陳勝 李少翔 王子鵬 張文熙 周亮 矯文捷

癌癥是全球最為主要的公共健康問(wèn)題，癌癥相關(guān)死亡原因主要以肺惡性腫瘤居多（占癌癥死亡總數(shù)的18%）[1]。肺大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌（lung large cell neuroendocrine carcinoma, LCNEC）是一種罕見(jiàn)的肺癌亞型，約占肺惡性腫瘤的3%[2]。來(lái)自美國(guó)和荷蘭的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)[3]顯示，LCNEC的發(fā)病率正逐年上升。與此同時(shí)，LCNEC的預(yù)后較差，與小細(xì)胞肺癌相似，伴有進(jìn)展快和易轉(zhuǎn)移的臨床特點(diǎn)[4]。有研究[5]顯示，55.25%的患者在確診時(shí)已伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，肝、骨、腦、肺是最常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移部位。值得思考的是，一旦發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，LCNEC的1年生存率僅為8%-17%，中位生存期僅為4-8個(gè)月[6]。

目前LCNEC尚未有最佳的綜合治療方案，其中手術(shù)治療是治療早期局限性LCNEC的唯一有效手段[7]。由于其分子層面的高度異質(zhì)性，LCNEC的治療尚存在爭(zhēng)議[8]。雖然已有研究對(duì)LCNEC的預(yù)后相關(guān)因素進(jìn)行了分析，但大多缺乏現(xiàn)實(shí)世界的驗(yàn)證[9]。因此，迫切需要建立起符合現(xiàn)實(shí)情形的LCNEC預(yù)后模型，以促進(jìn)臨床危險(xiǎn)篩查和生存結(jié)局評(píng)估。

本文基于監(jiān)測(cè)、流行病學(xué)和最終結(jié)果數(shù)據(jù)庫(kù)（Surveillance, Epidemiology, and End Results, SEER），分析確定與LCNEC生存相關(guān)的潛在危險(xiǎn)因素，并開(kāi)發(fā)和驗(yàn)證一個(gè)Nomogram生存預(yù)測(cè)圖。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來(lái)源 SEER數(shù)據(jù)庫(kù)是世界上最大的癌癥公開(kāi)數(shù)據(jù)庫(kù)之一，覆蓋了美國(guó)28%的癌癥患者[10]。本文數(shù)據(jù)來(lái)源為“Incidence-SEER Research Plus Data, 18 registries, Nov 2020 Sub (2000-2018)"。使用SEER*Stat軟件8.4.0版本（https://seer.cancer.gov/seerstat/）從SEER數(shù)據(jù)庫(kù)（http://seer.cancer.gov/）中提取2010至2015年診斷為L(zhǎng)CNEC的患者數(shù)據(jù)。將ICD-O-3編碼為8013/3的肺癌患者進(jìn)行分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者相關(guān)生存資料完整；（2）經(jīng)過(guò)病理學(xué)或免疫組化確診；（3）手術(shù)、放化療等治療信息明確。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）生存資料缺失；（2）腫瘤原發(fā)灶-淋巴結(jié)-轉(zhuǎn)移（tumornode-metastasis, TNM）分期不明確；（3）轉(zhuǎn)移情況未知；（4）腫瘤原始部位和分級(jí)程度丟失。與此同時(shí)，我們還收集了2016至2020年在我院診治的LCNEC患者的數(shù)據(jù)。由于SEER的公開(kāi)性，且我們已經(jīng)獲得訪問(wèn)和使用該數(shù)據(jù)庫(kù)的授權(quán)許可，因而本研究并不需要相關(guān)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。此外，涉及到本院患者的研究，已獲得青島大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)（批準(zhǔn)號(hào)：QYFY WZLL 27998），并無(wú)需獲得知情同意。

