì)淡胖，苔薄黃，脈沉弱。查體：面具臉，表情少，眼球活動尚可，四肢肌張力增高（右側(cè)＞左側(cè)），對指、握拳、扣地稍差，可直立行走，右側(cè)擺臂較小，后拉試驗（++）。首診予：炙黃芪10 g、黨參10 g、炒太子參10 g、鉤藤10 g、肉蓯蓉10 g、鹽杜仲10 g、酒萸肉10 g、麩炒山藥10 g、炒白扁豆10 g、炒白芍10 g、鹽益智仁10 g、菟絲子10 g、炙甘草3 g、炒青皮6 g、麩炒枳殼10 g、麩炒枳實6 g、熟大黃8 g。10 劑，水煎服，每日1 劑，早晚分服，并指導(dǎo)患者每日睡前按摩腹部15 min，日間活動時適當增加飲水量?；颊叻?0 劑后復(fù)診，訴便秘稍有改善，乏力、頭暈及口干口苦癥狀好轉(zhuǎn)，夜尿頻多，夜寐欠佳。遂予前方去大黃、枳實，增加肉蓯蓉至20 g，加懷牛膝15 g、生白術(shù)20 g、酸棗仁10 g，10 劑，水煎服，服法同前。服藥后患者便秘較前改善明顯，寐納可，夜尿較前減少，肢體運動穩(wěn)定。

按語：本案患者初診以脾氣虛、腎陽虛為主，兼有胃腑積熱，在治療上以黃芪、黨參、太子參、山藥、白扁豆健脾益氣，肉蓯蓉、杜仲、益智仁、菟絲子溫腎助陽，佐以大黃、枳實泄熱通腑。復(fù)診時患者積熱已解，脾腎兩虛之象繼存，水液固攝無權(quán)，故加用溫補腎陽之品，予生白術(shù)健脾兼以調(diào)暢中焦氣機，因勢利導(dǎo)，引下焦之水歸于正途，佐以酸棗仁寧心安神，方奏其功。

5 小結(jié)

趙楊教授治療帕金森病便秘時，善于尋求其本質(zhì)病機，靈活辨析其病機的演變。就帕金森病便秘而言，其本質(zhì)上無外乎肝、腎、脾三臟，肝風(fēng)內(nèi)動是其外顯之機，腎虛失養(yǎng)為其內(nèi)在根本，脾胃的運化及氣機的調(diào)節(jié)是臟腑及氣血津液的重要中樞。故而在帕金森病便秘的臨床治療上，以虛為主，當重視其肝腎兩虛之本質(zhì)，不可一味予峻下通腑之品，過用則傷其正氣，正如《景岳全書·雜病門秘結(jié)》所云：“秘結(jié)之由，除陽明熱結(jié)之外，則悉由乎腎，蓋腎主二陰而司開闔，故大小便不禁者，其責(zé)在腎，然則不通者，獨非腎乎”。趙楊教授針對帕金森病便秘患者肝腎不足之根本，提出溫腎養(yǎng)肝自擬方，并隨證加減，方由肉蓯蓉、烏藥、益智仁、山藥、白芍、鉤藤六味藥組成。其中肉蓯蓉為君，補腎助陽、潤腸通便；烏藥、益智仁為臣，烏藥溫腎散寒，益智仁縮尿固精，二者固散相輔，加強溫腎之功，兼以固精縮尿；山藥、白芍為佐，山藥補脾益腎，平補氣血陰陽，白芍養(yǎng)血柔肝以滋腎陰；鉤藤息風(fēng)止痙、清熱平肝，調(diào)和上述諸藥之溫燥，為方中之使。

帕金森病患者的便秘癥狀具有病機復(fù)雜、病程長的特點，難以有效根治。對于此類患者，我們不能一味地采用同質(zhì)化方案治療，當以辨證施治為基礎(chǔ)，并重視對患者日常生活的管理，以最大限度地改善患者的便秘癥狀，減輕其經(jīng)濟、生理、心理負擔。