許滿意 馬鞍山市人民醫(yī)院

引言

2019 年5 月國家正式全面啟動(dòng)“國家三級(jí)公立醫(yī)院績效考核”工作，被稱為對(duì)全國2300 余家三級(jí)公立醫(yī)院的“國考”。在“國考”背景下，三級(jí)公立醫(yī)院更加注重開展精細(xì)化管理，從質(zhì)量中獲得效益。綜合性績效管理是提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，增加運(yùn)營效益，控制費(fèi)用增幅、促進(jìn)學(xué)科發(fā)展，提高患者滿意度和醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)收入的有效途徑。本文通過對(duì)國家三級(jí)公立醫(yī)院績效考核指標(biāo)分析，探討建立公立醫(yī)院綜合性績效管理的辦法及應(yīng)用要點(diǎn)，為“國考”背景下公立醫(yī)院的科學(xué)發(fā)展提供參考。

一、國家三級(jí)公立醫(yī)院績效考核指標(biāo)及績效管理現(xiàn)狀分析

（一）績效考核指標(biāo)體系分析

國家三級(jí)公立醫(yī)院績效考核由56 項(xiàng)指標(biāo)體系構(gòu)成，是醫(yī)院改革發(fā)展的“風(fēng)向標(biāo)”“指揮棒”，其中包括醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)，運(yùn)營效率指標(biāo)，持續(xù)發(fā)展指標(biāo)和滿意度指標(biāo)。在56 項(xiàng)指標(biāo)體系中，國家監(jiān)控指標(biāo)26 個(gè)，其他指標(biāo)30 個(gè)。在這26 個(gè)國家監(jiān)控指標(biāo)中，13 個(gè)指標(biāo)導(dǎo)向明確要求“逐步提高”，其中與經(jīng)濟(jì)運(yùn)營相關(guān)的有2 個(gè)；有10 個(gè)指標(biāo)導(dǎo)向明確要求“逐步降低”，其中經(jīng)濟(jì)運(yùn)營相關(guān)的有5 個(gè)；在3 個(gè)要求檢測比較的指標(biāo)中，涉及經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的有2 個(gè)?？梢钥闯?，在國家三級(jí)公立醫(yī)院績效考核的指標(biāo)體系中，一方面引導(dǎo)醫(yī)院重視經(jīng)濟(jì)運(yùn)營效益，另一方面通過各項(xiàng)指標(biāo)約束引導(dǎo)醫(yī)院實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益平衡。如國家監(jiān)控指標(biāo)中，“逐步提高”的指標(biāo)主要分布在醫(yī)療質(zhì)量和持續(xù)發(fā)展，要求醫(yī)院不斷推進(jìn)，肯定了指標(biāo)的正向效果，而“逐步降低”的指標(biāo)主要分布在運(yùn)營效率，要求醫(yī)院通過精細(xì)化管理實(shí)現(xiàn)控制。

（二）績效管理現(xiàn)狀分析

綜合性績效考核管理在三級(jí)公立醫(yī)院中有重要的地位，不僅可以提升醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益，還可以確保醫(yī)院科學(xué)的運(yùn)營，最大程度提高管理效率。但是目前許多三級(jí)公立醫(yī)院的績效管理還存在著弊端。首先，在“國考”背景下的三級(jí)公立醫(yī)院管理中，績效管理手段單一，績效評(píng)價(jià)和反饋途徑缺乏，因此，績效考核常帶有主觀色彩，導(dǎo)致許多醫(yī)護(hù)人員并不認(rèn)可該項(xiàng)工作，這在極大程度上影響了醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)收入和績效管理效果。其次，在我國許多三級(jí)公立醫(yī)院中仍沒有較為完備的管理體系，科室和門診均沒有對(duì)應(yīng)的管理體系和制度，很容易造成院內(nèi)效益的損失和醫(yī)療事故的發(fā)生。最后，院內(nèi)醫(yī)護(hù)人員對(duì)于綜合性績效考核管理的不重視也是目前我國三級(jí)公立醫(yī)院績效考核所面臨的一個(gè)主要問題。醫(yī)務(wù)人員由于其工作的特殊性，大部分時(shí)間都用于醫(yī)療工作，而對(duì)于其他類型的管理工作并未給予足夠的重視，這在一定程度上影響了績效考核工作的開展。但是這并不代表醫(yī)護(hù)人員的工作效率和工作態(tài)度有問題，還需要具體問題具體分析，醫(yī)院管理人員應(yīng)以科學(xué)的管理對(duì)策進(jìn)行相應(yīng)的院內(nèi)綜合性績效考核工作。