從SEER數(shù)據(jù)庫(kù)中提取出LCNEC患者的以下信息：患者的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)如診斷年齡、性別、種族、腫瘤特征（部位、偏側(cè)、組織學(xué)分級(jí)、TNM分期、治療史（手術(shù)、放療、化療）及生存資料［存活狀態(tài)和總生存期（overall survival, OS）］。OS被定義為患者從確診到死亡或最后一次隨訪的時(shí)間。特別提醒的是，腫瘤分期是根據(jù)第七版美國(guó)國(guó)家癌癥聯(lián)合委員會(huì)的TNM分期來(lái)制定的。符合納排標(biāo)準(zhǔn)的患者按照7:3隨機(jī)分為訓(xùn)練隊(duì)列和驗(yàn)證隊(duì)列。70%SEER來(lái)源的患者作為訓(xùn)練隊(duì)列數(shù)據(jù)構(gòu)建Nomogram，30%SEER來(lái)源的患者和我們數(shù)據(jù)庫(kù)來(lái)源的患者分為兩個(gè)驗(yàn)證隊(duì)列，作為Nomogram的外部驗(yàn)證。

1.2 數(shù)據(jù)分析 患者的臨床基線特征用計(jì)數(shù)和百分比來(lái)表示。使用Kaplan-Meier法繪制累計(jì)生存曲線，比較采用Logrank檢驗(yàn)，使用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型評(píng)估臨床病理變量與生存時(shí)間之間的關(guān)系。通過(guò)單變量Cox回歸分析，篩選出具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的臨床病理變量。將得到的臨床病理變量納入到多因素Cox回歸分析，確定獨(dú)立的預(yù)后因素。從而建立起關(guān)于LCNEC生存相關(guān)的預(yù)后Nomogram圖。采用一致性指數(shù)（concordance index, C-index）、校準(zhǔn)曲線評(píng)估和驗(yàn)證Nomogram模型的性能。30%SEER來(lái)源的患者和我們數(shù)據(jù)庫(kù)來(lái)源的患者作為兩個(gè)外部驗(yàn)證，進(jìn)一步驗(yàn)證列線圖的預(yù)測(cè)能力。所有檢驗(yàn)為雙側(cè)檢驗(yàn)，P<0.05為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。本文中出現(xiàn)的統(tǒng)計(jì)分析均由R軟件4.2.3（R Foundation for Statistical Computing, Vienna, Austria）進(jìn)行。

2 結(jié)果

2.1 LCNEC的一般特征 從SEER數(shù)據(jù)庫(kù)中初步識(shí)別出31,064例肺癌患者，納入1840例符合納排標(biāo)準(zhǔn)的LCNEC患者。此外，收集青島大學(xué)附屬醫(yī)院診治的LCNEC患者52例。最后，將SEER數(shù)據(jù)庫(kù)中的1288例LCNEC患者隨機(jī)分配到訓(xùn)練隊(duì)列中，其余的552例LCNEC患者和青島大學(xué)附屬醫(yī)院收治的52例LCNEC患者納入到驗(yàn)證隊(duì)列。詳細(xì)的篩選過(guò)程如圖1的流程圖所示，人口學(xué)信息和腫瘤特征見(jiàn)表1。

圖1 本研究選擇過(guò)程的流程圖Fig 1 The flow diagram of the selection process for the study.TNM: tumor-node-metastasis.

表1 1892例LCNEC患者的一般資料Tab 1 General information of 1892 patients with LCNEC

2010至2016年，SEER數(shù)據(jù)庫(kù)中共有1840例患者診斷為L(zhǎng)CNEC，其中65歲以下的患者占41.1%（n=757），65歲及以上的患者占58.9%（n=1083）。男性患者占54.3%（n=999）。白種人的發(fā)病率最高為83.5%（n=1537），其次為黑種人（n=231, 12.6%）和其他種族（n=72, 3.9%）。上葉為最常見(jiàn)的腫瘤原發(fā)部位，占59.3%（n=1092）。低分化LCNEC占37.8%（n=695），其次是未分化LCNEC（n=218, 11.8%），高分化和中分化LCNEC占比較少，分別為0.4%（n=8）和1.1%（n=20）。右肺LCNEC的發(fā)生率較左肺高（58.2%vs40.2%）。手術(shù)、放療、化療分別為704例（38.3%）、723例（39.3%）和954例（51.8%）。

2.2 LCNEC的生存分析 整體LCNEC的中位生存時(shí)間為11個(gè)月（95%CI: 10.0-12.0）（圖2）。一旦發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，LCNEC的預(yù)后極差（圖3）。肺轉(zhuǎn)移、腦轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移和多發(fā)轉(zhuǎn)移患者的中位生存期分別為7個(gè)月（95%CI:5.25-8.75）、5個(gè)月（95%CI: 3.64-6.36）、6個(gè)月（95%CI:3.14-8.86）、3個(gè)月（95%CI: 1.54-4.46）和4個(gè)月（95%CI:3.35-4.65）。對(duì)訓(xùn)練隊(duì)列進(jìn)行單因素分析，確定LCNEC相關(guān)的預(yù)后因素。最終，確定9個(gè)變量，包括年齡、性別、腫瘤原發(fā)部位、偏側(cè)、T分期、N分期、M分期、手術(shù)、放療（P<0.05）（表2）。接著使用多因素分析9個(gè)潛在的預(yù)測(cè)預(yù)后因子，結(jié)果顯示，年齡、性別、腫瘤原發(fā)部位、T分期、N分期、M分期、手術(shù)、放療作為OS的預(yù)測(cè)因子具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（圖4）。

圖3 伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的生存率的Kaplan-Meier曲線和風(fēng)險(xiǎn)表Fig 3 Kaplan-Meier curves and risk tables of survival with distant metastases

圖4 采用Kaplan-Meier法，根據(jù)年齡（A）、性別（B）、腫瘤原發(fā)部位（C）、T分期（D）、N分期（E）、M分期（F）、手術(shù)（G）、放療（H）預(yù)測(cè)患者的OS。Fig 4 Kaplan-Meier methods were conducted to predict the OS of patients with lung LCNEC according to age (A), gender (B), primary site (C), T stage (D), N stage (E), M stage (F), surgery (G), radiotherapy (H).

表2 LCNEC患者的Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸分析Tab 2 Cox proportional hazards regression analysis for patients with LCNEC

2.3 列線圖的開(kāi)發(fā)和驗(yàn)證 利用年齡、性別、腫瘤原發(fā)部位、T分期、N分期、M分期、手術(shù)史和放療史這8個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素制作預(yù)測(cè)LCNEC預(yù)后的列線圖（圖5）。獨(dú)立危險(xiǎn)因素累計(jì)的總分?jǐn)?shù)對(duì)應(yīng)著1、3和5年的預(yù)測(cè)概率。使用校準(zhǔn)曲線評(píng)估模型預(yù)測(cè)的生存率與實(shí)際的差距，一般來(lái)說(shuō)，在一個(gè)校準(zhǔn)良好的模型中，預(yù)測(cè)應(yīng)該落在45°的對(duì)角線上。預(yù)測(cè)1、3、5年的OS的C-index為0.744±0.015，表明該模型與實(shí)際觀察結(jié)果差距不大。

圖5 預(yù)測(cè)列線圖及其驗(yàn)證的校準(zhǔn)曲線。訓(xùn)練隊(duì)列中LCNEC患者1、3和5年OS預(yù)測(cè)的Nomogram預(yù)測(cè)圖（A）；預(yù)測(cè)訓(xùn)練隊(duì)列中LCNEC患者1（B）、3（C）、5（D）年OS率的Nomogram校準(zhǔn)曲線。Fig 5 A predictive Nomogram and its calibration curve for validations.A Nomogram for prediction of 1-, 3- and 5-year OS rates of patients with lung LCNEC in the training cohort (A); Calibration curve of the Nomogram predicting the 1- (B), 3- (C), 5-year (D) OS rate of patients with lung LCNEC in the training cohort.U: upper lobe; L: lower lobe; M: middle lobe; O: overlapping lesion of lung; N: unspecified.