二、國考背景下公立醫(yī)院績效管理體系模式構(gòu)建

（一）優(yōu)化績效考核評(píng)價(jià)體系

在“國考”背景下，三級(jí)公立醫(yī)院績效管理推動(dòng)醫(yī)院發(fā)展方式由規(guī)模擴(kuò)張型向質(zhì)量效益型轉(zhuǎn)變，過程中要求醫(yī)院管理模式精細(xì)化，實(shí)現(xiàn)全方位的綜合性績效管理，促進(jìn)收入分配更科學(xué)、更公平，實(shí)現(xiàn)效率提高和質(zhì)量提升。構(gòu)建以RBRVS 和DRGs 為依據(jù)的績效考核評(píng)價(jià)體系，使獎(jiǎng)勵(lì)性績效更具科學(xué)性、客觀性、公平性、精準(zhǔn)性。將全院劃分為醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、醫(yī)輔、行政后勤五個(gè)系列，各個(gè)系列分別制定相應(yīng)的獎(jiǎng)勵(lì)性績效考核辦法。醫(yī)、護(hù)分開評(píng)價(jià)，各自獨(dú)立、分設(shè)指標(biāo)。設(shè)置明確績效考核目標(biāo)，強(qiáng)調(diào)同類別之間對(duì)比，尋找各自的優(yōu)勢和劣勢，揚(yáng)長避短。對(duì)外科系統(tǒng)應(yīng)用RBRVS 評(píng)價(jià)工具，側(cè)重對(duì)手術(shù)量、手術(shù)率及高難度手術(shù)、三四級(jí)手術(shù)的考核。對(duì)內(nèi)科系統(tǒng)應(yīng)用DRGs 評(píng)價(jià)工具，側(cè)重對(duì)收治疑難危重復(fù)雜疾病、開展有專項(xiàng)特色操作的考核。增加單項(xiàng)績效激勵(lì)。根據(jù)一定時(shí)期內(nèi)醫(yī)院管理重點(diǎn)和中心工作設(shè)置單項(xiàng)績效激勵(lì)，如設(shè)計(jì)手術(shù)介入超額累進(jìn)、日間手術(shù)、雙休日手術(shù)、節(jié)假日手術(shù)考核目標(biāo)，刺激手術(shù)量增長，從多維度、多層次、多角度給予獎(jiǎng)勵(lì)，充分體現(xiàn)優(yōu)績優(yōu)酬、高質(zhì)高效。

（二）以綜合性績效管理提升運(yùn)營效率

“國考”26 個(gè)國家監(jiān)控指標(biāo)中，涉及運(yùn)營效率的醫(yī)療服務(wù)收入（不含藥品、耗材、檢查檢驗(yàn)收入）占醫(yī)療收入比例指標(biāo)的滿分值要大于或等于26.4%，與此對(duì)應(yīng)的，人員支出占業(yè)務(wù)支出比重指標(biāo)滿分值是大于或等于34.94%。這要求醫(yī)務(wù)人員要用實(shí)際的醫(yī)療服務(wù)水平說話，使醫(yī)院收入更多體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)服務(wù)價(jià)值，控制藥品、耗材、設(shè)備、能源等成本消耗，提高醫(yī)療技術(shù)人員績效獎(jiǎng)勵(lì)回饋給付出辛勤勞動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)營良性發(fā)展。

通過科學(xué)的評(píng)價(jià)工具、客觀的數(shù)據(jù)量化，綜合性績效考核體系能夠每月真實(shí)地反映醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)付出，明確在手術(shù)率、床位周轉(zhuǎn)率、病歷復(fù)雜程度和病種結(jié)構(gòu)等正向激勵(lì)目標(biāo)，同時(shí)還要明確降低藥耗比、合理檢查等控制目標(biāo)，不斷提高醫(yī)療服務(wù)收入比例。鼓勵(lì)開展新學(xué)科新技術(shù)，對(duì)重點(diǎn)學(xué)科績效獎(jiǎng)勵(lì)予以傾斜，打造學(xué)科品牌。

（三）加強(qiáng)綜合性績效考核力度

“國考”結(jié)果是評(píng)價(jià)醫(yī)院發(fā)展的標(biāo)尺，是公立醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃、重大項(xiàng)目立項(xiàng)、財(cái)政投入、經(jīng)費(fèi)核撥、績效、工資總量核定、醫(yī)保政策調(diào)整等的重要依據(jù)，同時(shí)與醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)、國家醫(yī)學(xué)中心和區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)以及各項(xiàng)評(píng)優(yōu)評(píng)先工作緊密結(jié)合，因此受到公立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)者的高度重視，根據(jù)“國考”績效指標(biāo)做出管理力度的調(diào)整。除將“國考”指標(biāo)體系融入于月度績效考核外，還可設(shè)立年終績效獎(jiǎng)勵(lì)，將科室考核結(jié)果與科主任考核、醫(yī)務(wù)人員年度評(píng)優(yōu)評(píng)先、職稱晉升、考核任用等掛鉤。同時(shí)注意加強(qiáng)對(duì)綜合性績效考核辦法的宣講和解讀。在每個(gè)科室設(shè)置績效管理員，通過宣講使醫(yī)務(wù)人員學(xué)會(huì)應(yīng)用DRGs、RBRVS 等評(píng)價(jià)工具，使醫(yī)院設(shè)定的綜合性績效考核目標(biāo)真正落地。對(duì)未完成績效目標(biāo)的科室，在績效扣罰的同時(shí)，要進(jìn)行提醒并給予輔導(dǎo)，減少消極怠工狀況。

（四）以 RBRVS 系統(tǒng)為依托進(jìn)行醫(yī)療工作量統(tǒng)計(jì)

RBRVS 也是一種績效管理的工具，它能夠彌補(bǔ)全程核算的不足，翻譯過來的意思就是給予資源消耗相對(duì)價(jià)值評(píng)估體系。假設(shè)單純地考慮全程核算，比如同樣是一項(xiàng)剖宮產(chǎn)手術(shù)，手術(shù)費(fèi)用以及材料消耗都是一樣的，再假設(shè)剖宮產(chǎn)手術(shù)為兩種情況，一種是正常產(chǎn)婦，她可能需要兩個(gè)醫(yī)生和一個(gè)護(hù)士就能夠完成；另一種情況是高危產(chǎn)婦，可能就需要四個(gè)醫(yī)生和三個(gè)護(hù)士來完成，這樣一來資源消耗就產(chǎn)生了很大的不同。此時(shí)如果還用全程核算就難以調(diào)動(dòng)員工的積極性，所以單純地利用全程核算就無法提升臨床醫(yī)務(wù)人員技術(shù)的進(jìn)步。而 RERVS 就可以有效彌補(bǔ)全程核算的不足，通常情況下醫(yī)院的手術(shù)被分為四級(jí)，基于RERVS 一級(jí)手術(shù)做一臺(tái)給一分、二級(jí)手術(shù)做一臺(tái)給兩分、三級(jí)手術(shù)做一臺(tái)給三分、四級(jí)手術(shù)做一臺(tái)給四分，在其他的科室也一樣，工作消耗不同，那么所得的結(jié)果也就不一樣。RERVS 系統(tǒng)的績效分配率與醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)和存在的風(fēng)險(xiǎn)及壓力是成正比的，比如同時(shí)進(jìn)行一項(xiàng)微創(chuàng)手術(shù)，時(shí)間成本消耗高的那一種則分配率就高、另一項(xiàng)如果主要是以指導(dǎo)為主，則分配率就低，也就是說醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)成本越高時(shí)，相對(duì)的分配率也就越高。隨著醫(yī)保按照 drg 付費(fèi)，醫(yī)院績效內(nèi)科疾病按照 DRGs 進(jìn)行管理。外科收治的非手術(shù)病人按照DRGs 進(jìn)行管理，其點(diǎn)值的確定與內(nèi)科相同。

DRGs 績效=∑（某組DRG 例數(shù)×相對(duì)應(yīng)的點(diǎn)值）× DRGs單價(jià)。

[說明]（1）DRG 分組規(guī)則依據(jù)：《國家醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組（CHS-DRG）細(xì)分組方案（1.0 版）》。（2）DRG 組原始權(quán)重值（RW 值）：以醫(yī)院歷史病案首頁具體數(shù)據(jù)為樣本進(jìn)行分組，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，測算DRG 組的原始權(quán)重值。