使用30% SEER數(shù)據(jù)庫(kù)和青島大學(xué)附屬醫(yī)院的數(shù)據(jù)庫(kù)對(duì)該Nomogram進(jìn)行外部驗(yàn)證，模型預(yù)測(cè)的生存率和實(shí)際生存率相比大致符合，證明該模型的性能尚可。兩個(gè)驗(yàn)證集的C-index分別是0.763±0.020（30% SEER數(shù)據(jù)庫(kù)）和0.832±0.055（本院數(shù)據(jù)庫(kù)）。校準(zhǔn)圖如圖所示，此外因?yàn)楸驹簲?shù)據(jù)庫(kù)中5年生存期患者的數(shù)據(jù)較少，所以無(wú)法繪制5年Nomogram的校準(zhǔn)曲線（圖6）。

圖6 列線圖外部驗(yàn)證的校準(zhǔn)曲線。預(yù)測(cè)SEER數(shù)據(jù)庫(kù)驗(yàn)證隊(duì)列中LCNEC患者1（A）、3（B）、5（C）年OS率的列線圖校準(zhǔn)曲線；預(yù)測(cè)我院數(shù)據(jù)庫(kù)驗(yàn)證隊(duì)列中LCNEC患者1（D）、3（E）年OS率的列線圖校準(zhǔn)曲線。Fig 6 Calibration curves for external validations of the Nomogram.Calibration curve of the Nomogram predicting the 1- (A), 3- (B), 5-year (C) OS rate of patients with lung LCNEC in the validation cohort derived from SEER database; Calibration curve of the Nomogram predicting the 1- (D),3-year (E) OS rate of patients with lung LCNEC in the validation cohort derived from database in our hospital.

3 討論

在本研究中，我們團(tuán)隊(duì)分析了LCNEC患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素。通過(guò)對(duì)1892例患者臨床資料的分析，顯示年齡、性別、腫瘤原發(fā)部位、T分期、N分期、M分期、手術(shù)、放療是獨(dú)立的預(yù)后危險(xiǎn)因素，從而繪制出可以直觀預(yù)測(cè)患者生存期的Nomogram圖。

在我們的研究中，SEER數(shù)據(jù)庫(kù)登記的患者診斷時(shí)的年齡分布（≥65歲，58.9%）與本院登記的患者診斷年齡分布（≥65歲，34.6%）不同?？紤]是近年肺癌早期篩查推廣的原因。既往的一項(xiàng)小型回顧性研究[11]顯示，LCNEC常見(jiàn)于有重度吸煙史的老年男性。與此同時(shí)，我們觀察到男性LCNEC群體比女性LCNEC群體的預(yù)后更差，這可能與男性吸煙史有關(guān)。我們的研究還表明高年齡段（≥65歲）的預(yù)后差，這可能與老年患者的體能狀態(tài)差和合并基礎(chǔ)疾病有關(guān)[12]。T分期、N分期、M分期、手術(shù)史等變量均已有相關(guān)研究[13-15]證實(shí)為顯著的LCNEC的預(yù)后不良因素。本研究發(fā)現(xiàn)腫瘤的原發(fā)部位與LCNEC預(yù)后相關(guān)。Lee等[16]分析顯示上葉肺癌有更好的臨床結(jié)局。目前關(guān)于該現(xiàn)象尚無(wú)明確的解釋?zhuān)畛Ｒ?jiàn)的理論是下葉腫瘤確定N分期或T分期較為困難，一些位于胸膜附近或氣道附近的腫瘤，手術(shù)后的病理分期可能需要上調(diào)[17]。此外，下肺腫瘤更容易擴(kuò)散到隆突下、食管旁或下肺韌帶淋巴結(jié)[18]。列線圖顯示LCNEC患者重疊病變預(yù)后最差，值得以后進(jìn)一步討論。