三、“國考”背景下公立醫(yī)院績效管理模式的應(yīng)用

（一）績效目標(biāo)設(shè)定

一是激勵(lì)提高工作量、服務(wù)量?？冃繕?biāo)的設(shè)定分為醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、醫(yī)輔、行政后勤五個(gè)系列，每個(gè)系列都有不同的激勵(lì)方向，同系列中根據(jù)專業(yè)設(shè)置不同的績效目標(biāo)。以外科和內(nèi)科為例，對(duì)外科要激勵(lì)增加手術(shù)量，提高手術(shù)率，鼓勵(lì)創(chuàng)造增量，獎(jiǎng)勵(lì)超額勞動(dòng)。對(duì)內(nèi)科要鼓勵(lì)開展科室特色技術(shù)、加快床位周轉(zhuǎn)率、降低平均住院日、提高床位使用率。

二是激勵(lì)提高科室患者質(zhì)量。要提高科室CMI 值，提高科室危重病人比例（RW 權(quán)重），增加收治疑難雜癥患者。

三是控制成本、降耗提效。設(shè)置相應(yīng)績效目標(biāo)，鼓勵(lì)全院人員增強(qiáng)主人翁意識(shí)，節(jié)約用水用電，減少辦公耗材消耗。臨床科室要減少設(shè)備、耗材等成本消耗，提高國有資產(chǎn)使用效率。行政后勤科室要精簡人員，減少人力成本，降低能耗。

四是爭創(chuàng)重點(diǎn)學(xué)科，提高學(xué)科品牌。根據(jù)“國考”持續(xù)發(fā)展指標(biāo)，設(shè)置相應(yīng)績效目標(biāo)，鼓勵(lì)各科室爭創(chuàng)省、市級(jí)重點(diǎn)學(xué)科，實(shí)現(xiàn)擴(kuò)大品牌影響，擴(kuò)大病源影響的長遠(yuǎn)目標(biāo)。

五是根據(jù)“國考”指標(biāo)體系和醫(yī)院年度目標(biāo)計(jì)劃進(jìn)行完善調(diào)整。比如對(duì)DRG 相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行考核。進(jìn)行病種管理、有效降低科室平均住院日，設(shè)置時(shí)間消耗指數(shù)、費(fèi)用消耗指數(shù)等考核目標(biāo)；控制藥品耗材占比，設(shè)置材料消耗指數(shù)和藥品消耗指數(shù)目標(biāo)等。

在績效目標(biāo)設(shè)定時(shí)，還要考慮到以下因素。首先，績效目標(biāo)的設(shè)定需要具體問題具體分析，每個(gè)季節(jié)和月份的患者數(shù)量會(huì)有較大的變化，這需要醫(yī)院管理人員進(jìn)行多方面的考慮，以科學(xué)的目標(biāo)設(shè)定方式設(shè)置考核指標(biāo)，增強(qiáng)績效管理工作的合理性。其次，績效目標(biāo)的設(shè)定需要符合“國考”指標(biāo)體系和醫(yī)院的發(fā)展要求，其考核的指標(biāo)應(yīng)具備科學(xué)性、客觀性特點(diǎn)。醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)營相對(duì)于企業(yè)運(yùn)營來說，其公益性和利益性相結(jié)合，特殊情況下醫(yī)院可能會(huì)為患者提供無償治療。而針對(duì)這種情況需要院內(nèi)績效管理人員具體問題具體分析，適當(dāng)降低其考核管理的標(biāo)準(zhǔn)，在不影響最終結(jié)果的同時(shí)，給予其相應(yīng)的補(bǔ)貼，以提升其科室的效益。如新冠肺炎疫情防控和救治期間，住院病區(qū)收治患者率有不同程度下降，各科室收入也隨之減少，但是因落實(shí)疫情防控措施，工作量并沒有減少，此時(shí)需要按照比例適當(dāng)補(bǔ)貼，保持醫(yī)務(wù)人員的工作積極性。

（二）績效考核管理

醫(yī)院綜合性績效考核的數(shù)據(jù)來源包含病案首頁、HIS 系統(tǒng)、財(cái)務(wù)報(bào)表、醫(yī)療質(zhì)量考核報(bào)表等，依據(jù)RBRVS 和DRGs 評(píng)價(jià)系統(tǒng)考核每個(gè)核算單元工作量項(xiàng)目點(diǎn)數(shù)、協(xié)作點(diǎn)數(shù)、實(shí)際負(fù)擔(dān)成本，參考服務(wù)人次、重點(diǎn)學(xué)科等因素。在考核過程中醫(yī)生、護(hù)士、技師分別考核，突出績效考核重點(diǎn)導(dǎo)向，對(duì)醫(yī)師側(cè)重手術(shù)難度系數(shù)，突出DRGs 相對(duì)權(quán)重系數(shù)和單項(xiàng)工作量的考核；對(duì)護(hù)理人員側(cè)重對(duì)住院床日數(shù)、護(hù)理服務(wù)人次、護(hù)理操作項(xiàng)目的考核；對(duì)技師側(cè)重對(duì)服務(wù)人次、操作項(xiàng)目數(shù)量、項(xiàng)目難度的考核，鼓勵(lì)提高效率，縮短檢查預(yù)約時(shí)間；對(duì)醫(yī)輔人員采用單項(xiàng)工作量和目標(biāo)管理相結(jié)合方式進(jìn)行考核。

（三）績效獎(jiǎng)勵(lì)管理

在進(jìn)行績效考核獎(jiǎng)勵(lì)管理工作時(shí)，要確保獎(jiǎng)勵(lì)工作的公平性，相同貢獻(xiàn)的醫(yī)務(wù)工作者所獲得的獎(jiǎng)勵(lì)水平也應(yīng)相對(duì)一致?？冃Ч芾砣藛T不應(yīng)出現(xiàn)徇私舞弊的現(xiàn)象，這需要院內(nèi)所有工作人員共同監(jiān)督，當(dāng)有問題發(fā)生，鼓勵(lì)上報(bào)并積極尋求解決方法。績效獎(jiǎng)勵(lì)在科室內(nèi)的二次分配，是每個(gè)醫(yī)務(wù)人員服務(wù)價(jià)值得到體現(xiàn)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)?？剖抑魅魏妥o(hù)士長作為科室管理人員，有績效獎(jiǎng)勵(lì)二次分配職責(zé)。在科室二次分配方案制定時(shí)，績效管理工作人員要對(duì)科室管理人員進(jìn)行充分培訓(xùn)和宣講，要將醫(yī)院的績效獎(jiǎng)勵(lì)方案體現(xiàn)在科室二次分配方案中。在此基礎(chǔ)上要充分給予科主任、護(hù)士長自主二次分配的自主權(quán)，延伸績效管理激勵(lì)效果輻射面，使醫(yī)務(wù)人員的主觀能動(dòng)性得到最大限度發(fā)揮。

（四）績效反饋管理

在進(jìn)行績效管理考核工作后，績效反饋是促進(jìn)科室發(fā)揚(yáng)優(yōu)勢，彌補(bǔ)不足的重要環(huán)節(jié)?？冃Ч芾碚呖赏ㄟ^座談會(huì)、培訓(xùn)會(huì)等方式，就科室在考核周期內(nèi)的績效情況進(jìn)行有效溝通，宣講“國考”指標(biāo)體系指向的大趨勢，讓各個(gè)科室了解在績效周期內(nèi)的運(yùn)營效益是否達(dá)到設(shè)定目標(biāo)，是否朝正向發(fā)展?？冃Ч芾碚吆涂剖译p方達(dá)成對(duì)考核結(jié)果一致的看法，在肯定成績的同時(shí)，找出工作中的不足并加以改進(jìn)。在績效反饋過程中，除座談會(huì)、培訓(xùn)會(huì)溝通總結(jié)的意見和建議，通過向科室發(fā)放績效反饋意見表可以有針對(duì)性地了解績效目標(biāo)值是否與實(shí)際工作匹配的意見，而針對(duì)這些意見進(jìn)行分析，汲取合理意見對(duì)績效方案反復(fù)測算，可以在極大程度上提高績效管理工作的客觀性和科學(xué)性。如將臨床科室建議的目標(biāo)值與現(xiàn)有的目標(biāo)值并行測算，并對(duì)測算結(jié)果進(jìn)行仔細(xì)核實(shí)、對(duì)比、分析各項(xiàng)績效考核指標(biāo)與歷史數(shù)據(jù)的漲幅及下降趨勢。發(fā)現(xiàn)偏差、異常等情況，重新調(diào)取數(shù)據(jù)，分析各項(xiàng)數(shù)據(jù)及具體情況，查找原因，及時(shí)調(diào)整，糾正偏差，讓績效獎(jiǎng)勵(lì)能夠精準(zhǔn)客觀評(píng)價(jià)各科室醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)付出與價(jià)值。

結(jié)語

在“國考”背景下績效管理工作的開展，需要院內(nèi)領(lǐng)導(dǎo)和所有工作人員的共同支持，按照“國考”指標(biāo)體系進(jìn)行各類績效考核指標(biāo)的確定，在確保科學(xué)客觀的前提下促進(jìn)公立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和運(yùn)營效益的提升，提高醫(yī)務(wù)人員激勵(lì)學(xué)科發(fā)展，為更多患者提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。