LCNEC是一種較為罕見(jiàn)的肺惡性腫瘤，盡管部分患者接受了積極的抗癌治療，但效果并不理想。有研究[19]顯示LCNEC患者的5年生存率僅為15%-20%。當(dāng)下關(guān)于LCNEC的治療方法仍然存在爭(zhēng)議[20]。手術(shù)和放化療是臨床上最常見(jiàn)的LCNEC治療手段。美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)指南建議對(duì)I-IIB期的LCNEC患者進(jìn)行手術(shù)治療，對(duì)局部晚期（III期）患者采用化放療+手術(shù)的綜合治療，不建議對(duì)IV期患者行手術(shù)治療[21]。可見(jiàn)手術(shù)治療是可切除LCNEC的基石。Gu等[22]的研究顯示，接受手術(shù)的I、II和III期LCNEC患者的預(yù)后明顯優(yōu)于非手術(shù)患者（P<0.05）。值得討論的是，在本研究中化療在延長(zhǎng)LCNEC的OS中顯示出有限的效果（P>0.05）。這可能與罹患LCNEC患者的年齡較大、身體狀況差、無(wú)法耐受化療有關(guān)。在一項(xiàng)回顧性研究[23]中確定了輔助化療對(duì)患者生存的裨益，腫瘤直徑>3 cm且在手術(shù)后3-6個(gè)月內(nèi)進(jìn)行化療能獲得更好的OS。但腫瘤直徑<2 cm且在手術(shù)6個(gè)月開(kāi)始化療獲益并不明顯。Deng等[15]也證實(shí)了化療對(duì)IB-IIIA期患者的積極作用[24]。此外，LCNEC的標(biāo)準(zhǔn)化療方案仍存在爭(zhēng)議，使用不同的化療方案可能導(dǎo)致不同的臨床結(jié)局。我們期待前瞻性臨床研究能夠證實(shí)化療在臨床的作用，并對(duì)治療決策提供指導(dǎo)。在本研究中放療對(duì)改善LCNEC患者OS有著積極的影響。Cao等[25]研究證實(shí)，放療可以為II和III期的LCNEC患者提供顯著的生存獲益，與無(wú)RT組相比，RT組的1、3和5年OS率更高（分別為41.2%、14.8%和8.8%，vs30.9%、11.2%和6.1%，P<0.001）。因此，我們建議，對(duì)于I、II和III期LCNEC患者，可以采用放化療聯(lián)合手術(shù)切除的方式，以期獲得更好的臨床結(jié)果。

本研究存在一定的局限性。首先，SEER數(shù)據(jù)庫(kù)沒(méi)有提供放化療的具體信息，包括用藥方案及輻射范圍；其次，納入的臨床特征有限。例如體能狀態(tài)評(píng)分、吸煙史、基因突變狀態(tài)等都是與腫瘤預(yù)后相關(guān)的重要因素，這些因素均未納入本研究中；最后，回顧性研究的選擇偏倚無(wú)法避免。未來(lái)有必要進(jìn)行大型隨機(jī)臨床試驗(yàn)來(lái)驗(yàn)證本文的結(jié)果。

綜上所述，我們的研究結(jié)果提示，年齡、性別、腫瘤原發(fā)部位、T分期、N分期、M分期、手術(shù)、放療是影響患者生存率的主要因素。此外，本研究成功構(gòu)建出LCNEC預(yù)后的列線圖，可以根據(jù)臨床病理特征預(yù)測(cè)每一例LCNEC患者的生存期，具有一定的參考價(jià)值。

Competing interests

The authors declare that they have no competing interests.

Author contributions

Chen S designed the study.Chen S and Wang ZP analyzed the data.Zhang WX and Zhou L contributed analysis tools.Chen S, Li SX, Wang ZP and Zhang WX provided critical inputs on design, analysis, and interpretation of the study.All the authors had access to the data.All authors read and approved the final manuscript as submitted.